ТОЛСТЫЕ КНИГИ

Б. В. Зейгарник. ПАТОПСИХОЛОГИЯ.

Блюма Вульфовна Зейгарник
ПАТОПСИХОЛОГИЯ
Издание 2-е, переработанное и дополненное

М.: Издательство Московского университета, 1986. – 287 с.

Аннотация

2-е издание книги представляет собой изложение основных разделовкурса "Патопсихология", читаемого автором на факультете психологииМосковского государственного университета. В нее вошли некоторые новые и зановопереработанные разделы курса.

В учебнике на основе большого фактического материала, полученногоавтором, сотрудниками психологического факультета МГУ и другими отечественнымипатопсихологами, излагаются важнейшие теоретические и прикладные проблемы патопсихологии,проведен критический анализ положений зарубежной психологии. Даетсяисторический обзор развития патопсихологии, большое внимание уделяется принципупостроения патопсихологического исследования психически больных, роли психологав решении диагностических, экспертных и психокоррекционных вопросов,представлена систематизация нарушений личности и познавательной деятельности.

Допущено Министерством высшего и среднего специального образованияСССР в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся поспециальности "Психология".

Издательство Московского университета, 1986.

Глава I

К ИСТОРИИРАЗВИТИЯ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ
(Глава написана совместно с В. И. Белозерцевой)

Отечественная патопсихология имеет иную историю развития,чем современная клиническая психология на Западе. Однако родились ониодновременно, в начале XX в., и были вызваны к жизни запросами психиатрическойпрактики и достижениями психологической науки.

До конца XIX в. большинство психиатров мира не использовалиданных психологии: бесплодность ее умозрительных интроспективных положений длянужд клиники была очевидна. В психиатрических журналах 60- 80-х гг. прошлоговека публиковалось немало работ по анатомии и физиологии нервной системы ифактически отсутствовали психологические статьи.

Интерес к психологии со стороны передовых психоневрологов,возник в связи с коренным поворотом в ее развитии — организацией в 1879 г. В.Вундтом в Лейпциге первой в мире экспериментально-психологической лаборатории.Внесение в психологию методов естествознания вырывало ее из лонаидеалистической философии. Психология становилась самостоятельной наукой. Идальнейшее развитие психиатрии было немыслимо вне союза с экспериментальнойпсихологией. "Пренебрегать положениями современной психологии, опирающейсяна эксперимент, а не на умозрение, для психиатра уже не представляетсявозможным", — писал В. М. Бехтерев [27, 595]. "Предоставим творчеству художниковвоспроизводить внутренний мир душевнобольных, воссоздавать их душевныепереживания, что некоторыми из них (Достоевский, Гаршин и др.) достигаетсямного лучше врачей..." [31,11].

При крупных психиатрических клиниках в конце XIX в. началиорганизовываться психологические лаборатории — Э. Крепелина в Германии (1879),П. Жане во Франции (1890). Экспериментально-психологические лаборатории былиоткрыты и при психиатрических клиниках России — вторая в Европе лаборатория В.М. Бехтерева в Казани (1885), затем в Петербурге, лаборатории С. С. Корсакова вМоскве (1886), В. Ф. Чижа в Юрьеве, И. А. Сикорского в Киеве, П. И. Ковалевскогов Харькове. Ряд лабораторий был организован в США и Англии.

В лабораториях разрабатывались экспериментально-психологические методы исследования нарушенной психики. Одновременно длясопоставления результатов изучались особенности психики здоровых людей.Поскольку в России официальная психологическая наука упорно держалась заинтроспективный метод, оставаясь в русле философского знания, психиатрыоказались первыми психологами- экспериментаторами. В устных выступлениях и настраницах печати они обосновывали необходимость превращения психологии вопытную науку, доказывали несостоятельность спекулятивных умозрительныхконструкций: "Наука должна быть точною и не может довольствоватьсяаналогией, предположениями... а тем более не может мириться с продуктами фантазиии творчества на месте действительности" [26,398].

В начале XX в. исследователи нарушений психическойдеятельности возвещают о вычленении особой отрасли знаний — патологической психологии. В литературетех лет еще встречается недифференцированное употребление терминов"патопсихология" и "психопатология". Так, А. Грегор (1910)пишет: "Экспериментальная психопатология изучает совершение психическихфункций при ненормальных условиях, созданных болезненным процессом, лежащим воснове душевной болезни" [211, 3]. "Особые условия исследования, а еще болееособая постановка вопросов, даваемая потребностями психиатрической клиники,привели к образованию самостоятельной дисциплины — экспериментальной психопатологии, соприкасающейся, но несливающейся с... клинической психиатрией, общей и индивидуальнойпсихологией", — писал П. М. Зиновьев [70, 6], "научная дисциплина, изучающая психическую жизньдушевнобольных, носит название психопатологии или патологическойпсихологии..." [140, 75].

Смешение понятий "патопсихология" и"психопатология" происходило из-за отсутствия четкой дифференциациизадач психологии и психиатрии в период первоначального накопления фактическогоматериала в конкретных исследованиях аномалий психики, тем более, что исследователи,как правило, в одном лице совмещали и психиатра и психолога.

Наиболее четкое представление о предмете и задачахпатопсихологии на заре ее становления содержалось в работах В. М. Бехтерева:"Новейшие успехи психиатрии, обязанные в значительной степени клиническомуизучению психических расстройств у постели больного, послужили основой особогоотдела знаний, известного под названием патологическойпсихологии (курсив мой. — Б. 3.), которая уже привела к разрешениювесьма многих психологических проблем и от которой, без сомнения, еще большегов этом отношении можно ожидать в будущем" [23, 12-13]. Называя патологическую психологию среди отраслей"объективной психологии", ученый определял ее предмет: "...изучениененормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачипсихологии нормальных лиц" [26, 8] — Отклонения и видоизменения нормальных проявленийдушевной деятельности, по мнению В. М. Бехтерева, подчинены тем же основнымзаконам, что и здоровая психика. Таким образом, В. М. Бехтерев уже неотождествлял понятия "патопсихология" и "психопатология". Ворганизованном им Психоневрологическом институте одновременно читались курсыобщей психопатологии и патологической психологии, т.е. за ними стояли разныедисциплины.

У самых истоков формирующейся отрасли психологии многиеотечественные и зарубежные ученые отмечали, что ее значение выходит за пределыприкладной к психиатрии науки.

Расстройства психики рассматривались как экспериментприроды, затрагивающий большей частью сложные психические явления, к которымэкспериментальная психология еще не имела подхода. Психология, таким образом,получала новый инструмент познания. "Болезнь превращаются в тонкое орудиеанализа, — писал Т. Рибо. — Она производит для нас опыты, никаким другим путемнеосуществимые" [156, 61].

В одной из первых обобщающих работ по патопсихологии"Психопатология в применении к психологии" швейцарский психиатр Г.Штёрринг проводил мысль, что изменение в результате болезни того или иногоэлемента душевной жизни позволяет судить о его значении и месте в составесложных психических явлений. Патологический материал способствует постановкеновых проблем в психологии, кроме того, патопсихологические явления могутслужить, критерием при оценки психологических теорий [195].

В предисловии к русскому переводу работы Г. Штёрринга В. М.Бехтерев отмечал: "Благодаря более выпуклой картине патологическихпроявлений душевной деятельности нередко соотношения между отдельнымиэлементами сложных психических процессов выступают много ярче и рельефнее, нежелив нормальном состоянии. Например, на патологических случаях лучше выясняютсясоставные элементы сознания личности, ярче выступает значение в душевной жизнинастроения и чувствительной сферы вообще, полнее выясняются факторы,определяющие процессы памяти, ассоциаций и суждения и т.п. В виду этогоестественно, что современные психологи все чаще и чаще обращаются кпсихопатологии за разъяснением многих спорных вопросов" [195, 1].

Подобные мысли высказывал и А. Ф. Лазурский: "Данные,добытые патологией души, заставили пересмотреть, а во многих случаях иподвергнуть основательной переработке многие важные отделы нормальнойпсихологии". Появилась "возможность рассматривать душевные свойства человекакак бы сквозь увеличительное стекло, делающее для нас ясными такие подробности,о существовании которых у нормальных субъектов можно только догадываться"[].

Таким образом, исследования нарушений психическойдеятельности в самых своих истоках рассматривались отечественными и зарубежнымиучеными в русле психологических знаний. Одновременно признавалось большоезначение экспериментально-психологических исследований для решения задачпсихиатрии. Так, в связи с исследованиями нарушений умственнойработоспособности Э. Крепелиным и его сотрудниками В. Анри указывал, чтоэкспериментальная психология дает методы, позволяющие замечать незначительныеизменения в состоянии психических функций больного, "шаг за шагом следитьза ходом болезни", наблюдая положительное или отрицательное влияниеспособов лечения. Медики обычно видят лишь крупные изменения, не дающиевозможности тонко регулировать лечебный процесс [216,41].

Мы не будем обсуждать пути развития патопсихологии зарубежом. Отметим лишь значительный вклад в ее становление исследований школы Э.Крепелина и появление в 20-х гг. нашего столетия работ по медицинской психологииизвестных, зарубежных психиатров: "Медицинская психология" Э.Кречмера [98], трактующая с неприемлемых для нас позицийконституционализма проблемы развития и нарушений психики, и "Медицинскаяпсихология" П. Жане [216], посвященная главным образом вопросам психотерапии.*

* История становления и развитиязарубежной и отечественной патопсихологии недостаточно изучена и представлена внашей литературе.

Если у истоков зарубежной патопсихологии стоялипрогрессивные психиатры, то в дальнейшем эта отрасль развивалась и развиваетсяпод влиянием идей различных направлений буржуазной психологии — бихевиоризма,психоанализа, гуманистической и экзистенциальной психологии. Конечно, нельзяотрицать положительного значения, например для практики психотерапии, идей К.Роджерса, Г. Олпорта, А. Маслоу. Однако теоретические положения этихнаправлений методологически несостоятельны; в практике зарубежнойпатопсихологии основной акцент ставится не на эксперимент, а на измерение икорреляцию отдельных особенностей, черт личности; практическая психологическаяслужба находится под влиянием идей так называемой "антипсихиатрии" и "психологиисообществ".

Развитые отечественной патопсихологии с самых истоковотличалось прочными естественнонаучными традициями. На формирование еепринципов и методов исследования оказала влияние работа И. М. Сеченова"Рефлексы головного мозга" (1863), которая пробила "брешь встене", разделявшей физиологию и психологию. Сам И. М. Сеченов придавалбольшое значение сближению психологии и психиатрии. В письме М. А. Боковой отецрусской физиологии сообщал о намерении заняться психологическими опытами и разработатьмедицинскую психологию, которую любовно называл своей "лебединойпесней" [171, 239]. Но обстоятельства не позволили ему осуществитьсвои намерения.

Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В. М. Бехтерев,психиатр по образованию, родоначальник материалистически ориентированнойэкспериментальной психологии и основоположник патопсихологического направленияв России. Как представитель рефлекторной концепции он считал единственнонаучным объективный метод исследования психической деятельности, требующий повозможности охватывать всю совокупность фактов внешнего проявления невропсихикии сопутствующих условий..." [28, 592].

Чтобы размежеваться с интроспекционизмом, В. М. Бехтеревотказался от употребления психологической терминологии. Понятийный аппаратразвиваемой им теории создает впечатление, будто школа В. М. Бехтеревазанималась исключительно физиологией.* Однако постановка исследований быланаправлена главным образом на анализ выполнения экспериментальных задач, а нена особенности нейродинамики. "Объективная психология" В. М.Бехтерева порывала с традиционным функционализмом и предлагала экспериментальноисследовать различные виды деятельности: как больным производитсяотождествление впечатлений, определение несообразностей в рисунках и рассказах,сочетание словесных символов и внешних впечатлений, восполнение слогов и словпри пропуске их в тексте, определение сходства и различия между объектами,образование вывода из двух посылок и др.

* "Впечатление" (восприятие),"закрепление", или "фиксирование следов" (запоминание),"оживление следов" (воспоминание), "отождествление следов"(узнавание), "сосредоточение" (внимание), "сочетаниеследов" (ассоциации), "общий тон", или "настроение"(чувства) и т.п.[].

Но в ходе борьбы с субъективно-идеалистической психологиейВ. М. Бехтерев, не овладевший диалектическим материализмом, пришел к созданию"рефлексологии", в которой механически расщепил реальнуюдеятельность: абсолютизировал ее внешние проявления и игнорировал психическийобраз. Из деятельности выхолащивался ее мотивационный компонент, позволяющийвидеть в человеке субъекта деятельности.

Нужно отметить, что несмотря на это, в конкретных работахбехтеревской школы декларируемый в теории уход от психологической терминологиии соответствующего анализа не всегда проводился. Что касаетсяпатопсихологических исследований, то большинство из них было осуществлено вдорефлексологический период творчества В. М. Бехтерева, когда такая задачавовсе не ставилась.

О диапазоне патопсихологических исследований можно судить подокторским диссертациям, выполненным под руководством В. М. Бехтерева: Л. С.Павловская. Экспериментально-психологические исследования над больными "снарастающим паралитическим слабоумием (1907); М. И. Аствацатуров. Клинические иэкспериментально-психологические исследования речевой функции (1908); К. Н.Завадовский. Характер ассоциаций у больных с хроническим первичнымпомешательством (1909); А. В. Ильин. О процессах сосредоточения (внимания) услабоумных душевнобольных (1909); Л. Г. Гутман.Экспериментально-психологические исследования в маниакально-меланхолическомпсихозе (1909); В. В. Абрамов. Объективно-психологическое исследованиетворчества и других интеллектуальных функций у душевнобольных (1911) и др.

Представителями школы В. М. Бехтерева было разработано многометодик экспериментально-психологического исследования душевнобольных.Некоторые из них (методика сравнения понятий, определения понятий) вошли вчисло наиболее употребляемых в советской психологии.

Сохранили значение для современной науки и сформулированныеВ. М. Бехтеревым и С. Д. Владычко требования к методикам: простота (для решенияэкспериментальных задач испытуемые не должны обладать особыми знаниями,навыками) и портативность (возможность исследования непосредственно у постелибольного, вне лабораторной обстановки).

В работах бехтеревской школы отражен богатый конкретныйматериал о расстройствах восприятия и памяти, мыслительной деятельности,воображения, внимания и умственной работоспособности. Результаты экспериментовсопоставлялись с особенностями поведения больного вне экспериментальнойситуации. В историях болезни, написанных с позиций объективной психологии,содержатся ценные для психологического анализа сведения о нарушениях личности,сознания и самосознания, эмоционально-волевой сферы. Излагаются они в динамике,которая позволяет видеть условия и стадии развития психического дефекта,проявляющиеся в реальной жизнедеятельности человека.

Некоторые патопсихологические исследования школыпредставляют интерес как исторический факт "деятельностного" подходак психическим явлениям. Так, в многосторонних исследованиях сотрудников В. М.Бехтерева ассоциации выступают не механическим сцеплением представлений, арезультатом деятельности, зависимым от ее строения и динамики. Или, например,речь анализируется в системе целостного поведения; ее особенности вэкспериментальной беседе сопоставляются с речью больного в иныхобстоятельствах; показывается, что сходные речевые реакции могут иметь разнуюприроду, отсутствие или извращение речевой реакции возможно не только из-заумственной недостаточности, но и как выражение негативизма,"непроизвольного, но сознательного стремления больных уклониться отвнешнего влияния на их волю" [16, 290]. Весь этот объективный материал вполне может бытьпроанализирован в русле современней теории деятельности.

Основными принципами патопсихологического исследования вшколе В. М. Бехтерева были: использование комплекса методик, качественныйанализ расстройства психики, личностный подход, соотнесение результатовисследования с данными здоровых лиц соответствующего возраста, пола,образования.

Использование комплекса методик — наблюдение за испытуемымпо ходу эксперимента, учет особенностей его поведения вне экспериментальнойситуации, сочетание различных экспериментальных методик для исследования однихи тех же патологических явлений — способствовало получению богатогообъективного материала.

Принцип качественного анализа, выдвинутый в период увлечениямногих исследователей измерительными методами (подход к нарушениям психики какк количественному уменьшению тех или иных способностей), стал традиционным вотечественной патопсихологии. Но теоретическая платформа ученого, особенно впериод разработки рефлексологии, ограничивала анализ протеканием внешнихособенностей деятельности. И зафиксированный объективный материал не доводилсядо подлинно психологического анализа.

Ценный и плодотворный принцип личностного подхода был тожевыдвинут В. М. Бехтеревым в период господства функционализма в мировой экспериментальнойпсихологии: "Личность больного и ее отношение к эксперименту ничуть неоставляется экспериментатором без внимания. ...Все, что может дать объективноенаблюдение над больным, начиная с мимики и кончат заявлениями и поведениембольного, должно быть принято во внимание... оцениваемо в связи со всемиусловиями эксперимента, не исключая и непосредственно предшествующихопыту" [28, 593]. Но "объективный метод" В. М. Бехтеревапротиворечил возможностям этого принципа, и анализ оставался незавершенным.

Представитель школы В. М. Бехтерева К. И. Поварнин писал,что на результатах объективных исследований отражается отношение больного кэкспериментальной задаче: "Если нормальный испытуемый идет навстречуэкспериментатору в его стремлениях, то душевнобольной может относиться к опытусовершенно иначе: он может быть небрежным к предлагаемой ему работе, исполняетее кое-как вследствие полного безразличия к интересам опыта или скрытогонежелания, или отвлекающего внимание бреда и галлюцинаций; он, наконец, можетотказаться совсем от опыта вследствие подозрительности и т.д." [148, 33]. В связи с этим ставился вопрос об умелом индивидуальномподходе экспериментатора к больному, таком, который бы побуждал к участию вопыте.

На взгляды К. И. Поварнина и других представителей школы В.М. Бехтерева оказывал большое влияние заведующий психологической лабораториейПсихоневрологического института А. Ф. Лазурский. Будучи учеником и сотрудникомВ. М. Бехтерева, он стал организатором собственной психологической школы. Впредисловии к книге А. Ф. Лазурского "Психология общая иэкспериментальная" Л. С. Выготский писал, что ее автор относится к темисследователям, которые были на пути превращения психологии эмпирической внаучную. Сам А. Ф. Лазурский разрабатывал главным образом вопросыиндивидуальной и педагогической психологии, но идеи из этих отраслейпереносились и в патопсихологию. Так, К. И. Поварнин указывал на необходимостьучета индивидуальных особенностей больных, поскольку иногда находят дефектытам, где на самом деле резко выражены индивидуальные особенности. Например,слабое запоминание возможно не из-за болезни, а как результат плохой слуховойпамяти, в чем можно убедиться по запоминанию зрительно воспринятого. Эта идеяобогащала принцип соотнесения результатов исследования больных и здоровых.

В клинику был внедрен разработанный А. Ф. Лазурским для нуждпедагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся в ходеорганизации досуга больных, их занятий и развлечений — со специальной цельюпредлагались счетные задачки, ребусы, загадки, задания по восполнениюпропущенных в тексте букв, слогов и др.

Таким образом, патопсихология уже в истоках имела всепризнаки, необходимые для утверждения ее научной самостоятельности в качествеотрасли психологической науки: предмет исследования — нарушения психики; методы— весь арсенал психологических методов; концептуальный аппарат — аппарат психологическойнауки. Другое дело, какое содержание вкладывалось в понятие психикипредставителями различных психологических течений. В школе В. М. Бехтереванаметились широкие перспективы развития, обозначились теоретические иприкладные аспекты становящейся отрасли.

Связь с психиатрией осуществлялась через участие ввоссоздании психопатологического синдрома, характерного для разных психическихзаболеваний. Экспериментальные исследования использовались в решении задачдифференциального диагноза и в осуществлении контроля за динамикой психическогорасстройства в ходе лечения. Они помогали проникать в механизмы психическогорасстройства. Так, В. М. Бехтерев экспериментально доказал, что в появлении илокализации галлюцинаций у больных играет роль их ориентировочная деятельность— тревожное прислушивание, всматривание; продемонстрировал родство галлюцинацийс иллюзиями.

В школе В. М. Бехтерева была начата разработка основпсихорефлекторной терапии. "По аналогии с физическим методом укреплениябольного организма, — писал А. В. Ильин, — психологический опыт даствозможность найти способ, если даже не для относительного восстановления, то,по крайней мере, для поддержания угасающей психики больного" [76, 480]. В качестве метода лечения истерических анестезий ипараличей, навязчивых состояний и патологических влечений применялось"воспитание" сочетательно-двигательных рефлексов, вытеснявшихпатологические рефлексы; проводилась работа над поднятием умственной активностипутем определенной дозировки умственного труда в форме чтения иконспектирования и других форм умственных занятий взрослых людей. Терапиятакого рода смыкалась с лечебной педагогикой, однако собственно психологическиеметоды играли в ней весьма скромную роль. Специфическое участие психологов впостроении общих принципов и создании конкретных методических приемовпсихотерапевтического воздействия начинает вырисовываться в советскойпатопсихологии лишь в наше время.

Патопсихологические методы использовались в детской исудебной экспертизах. В. М. Бехтерев и Н. М. Щелованов писали, что данныепатологической психологии позволяют почти безошибочно распознавать психическинесостоятельных школьников, дабы выделить их в специальные учреждения дляотсталых.

Практика судебно-медицинской экспертизы порождалапотребность в исследованиях, на стыке патологической и индивидуальнойпсихологии, которые имели не только практическую, но и теоретическую ценность.Намечались и исследования на стыке патопсихологии с социальной психологией."Влияние больных друг на друга и широкая область нормальной внушаемости иподражательности среди здоровых суть крайне интересные вопросы как дляпсихиатра, так и для психолога; этот вопрос заслуживает полного внимания экспериментальнойпсихологии, коллективной психологии, социологии, педагогики и криминальнойантропологии" [7, 758]. Он имеет практический интерес для постановки дела вшколах, больницах, в борьбе с неврозами и психозами.

Интересно, что в школе В. М. Бехтерева наметилась проблемасоотношения развития и распада психики, которая нашла разрешение значительнопозднее, на теоретическом фундаменте работ Л. С. Выготского (Б. В. Зейгарник.Б. С. Братусь, М. А. Карева, С. Я. Рубинштейн, В. В. Лебединский). Так, М.Маржецкий писал о заманчивости сопоставления данных, добытых "наблюдениеми экспериментами над детьми, с данными, полученными в работе наддушевнобольными" [129, 733]. Такую работу осуществила Л. С. Павловская, показавнеоднородность "распада" у двух групп больных — идиотов и с юношескимслабоумием — и качественное отличие решений ими экспериментальных задач посравнению с решением непосильных из-за недостатка знаний задач детьмичетвертого года жизни" [142].

В. М. Бехтерев не считал изучение психики душевнобольныхключом к познанию внутреннего мира здоровых. От нормы — к патологии, чтобывозвратить больному нервно-психическое здоровье, — таким должен быть путьмыслей психиатра. Поэтому и в практике подготовки невропатолога и психиатра, ив научных психиатрических поисках школы В. М. Бехтерева психология нормального человеказанимала почетное место.

Ценные мысли о важности общепсихологической подготовкивысказывал К. И. Поварнин: "Исследователи-врачи часто считают возможнымприступить к экспериментально- психологическому исследованию душевнобольных, непотрудившись хорошо ознакомиться даже с основами нормальной психологии. ...Притаком отношении к психологическим исследованиям трудно ждать от нихудовлетворительных результатов. ...Ведь душевная жизнь человека самый сложныйво всей природе объект изучения и требует умелого и осторожного подхода вовсеоружии психологических знаний" [148, 38-39].

Недостаточная психологическая подготовка может вести кгрубым ошибкам — упрощенному представлению о психических явлениях, неправильнымвыводам. Сложную психологическую действительность, в которой все составляющиеслиты воедино, экспериментатор должен умело реорганизовать, выдвигая напередний план изучаемое явление. Знание психологии необходимо и при выбореспособа исследования, и при анализе результатов.

Помимо теоретических знаний исследователям необходимапрактическая подготовка: "Навык в работе, умение подойти к испытуемому,планомерное ведение опыта, бесконечное число мелочей, упускаемых втеоретическом изложении, но крайне важных для дела, могут быть усвоены толькона практике" [148, 42]. Необходимо умение вести протокол, регистрироватьрезультаты, распределять последовательность во времени и продолжительностьопытов и др. К. И. Поварнин отмечал, что "науке не избавиться от работ,дискредитирующих экспериментально-психологический метод", покаисследованиями будут заниматься недостаточно подготовленные экспериментаторы.

Разносторонние конкретные исследования и разработкаэлементарных теоретических основ позволяют считать вклад школы В. М. Бехтеревав патопсихологию отправным пунктом формирования данной отрасли в России. Именнопоэтому В. М. Бехтереву и его сотрудникам уделяется столь много внимания вданной книге.

Вторым крупным центром отечественной психиатрии, в которомразвивалась экспериментальная психология, была психиатрическая клиника С. С.Корсакова, организованная в 1887 г. при медицинском факультете Московскогоуниверситета. Психологической лабораторией клиники заведовал А. А. Токарский.Под его редакцией выходили "Записки психологической лаборатории",значительное содержание которых составляли исследования студентов.

Как все представители прогрессивных направлений впсихиатрии, С. С. Корсаков придерживался мнения, что только знание основпсихологической науки дает возможность правильного понимания распадапсихической деятельности душевнобольного человека. Не случайно он начиналчтение курса психиатрии с изложения основ психологии. Подобных традицийпридерживались и последователи С. С. Корсакова: В. П. Сербский, В. А.Гиляровский и др. Они считали, что психологическая подготовка необходима врачулюбой специальности. С. С. Корсаков даже обращался в 1889 г. с ходатайством обучреждении на медицинском факультете особой кафедры психологии. Однако оно неполучило поддержки администрации университета.

С. С. Корсаков и его сотрудники явились организаторами иучастниками Московского психологического общества. Сам С. С. Корсаков былпредседателем этого общества. Работы, вышедшие из его клиники, внесли ценныйвклад в психологическую науку — в понимание механизмов памяти и ее расстройств,механизмов и расстройств мышления. Так, всемирно известный "корсаковскийсиндром" дал новые представления о временной структуре человеческойпамяти, заложил основы для деления видов памяти на долговременную икратковременную. В работе "К психологии микроцефалии" С. С. Корсаковписал об отсутствии у идиотов "направляющей функции ума", котораяделает человеческие действия осмысленными и целесообразными [95]. Анализ структуры слабоумия в работе А. А. Токарского"О глупости" подводил к мысли о том, что расстройстваинтеллектуальной деятельности больных не сводятся к распаду отдельныхспособностей, а представляют сложные формы нарушений всей целенаправленноймыслительной деятельности [187].

Ряд заседаний Московского общества психологов был посвященознакомлению с методами психологического исследования, с работами поэкспериментально- психологической диагностике психических заболеваний. Большойинтерес вызвала книга А. Н. Бернштейна "Клинические приемыпсихологического исследования душевнобольных" [24] и "Атлас для экспериментально- психологическогоисследования личности" Ф. Г. Рыбакова [157].

Широкую известность в России и за рубежом получила работа Г.И. Россолимо "Психологические профили. Метод количественного исследованияпсихологических процессов в нормальном и патологическом состояниях" [157]. В ней предпринималась попытка превращения психологии вточную науку — предлагалась некоторая система обследования и оценка по10-балльной шкале психических процессов. В результате получалась индивидуальнаякривая (профиль), характеризующая уровень "первичного", врожденного,и "вторичного", приобретенного, ума. Это были первые попытки тестовыхиспытаний, и Г. И. Россолимо с его положительными устремлениями явился одним изосновоположников педологии в России, методологическая и практическаянесостоятельность которой обнажилась в 30-е гг. и получила критическоезавершение в постановлении ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г.

Как правило, ведущие психоневрологи предреволюционной Россиибыли проводниками передовых идей психологии и содействовали ее развитию внаучно-организационном направлении. Они являлись членами научныхпсихологических обществ, редакторами и авторами психологических журналов.

После Великой Октябрьской социалистической революции именнона психоневрологических съездах прозвучали первые доклады советских психологов,выступивших за построение марксистской психологии, К. Н. Корнилова и В. М.Бехтерева (на I и II Всероссийских съездах по психоневрологии в 1923 и 1924гг.); на II съезде впервые выступил Л. С. Выготский, поднявший голос противмеханистического выхолащивания из психологии психического образа.

Эта ситуация во многом определила характерпатопсихологических исследований и пути их дальнейшего развития. Тесная связь склинической практикой и тенденция теоретически осмысливать добываемые фактыизбавляли патопсихологов уже в то время от голого эмпиризма и спекулятивныхпостроений, которые характерны и сейчас для патопсихологии многих зарубежныхстран. Развитие патопсихологии шло в русле общего развития психологии какнауки, строящейся на фундаменте марксистско-ленинской философии.

На становление патопсихологии как особой области знанийбольшое влияние оказали идеи выдающегося советского психолога Л. С. Выготского:1) мозг человека имеет иные принципы организации, нежели мозг животного; 2)развитие высших психических функций не предопределено морфологическойструктурой мозга, они возникают не в результате одного лишь созревания мозговыхструктур, а формируются прижизненно путем присвоения опыта человечества впроцессе общения, обучения, воспитания; 3) поражение одних и тех же зон корыимеет неодинаковое значение на разных этапах психического развития.

Теоретические идеи Л. С. Выготского, получившие дальнейшееразвитие в работах его учеников и сотрудников А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева, П.Я. Гальперина, Л. И. Божович, А. В. Запорожца, во многом определили путьпатопсихологических и нейропсихологических исследований в нашей стране.

Сам Л. С. Выготский руководил патопсихологическойлабораторией при Московском отделении ВИЭМ на базе клиники им. С. С. Корсакова,в которой работали психологи Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник и др.Экспериментальные исследования психологии умственной отсталости послужили Л. С.Выготскому материалом для построения теории о связи познавательной имотивационной сфер в принципиальной дискуссии с К. Левином (о связи интеллектаи аффекта).

Экспериментальные исследования под руководством Л. С.Выготского положили начало многостороннему изучению распада мышления Б. В.Зейгарник и ее сотрудниками в патопсихологической лаборатории Института психиатрииМЗ РСФСР и МГУ. Нет необходимости далее излагать в историческом плане развитиесоветской психологии, поскольку содержательная характеристика ее достиженийпредставлена в соответствующих главах книги. Назовем лишь основные центры, вкоторых осуществлялись патопсихологические исследования.

Это психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева и ЛГУ,где на протяжении нескольких десятилетий исследованиями по патопсихологиируководил В. Н. Мясищев. В соответствии с традициями школы В. М. Бехтерева нановой методологической основе, в русле теории отношений В. Н. Мясищеваосуществлялись исследования по разным направлениям медицинской психологии. Вэтих исследованиях были продолжены лучшие традиции школы В. М. Бехтерева —целостный подход к личности и непримиримость к функционализму: "Психологиябезличных процессов должна быть заменена психологией деятельной личности, илиличности в деятельности" [135, 11].

Ряд работ был посвящен нарушению строения трудовойдеятельности больных, изучению влияния отношения больных к труду на ихработоспособность. На основании этих исследований В. Н. Мясищев выдвинулположение о том, что нарушение работоспособности следует рассматривать как,основное проявление душевной болезни человека и что показательработоспособности служит одним из критериев психического состояния больного.Работы ленинградской школы патопсихологов этого периода не утратили до сих порсвоего актуального значения как по содержанию, так и по экспериментальнымметодикам.

Широко развернулись патопсихологические исследованиянарушений познавательной деятельности и мотивационной сферы в лабораторииЦентрального института психиатрии МЗ РСФСР на базе психиатрической больницы им.П. Б. Ганнушкина (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Т. И. Тепеницына, Ю. Ф.Поляков, В. В. Николаева). Проводится большая работа по патопсихологии в Центреохраны психического здоровья АМН СССР (Ю. Ф. Поляков, Т. К. Мелешко, В. П.Критская, Н. В. Курек и др.).

Социальный аспект патопсихологических исследованийпредставлен в психологической лаборатории Центральногонаучно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организациитруда инвалидов, созданного впервые в мире в СССР (В. М. Коган, Э. А.Коробкова, И. Н. Дукельская и др.).

В русле теории Д. Н. Узнадзе велись и продолжаютосуществляться исследования нарушений установки при различных формахпсихических заболеваний психологами и психиатрами Грузии.

С 1949 г. по инициативе С. Л. Рубинштейна начал читаться курспатопсихологии в Московском государственном университете им. М. В. Ломоносована психологическом отделении философского факультета. В настоящее времяподобные курсы введены в учебные программы всех факультетов или отделенийпсихологии университетов страны.

За последние годы выросло значение патопсихологии впсихокоррекционной работе, которая проводится в разных видах психологическойслужбы: психокоррекция и профилактика в соматической клинике и клиникеневрозов, поликлинических отделениях кризисных состояний, "телефоныдоверия", "Служба семьи" и др. Патопсихологи принимают участие вгрупповой психокоррекции (Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева,Клиника неврозов, ряд психиатрических больниц и др.).

Расширяется сеть лабораторий по восстановлению как отдельныхнарушенных функций, так и трудоспособности больных людей. Участие психологовстановится сейчас не только необходимым, но часто ведущим фактором как вдиагностической работе, так и в области профилактики и психокоррекциипсихических расстройств.

Особое развитие получили патопсихологические исследования вдетских психоневрологических учреждениях. Разрабатываются методики,способствующие ранней диагностике умственной отсталости; проводится анализсложных картин недоразвития в детском возрасте с целью поисков дополнительныхдифференциально- диагностических признаков и симптомов; используя положение Л.С. Выготского о "зоне ближайшего развития", патопсихологиразрабатывают методики "обучающего эксперимента", направленные навыявление прогностически важных признаков обучаемости детей (С. Я. Рубинштейн,В. В. Лебединский, А. Я. Иванова, Э. С. Мандрусова и др.). Разрабатываютсяметоды игровой психокоррекции (А. С. Спиваковская, И. Ф. Рапохина, Р. А.Харитонов, Л. М. Хрипкова). Значительно возросла роль патопсихологов в областитрудовой, судебно- психиатрической и судебно-психологической экспертиз...

Быстрый рост исследовательской и практической работы вобласти экспериментальной патопсихологии способствует тому, что при научныхобществах психологов создаются секции, объединяющие и координирующиеисследования в области патопсихологии. На всесоюзных съездах психологов страныбыли широко представлены доклады патопсихологов, которые концентрировалисьвокруг следующих проблем: 1) значение патопсихологии для теории общейпсихологии; 2) проблемы психокоррекции; 3) патология познавательнойдеятельности и личности. Аналогичные симпозиумы были организованы намеждународных конгрессах психологов (1966 — Москва, 1969 — Лондон, 1972 —Токио, 1982 — Лейпциг).

Таким образом, в настоящее время развивается прикладнаяобласть психологии, имеющая свой предмет и свои методы, — экспериментальнаяпатопсихология.

Глава II

ПРИНЦИПЫПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема метода в науке не проста и не односложна. С однойстороны, применяемые методы исследования зависят от уровня развития науки, оттех принципиальных положений, теоретических, методологических установок, накоторых данная область знаний базируется. Само развитие той или иной областизнаний зависит в известной мере от применяемых методов исследования. С другойстороны, экспериментальное исследование, в том числе и патопсихологическое,выбор экспериментальных приемов зависят от той задачи, которую ставит перед нимклиника (дифференциально-диагностическая, психокоррекционная, экспертная идр.).

Патопсихологическое исследование включает в себя рядкомпонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больногово время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека(которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни),сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно(хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводитьисследование в динамике, т.е. через год-два.

1. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

Рассмотрим принципы построения патопсихологическогоэксперимента. Для того чтобы понять его особенности, необходимо остановиться внескольких словах на методах исследования общей психологии. Метод экспериментане является единственным путем познания в психологии. Он стал главенствующим помере развития психологии как точной науки в связи с ее общими теоретическимиположениями и применением в практике.

Как известно, внимание психологов-рационалистов былонаправлено на разграничение в психике человека отдельных "душевныхспособностей", каждая из которых по-своему перерабатывает получаемый извнематериал. Психология сводилась к описанию работы этих способностей.Умозрительное описание внутреннего мира человека получило свое отражение нетолько у психологов-рационалистов. Оно нашло свое место у представителей такназываемой "понимающей" психологии (Э. Шпрангер, В. Дильтей). Отрицаядробление психики на отдельные процессы или функции, признавая неделимость,единство психического, представители этого направления отказываются от научногоисследования психического, считая, что если природу можно объяснить, то психикуможно только понять. Эти положения "понимающей" психологии нашли своеотражение в концепции психологов- экзистенциалистов.

На практике это означает, что психолог должен ограничитьсялишь наблюдением за поведением субъекта, регистрацией его высказываний исамонаблюдением и отказаться от эксперимента, от возможности изменения условийи деятельности, от которых зависит протекание того или иного процесса. Посуществу психолог- экзистенциалист стремится описать явление, но не проникать вего сущность.

Пришедшая на смену рационалистической эмпирическаяпсихология принесла с собой иное понимание метода исследования. С развитиемэмпирической психологии, развитием психофизиологии начинает внедряться впсихологию метод эксперимента (В. Вундт, Г. Эббингауз, Э. Титченер).

Однако некоторые положения, особенно Вундта, внесшие большойвклад в психологию, способствовали вместе с тем тому, что психика быларазделена на отдельные функции- "полочки" памяти, внимания,восприятия и т.д. и психологическое исследование сводилось к исследованию этихотдельных функций. Исследование же данных функций должно сводиться к их измерению.

Как указывалось в предыдущей главе, метод экспериментаначинает проникать в психиатрию и неврологию. В этой связи интересно отметить,что уже в 1896 г. А. А. Токарский писал в "Записках психологическойлаборатории психиатрической клиники Московского университета" онеобходимости эксперимента и недостаточности метода наблюдения:"Наблюдением называется изучение явления при тех условиях, при которых оновозникает независимо от нашего вмешательства, в силу естественного хода вещей.Вследствие того, что условия, при которых возникает явление, равно как исопровождающие обстоятельства, могут меняться в силу естественных причин,является возможность, повторяя наблюдения одного и того же явления в различныемоменты, установить существование некоторых фактов с достаточной степеньюдостоверности. Однако, для того чтобы знание явления стало несомненным,требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент.Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определенияотношений между явлением и условиями его возникновения. Этим прежде всегодоказывается самый факт существования явления, которое было ранее обнаруженопростым наблюдением, затем определяется отношение явления к его условиям,причинам или сопровождающим обстоятельствам. Таким образом, эксперимент естьтолько проверка наблюдения. Это не есть, следовательно, наблюдение приискусственно измененных условиях, как часто говорится, но есть именно изменениеусловий, за которым вновь начинается наблюдение, которое, совершаясь приизмененных экспериментом условиях, тем не менее остается наблюдением" [188, 7-10].

Таким образом, в основании научных данных лежат результатынаблюдения, проверенные с помощью эксперимента. Изучить явление — значитопределить его составные части, его общие свойства и характерные признаки,причины, его вызывающие, и следствия, им обусловленные, следовательно, привестиего в полную связь с остальными, уже проверенными фактами. Эта задача не всегдаможет быть исполнена в настоящее время, с одной стороны, вследствие недостаткаточно проверенных фактов, с другой — вследствие сложности явлений. Для тогочтобы добытые частные факты могли дополняться впоследствии, чтобы они представлялисобой научный материал, необходимо эти наблюдения и эксперименты проводить построгому методу, что даст возможность их повторения и проверки другими лицами.

Поэтому в психологии, как и в других науках, экспериментимеет решающее значение: только посредством эксперимента психология становитсянаукой и только посредством эксперимента может она освободиться от бесплодных ипроизвольных гипотез. Отсюда следует, что выделение экспериментальнойпсихологии как особой науки, в отличие от психологии так называемойфизиологической, эмпирической, интуитивной и пр., не имеет никакого основания.Психология как наука едина, пользуется всеми методами естествознания, и толькодобытые с помощью этих методов данные могут иметь для нее значение. Из тогообстоятельства, что некоторые факты душевной жизни познаются толькосамонаблюдением или что некоторые факты стоят в близкой связи с фактами,изучаемыми другими отраслями естествознания — биологией, физиологией, химией ит.д., никак не следует, что эти факты могут быть содержанием отдельной науки ичто необходимо различать химическую, физическую, физиологическую психологию.Это ведет только к недоразумению, которое выражается в предположении, чтокаждая из этих наук занимается изучением особых явлений, например что психологияизучает высшие свойства духа, физиология — низшие свойства, связанные сживотными отправлениями, что в конце концов является только препятствием кправильному выяснению значения метода в науке и, следовательно, тормозитнаучное исследование.

"Ближайшая задача психологии заключается в том, чтобыизучить психическое содержание, разложить его на составные элементы, определитьсвязь между этими элементами и отношениями, которые существуют между явлениямивнешнего мира и психическими явлениями.

Психическое содержание состоит из ощущений, восприятий,представлений, понятий, ассоциативных сочетаний этих величин, чувствований ичувств, действий, обусловленных суммой находящихся налицо в данный моментдвигательных импульсов.

Мы имеем возможность изучать посредством экспериментаощущения, восприятия, представления и их отношения к внешним влияниям, законыпамяти и связи представлений, степень и качество воспроизведений по ихотношению к первоначальным восприятиям, условия возникновения внимания, егоколебания, некоторые проявления бессознательной мозговой деятельности,автоматические акты, явления внушения, дающие возможность наблюдения сложнейшихпроявлений психической деятельности. Далее посредством наблюдения за действиемядов* и над душевнобольными мы имеем возможность проверять и устанавливатьнекоторые общие факты душевной жизни, однообразно возникающие при определенныхусловиях, и некоторые своеобразные изменения нормальной психическойдеятельности.

* А. А. Токарский имел здесь в видулекарственные препараты (Примеч. автора).

Так образуется фактически проверенный материал психологии.Данные самонаблюдения отдельного лица могут явиться существенным подспорьем прианализе психических явлений, представляя собой определенный факт психическойжизни. Однако значение этого факта не возвышается над значением единичногонаблюдения, и в тех случаях, где самонаблюдение не допускает проверки, что ещетак часто случается по отношению ко многим сторонам психической жизни, главнымобразом по отношению к чувствам и очень сложным воспроизведениям, дажефактическая достоверность самонаблюдения может оставаться сомнительной. Ошибкисамонаблюдения свойственны всем людям без исключения, и, к сожалению, нетникакой возможности сказать, что самонаблюдение, положим. Канта или Гете болеедостоверно, чем самонаблюдение простолюдина. Оно более сложно и только, но,если оно относится к явлению, не допускающему воспроизведения или проверки, ононе может и не должно быть принимаемо за действительный факт душевной жизни,имевший место в том виде, как он нам описан, тем более что для правильногоизображения сложных душевных состояний у человека не всегда хватает средств.

Таким образом, сложнейшие явления душевной жизни ускользаютот нашего анализа и проверки; они остаются, однако, в сфере науки, будучипостоянно целью ее стремлений, и наше бессилие в настоящую минуту разрешатьсложнейшие задачи психологии свидетельствует только о величии этой науки и ещеболее подтверждает необходимость строгой методичности в изысканиях для того, чтобысистематически расширить область положительного знания.

Методы психологического исследования в зависимости отуказанных психических величин разделяются на следующие:

1. Методы анализа ощущений.
2. Методы анализа восприятия.
3. Методы измерения времени психических процессов.
4. Методы анализа воспроизведений:
1. простых воспроизведений,
2. сложных представлений.
5. Методы анализа сложных психических актов.

Наиболее плодотворное исследование возможно только поотношению к тем психическим явлениям, которые характеризуются болееопределенной зависимостью от внешних объектов, с которыми связана нашапсихическая деятельность, — с ощущениями, восприятиями, представлениями,понятиями и их сочетанием, словом, с той частью психического содержания,которая называется интеллектуальной сферой. Что же касается настроения, чувств,влечений, то они имеют характер гораздо более изменчивый, в высокой степенизависящий от неуловимых внутренних изменений".

Таким образом, уже в конце XIX в. лучшие представители нашейнауки приходили к выводу о необходимости экспериментального исследованияпсихических явлений (будь это даже в рамках функциональной психологии).

Необходимость экспериментального исследования стала особенноочевидной в начале XX в. Так, известный представитель гештальтпсихологии К.Левин настаивал на том, что развитие психологии должно идти не по путисобирания эмпирических фактов (пути, по которому идет и сейчас американскаяпсихология), а что решающей в науке является теория, которая должна бытьподтверждена экспериментом. Не от эксперимента к теории, а от теории кэксперименту — генеральный путь научного анализа. Всякая наука нацелена нанахождение закономерностей — психология должна тоже стремиться к нахождениюпсихологических закономерностей. Курт Левин подчеркивал это положение. Онговорил о том, что задачей психологической науки должно быть даже не толькоустановление законов, а предсказание индивидуальных явлений (в терминологииЛевина "событий") на основании закона. Но они предсказуемы только приналичии достоверной теории. Критерием научной достоверности является неповторяемость единичных фактов, а, наоборот, единичные факты должны подтвердитьтеорию. Такой подход к объекту психологической науки К. Левин назвал"переходом от аристотелевского мышления к галилеевскому" [66, 17].

Левин указывал, что для мышления Аристотеля было характерноутверждение, что мир гетерогенен, что каждому явлению присуща свойственнаяименно ему имманентная закономерность: дым поднимается кверху, потому что онлегкий; камень падает вниз, потому что он тяжелый. Галилей же установил, чтомир. гомогенен. Всякое отдельное явление подчиняется общим закономерностям.Исследование должно выявить эти общие закономерности и условия, при которых тоили иное явление развивалось. К. Левин считал, что психология должнаиспользовать галилеевское мышление. Поэтому эксперимент должен быть строгопродуман: необходимо создать определенные условия, чтобы получить, вычленитьсамо изучаемое явление. Иными словами, различение аристотелевского игалилеевского подходов по отношению к психологическому исследованию означаетпереход от описательного метода к конструктивному. Аристотелевский метод впсихологии состоит в том, что причина отождествляется с сущностью изучаемогоявления, в результате чего научное объяснение сводится к классификации иприводит к выделению средних статистических характеристик, в которыхпреобладают оценочные критерии.

Галилеевский же метод в психологии предполагаеттеоретическое объяснение фактов на основе целостной системы причинныхсоотношений. Именно нахождение причинных соотношений дает возможностьпредсказания единичных событий. Каждое единичное событие должно быть осмысленов контексте целостной ситуации данного момента. Эмпирическое доказательстводолжно уступить место конструктивно-теоретическому. Психология должна изучатьне фенотипы, а генотипы. Эксперимент в психологии призван давать объяснительнуюхарактеристику, а не установление факта, он должен объяснить причину, детерминациючеловеческого поведения, того или иного психического явления.

Принципы методических приемов, использующихся влабораториях, различны. Кратко остановимся на них.

Долгое время в клиниках господствовал метод количественногоизмерения психических процессов, метод, который основывался на вундтовскойпсихологии. Взгляд на психические процессы как на врождённые способности,которые лишь количественно меняются при развитии, привел к идее о возможностисоздания "измерительной" психологии. Экспериментальное исследованиепсихических процессов сводилось к установлению лишь его количественнойхарактеристики, точнее, к измерению отдельных психических способностей.

Принцип количественного измерения врожденных способностейлег в основу психологических методов исследования в психиатрических иневрологических клиниках. Исследование распада какой-нибудь функции состояло вустановлении степени количественного отклонения от ее "нормальногостандарта".

В 1910 г. виднейший невропатолог Г. И. Россолимо разработалсистему психологических экспериментов, которая, по его мнению, якобы позволялаустановить уровень отдельных психических функций, или "психологическийпрофиль субъекта". По мнению автора, различные патологические состояниямозга вызывали определенные типичные "профили измененияпсиходинамики". В основе этого метода лежала концепция эмпирическойпсихологии о существовании врожденных изолированных способностей.

Эта ложная теория так же, как и упрощенный количественныйподход к анализу нарушений психической деятельности, не могла обеспечитьвнедрения методов, адекватных запросам клинической практики, хотя сама попыткаприблизить психологию к решению клинических задач была прогрессивной для своеговремени.

Метод количественного измерения отдельных психическихфункций достиг своей крайней выраженности в тестовых исследованиях Бине-Симона,которые были вначале направлены на выявление уровня умственных способностей.Измерительные тестовые исследования базировались на концепции, согласно которойумственные способности ребенка фатально предопределены наследственным фактороми в малой степени зависят от обучения и воспитания. Каждому ребенку двойственопределенный, более или менее постоянный возрастной интеллектуальныйкоэффициент (IQ).

Задачи, которые предлагались детям, требовали для своегорешения определенных знаний, навыков и позволили судить в лучшем случае околичестве приобретенных знаний, а не о строении и качественных особенностях ихумственной деятельности.

Подобные исследования, направленные на чисто количественные измерения,не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. А между тем с помощьюэтих тестов проводилось и сейчас проводится в некоторых странах отделениедетей, якобы "способных" от рождения, от других, задержка умственногоразвития которых объяснялась зависящей тоже от врожденных особенностей.Постановлением ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г. "О педологических извращениях всистеме наркомпросов" были вскрыты порочные корни ложного толкованияпричин умственной отсталости, устранены практически вредные последствия этоготолкования.

Метод количественного измерения остается до настоящеговремени ведущим в работе многих психологов за рубежом, работающих в областипсихиатрии. В многочисленных опубликованных за последние годы монографиях истатьях, посвященных экспериментально-психологическому исследованию больных,приводятся методы тестовых исследований вплоть до вычисления IQ.

При исследовании больных методами, направленными наизмерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности,ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации, анализ которыхстоль необходим при разрешении клинических задач, особенно психокоррекционных.

Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы,сам же процесс ее, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившиеиспытуемого избрать тот или иной способ действия, личностные установки,желания, словом, все многообразие качественных особенностей деятельностииспытуемого не может быть обнаружено.

Одним из основных принципов патопсихологическогоэксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушенийпсихической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениямиобщей психологии. Основываясь на тезисе К. Маркса, что "люди суть продуктыобстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продуктыиных обстоятельств и измененного воспитания..." [1, 3, 2], советские психологи (Л. С. Выготский, С. Л.Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев)показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизмуприсвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, егообщения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен нена исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека,совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализразличных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельностии на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательныхпроцессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаютсямыслительные операции больного, сформированные в процессе егожизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системойстарых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякийпсихический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует такпостроить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность илинарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столькоколичественную, сколько качественную характеристику распада психики.*

* Мы не останавливаемся на описанииконкретных методик. Они изложены в книге С. Я. Рубинштейн"Экспериментальные методики патопсихологии" [163].

Разумеется, что экспериментальные данные должны бытьнадежны, что статистическая обработка материала должна быть использована там,где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ недолжен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальныхданных.

Следует согласиться с замечанием А. Н. Леонтьева, сделаннымв его статье "О некоторых перспективных проблемах советскойпсихологии", что не надо сближать научно обоснованные эксперименты,"дающие возможность качественной оценки с так называемыми тестамиумственной одаренности, практика применения которых не только справедливоосуждена у нас, но вызывает сейчас возражения и во многих странах мира" [112, 14].

Идея о том, что один лишь количественный анализ не можетоказаться пригодным при решении ряда задач, связанных с деятельностью человека,находит свое признание среди ряда ученых зарубежных стран. Так, один изамериканских специалистов в области управления проф. А. Заде пишет, что"точный количественный анализ поведения гуманистических систем не имеет,по-видимому, большого практического значения в реальных социальных,экономических и других задачах, связанных с участием, одного человека илигруппы людей" [61, 7]. Больше того, он. подчеркивает, что "способностьоперировать нечеткими множествами и вытекающая из нее способность оцениватьинформацию являются одним из наиболее ценных качеств человеческого разума,которое фундаментальным образом отличает человеческий разум от так называемогомашинного разума, приписываемого существующим вычислительным машинам" [61, 8].

Следовательно, основным принципом построенияпсихологического эксперимента является принцип качественного анализаособенностей протекания психических процессов больного в противоположностьзадаче лишь одного количественного их измерения. Важно не только то, какойтрудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, какон осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок,возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий,представляет собой интересный и показательный материал для оценки того илииного нарушения психической деятельности больных.

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловленразличными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Так,например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждений могутвозникнуть вследствие нарушений умственной работоспособности больного (как этоимеет место при астениях разного органического генеза), оно может бытьобусловлено нарушением целенаправленности мотивов (например, при пораженияхлобных отделов мозга) и при некоторых формах и течении шизофрении, оно можетбыть проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых изменениях мозга,эпилепсии).

Характер нарушений не является патогномоничным, т.е.специфическим для того или иного заболевания или формы его течения; он.является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с даннымицелостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальныйанализ (А. Р. Лурия).

Психологическое исследование в клинике может быть приравненок "функциональной пробе" — методу, широко используемому в медицинскойпрактике и состоящему в испытании деятельности какого-нибудь органа. В ситуациипсихологического эксперимента роль "функциональной пробы" могутиграть те экспериментальные задачи, которые в состоянии актуализироватьумственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, егомотивы, побуждающие эту деятельность.

Следует подчеркнуть, что патопсихологический экспериментдолжен актуализировать не только умственные операции больного, но и еголичностное отношение. Еще в 1936 г. В. Н. Мясищев выдвинул эту проблему в своейстатье "Работоспособность и болезнь личности" [136]. Он указывает, что психическое и психопатологическоеявления могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, егомотивов и целей, отношения к самому себе, требований к себе, к результатуработы и т.д. Такой подход к психологическим проявлениям требует, как об этомговорит В. Н. Мясищев, знания и изучения психологии личности.

Этот подход диктуется и правильным пониманием детерминации психическойдеятельности. Говоря о механизмах детерминации психического, С. Л. Рубинштейнподчеркивал, что внешние условия не определяют непосредственно поведение ипоступки человека, что причина действует "через внутренние условия".Это означает, что суждения, действия, поступки человека не являютсянепосредственной реакцией на внешние раздражители, а что они опосредствуютсяего установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываютсяприжизненно под влиянием воспитания и обучения, но, сформировавшись, они самиопределяют действия и поступки человека, здорового и больного.

Отношения человека связаны со структурой личности человека,с его потребностями, с его эмоциональными и волевыми особенностями. Несмотря нато что последние рассматриваются психологией как процессы, они по существуявляются включенными в структуру личности. В потребностях человека,материальных и духовных, выражается его связь с окружающим миром, людьми.Оценивая человека, мы прежде всего характеризуем круг его интересов, содержаниеего потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, ккаким явлениям жизни он равнодушен, по тому, чему он радуется, на чтонаправлены его мысли и желания.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когдапод влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда унего проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когдадействия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когдачеловек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватнооценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему.Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Это измененное отношение приводит не только к ослаблениюработоспособности больного, к ухудшению его умственной продукции, но само можетучаствовать в построении психопатологического синдрома. Так, при исследованиибольных артериосклерозом головного мозга отмечено, что чрезмерная фиксация насвоих ошибках нередко приводила больных к преувеличенным опосредствованнымдействиям, которые снижали умственную продукцию больных [65], и к чрезмерным коррекционным приемам, нарушавшим ихзрительно-моторную координацию [162]. Иными словами, самоотношение больного к ситуации, ксебе должно стать предметом исследования и должно быть отражено в построенииэксперименту.

Патопсихологический эксперимент является по существувзаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого.Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция,часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента,отношение больного, а это означает, что и его действия могут изменитьсянеосознаваемо для самого испытуемого. Иными словами, качественный анализ потомуи необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента — это отрезокреальной жизни. Именно поэтому данные патопсихологического исследования могутбыть использованы при решении вопросов реальной конкретной жизни, вопросов,касающихся судьбы реальных людей; это вопросы, правильное решение которыхоздоровляет и охраняет общество (например, участие в психолого- психиатрическойсудебной экспертизе, воинской, трудовой).

Особое значение приобретают данные патопсихологическогоэксперимента при рекомендации психокоррекционных мероприятий.

Следует остановиться еще на одной особенностипатопсихологического эксперимента. Его строение должно дать возможностьобнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными формпсихической деятельности больного. Необходимость такого подхода важна прирешении вопросов восстановления нарушенных функций.

Еще в 1948 г. А. Р. Лурия высказал мнение, что успешностьвосстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того,насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психическойдеятельности: он подчеркивал, что восстановление нарушенных форм психическойдеятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем.Плодотворность такого подхода была доказана работами многих советских ученых.Исследования, направленные на анализ принципов восстановления нарушенныхдвижений, возникших как следствие огнестрельных ранений во время ВеликойОтечественной войны, показали, что в процессе восстановительной трудовойтерапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного,сохранности его установок (С. Г. Геллерштейн, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев,С Я. Рубин-штейн). К аналогичному выводу пришли и психологи, работавшие вобласти восстановления речевых расстройств.

Э. С. Бейн в монографии "Афазия и пути еепреодоления" говорит о том, что при восстановлении афазических расстройствречь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном"накоплении возможности его использования" для практики дефектныхфункций [20, 223]. Перестройка дефектной функции происходит в тесномкомплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М.Когана. В своей монографии "Восстановление речи при афазии" авторубедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться наоживлении оставшихся в сохранности знаний. С полным правом автор подчеркивает,что при восстановительной работе (в данном случае восстановление речи) должнабыть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой,хотя и болезненно измененной, личности. Поэтому В. М. Коган призывает ввосстановительной работе вызвать "осознанное отношение больного ксмысловому содержанию слова в его связи с предметом" [84]. Приведенные взгляды исследователей касаютсявосстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер речи, праксиса.

Они могут быть с еще большим правом отнесены квосстановлению более сложных форм психической деятельности, к восстановлениюутраченной умственной работоспособности (целенаправленность, активностьбольного). В этих случаях вопрос о сохранных возможностях встает особенно остро(например, при решении вопроса о трудоспособности больного, о возможностипродолжать учебу в вузе и т.д.).

Для того чтобы психологический эксперимент мог ответить наэти сложнейшие вопросы, для того чтобы он мог выявить сохранные звеньяизмененной психической деятельности больного, он должен быть направлен нетолько на обнаружение результативной стороны деятельности больных, не только наанализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должнопредоставить возможность учитывать поиски решений больного. Больше того,строение психологического эксперимента должно дать возможностьэкспериментатору, вмешаться в "стратегию" эксперимента, чтобыобнаружить, как больной воспринимает "помощь" экспериментатора, можетли он ею воспользоваться. Построение же эксперимента по типу жесткостандартизированных тестов не дает этой возможности.

Необходимо отметить еще раз особенности, которые отличают экспериментв клинике от эксперимента, направленного на исследование психики здоровогочеловека, т.е. эксперимента, направленного на решение вопросовобщепсихологического порядка.

Основное отличие заключается в том, что мы не всегда можемучесть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненногосостояния. Наличие бредового отношения. возбуждения или заторможенности– всеэто заставляет экспериментатора иначе строить опыт, иногда менять его на ходу.

При всех индивидуальных различиях здоровые испытуемыестараются выполнить инструкцию, "принимают" задание, между тем какпсихические больные иногда не только не стараются выполнить задание, но ипревратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции. Например, если припроведении ассоциативного эксперимента со здоровым человеком экспериментаторпредупреждает, что будут произнесены слова, в которые он должен вслушаться, тоздоровый испытуемый активно направляет свое внимание на произносимыеэкспериментатором слова. При проведении же этого эксперимента с негативистичнымбольным часто возникает противоположный эффект: экспериментатор вынужденпроводить эксперимент как бы "обходным путем", произнося слова как быневзначай и регистрируя реакции больного. Нередко приходится экспериментироватьс больным, который бредовым образом интерпретирует ситуацию опыта, напримерсчитает, что экспериментатор действует на него "гипнозом","лучами". Естественно, что такое отношение больного к экспериментусказывается в способах выполнения задания; он часто выполняет просьбуэкспериментатора умышленно неправильно, отсрочивает ответы и др. В подобныхслучаях построение эксперимента также должно быть изменено.

Построение экспериментально-психологического исследования вклинике отличается от обычного психологического эксперимента еще однойособенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик.Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно.Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались только процессысинтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленностьличности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известноймере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это,не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью идостоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Очень часто изменение инструкции, какой-нибудьэкспериментальный нюанс меняют характер показаний эксперимента. Например, еслив опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркиваетзначимость своей оценки, то результаты этого эксперимента будут болеепоказательны для оценки процесса его запоминания. А так как в ситуацииэксперимента с больным человеком все течение опыта по необходимости частоменяется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставлениерезультатов различных вариантов эксперимента становится обязательным. Такоесопоставление необходимо еще и по другим причинам. Выполняя то или иноезадание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение заданиячасто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможностькомпенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разныезадания предоставляют различные возможности для этого. Часто бывает так, чтобольной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решить болеелегкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлениирезультатов различных заданий.

Следует отметить, что нарушение психической деятельностибольного бывает часто нестойким. При улучшении состояния больного некоторыеособенности его мыслительной деятельности исчезают, другие — остаютсярезистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться взависимости от особенностей самого экспериментального приема; поэтомусопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этоммногократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамикенарушений мышления больного.

Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики частоприходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплексметодических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.

Направленность экспериментально-психологических приемов нараскрытие качественной характеристики психических нарушений с особеннойнеобходимостью выступает при исследовании аномальных детей. При любой степенипсихического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пустьзамедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент недолжен ограничиваться установлением структуры уровня психических процессовбольного ребенка; он должен выявить прежде всего потенциальные возможностиребенка.

Как известно, это указание было впервые сделано еще в 30-хгг.. Л. С. Выготским в его положении о "зоне ближайшего развития". Всвоей работе "Проблема обучения и умственного развития в школьномвозрасте" Л. С. Выготский пишет, что состояние умственного развитияребенка может быть определено по меньшей мере с помощью выяснения двух егоуровней: уровня актуального развития и зоны ближайшего развития [49, 446]. Под "зоной ближайшего развития" Л. С.Выготский понимает те потенциальные возможности ребенка, которыесамостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которыемогут быть реализованы с помощью взрослого.

Существенным, по мысли Л. С. Выготского, является не толькото, что ребенок может и умеет делать самостоятельно, но то, что он умеет делатьс помощью взрослого. Умение ребенка перенести усвоенные с помощью взрослогоспособы решения задачи на действия, которые он выполняет самостоятельно,является главным индикатором его умственного развития. –Поэтому психическоеразвитие ребенка характеризуется не столько его актуальным уровнем, сколькоуровнем его ближайшего развития. Решающим является "расхождение междууровнем решения задач, доступных под руководством, при помощи взрослых, иуровнем решения задач, доступных в самостоятельной деятельности" [49, 447].

Мы несколько подробно остановились на этом хорошо известномположении Л. С. Выготского потому, что оно определяет принципы построенияпсихологического эксперимента применительно к аномальным детям. Измерительныеисследования, принятые в зарубежной психологии, могут выявить в лучшем случаелишь "актуальный" (в терминологии Л. С. Выготского) уровеньпсихического развития ребенка и то лишь в его количественном выражении. Потенциальныеже возможности ребенка остаются невыясненными. А ведь без такого"прогнозирования" дальнейшего развития ребенка многие теоретические ипрактические задачи, например задача отбора в специальные школы обучения, немогут быть по существу решены. Экспериментальные психологические исследования,применяемые в области детской психоневрологии, должны проводиться с учетом этихположений Л. С. Выготского.

Таким путем идут исследования, проводимые А. Я. Ивановой.Автор строит свои экспериментально- психологические исследования по типуобучающего эксперимента. А. Я. Иванова предлагала детям задания, которые им небыли до того известны. В процессе выполнения детьми этих заданийэкспериментатор оказывал им разные виды помощи, которые строго регулируются. То,как испытуемый принимает эту помощь, количество "подсказок",учитывается. Такой вид помощи входит в структуру эксперимента.

Для осуществления "регламентированной помощи" А.Я. Иванова внесла видоизменения в некоторые общепринятые методикипатопсихологического исследования: предметную классификацию, методику Кооса,классификацию геометрических фигур, серию последовательных картин. Авторподробно регламентирует и фиксирует этапы помощи. Учитывается их количественнаяградация и их качественная характеристика. Применение "обучающегоэксперимента" дало А. Я. Ивановой [72] возможность разграничить разные формы аномальногопсихического развития. Метод обучающего эксперимента был также использован Н.И. Непомнящей, исследовавшей формирование счета умственно отсталых детей.Исходя из теоретических положений П. Я. Гальперина [54] о поэтапном формировании умственных действий. Н. И. Непомнящейбыло показано, что у умственно отсталых детей обнаруживаются трудности процессасокращения первоначально развернутого действия. Его приходилось специально идлительно отрабатывать. Если же путем специального обучения и"отработки" удавалось добиться механизма сокращения, то можно было визвестных пределах преодолеть дефект этих детей.

Система дозированных подсказок была использована Р. Г.Натадзе при формировании искусственных понятий у здоровых детей. С помощьюдетально разработанной методики Р. Г. Натадзе обнаружил разные уровни развитиядетей. Таким образом, обучающий эксперимент, в основе которого лежит положениеЛ. С. Выготского о "зоне ближайшего развития", вскрывающийпотенциальные возможности ребенка, может явиться орудием при исследовании структурыи степени снижения психики аномального ребенка и при решении практическойзадачи — отбора детей в специальные школы.

В настоящее время в патопсихологии детского возрастаразрабатываются методы коррекции патологических явлений. Нахождение этих коррекционныхпутей требует не только знаний возрастных особенностей ребенка и анализа ихотклонений, но и осуществления, по выражению Д. Б. Эльконина, "контроля заходом психического развития детей" [199]. В качестве одного из таких коррекционных методоввыступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра "ведет за собойразвитие" (Л. С. Выготский), в детской патопсихологии делается попытканахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры (В. В. Лебедянский,А. С. Спиваковская, О. Л. Раменская). Эти коррекционные приемы служатодновременно для диагностических целей [171].

Следует учесть еще одну особенность патопсихологическогоисследования. Выполнение экспериментальных заданий имеет для разных больныхразличный смысл. Еще в школе К. Левина указывалось на то, что у однихиспытуемых экспериментальные задания вызывают познавательный мотив, другиеиспытуемые выполняют задачи из любезности к экспериментатору (так называемые"деловые испытуемые"), третьи — увлекаются процессами решения"("наивные испытуемые" [32]). Отношение к эксперименту зависит от отношения больногок факту стационирования [182], от отношения к самому экспериментатору [79].

Также следует учесть, что патопсихологическое, да и любоеисследование в условиях психоневрологического учреждения неминуемо означает длябольного ситуацию некой "экспертизы". Поэтому патопсихологуприходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующихличность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.).Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но этахарактеристика углубляется анализом общего состояния больного. Резюмируя, можносказать, что патопсихологический эксперимент направлен не только на анализотдельных симптомов, но и на выявление психологических синдромов.

Важен также вопрос интерпретации полученных данных, в основекоторой лежит та или иная теоретическая концепция. Например, у больногообнаруживается плохая память: это можно интерпретировать как результатпознавательных нарушений вследствие сосудистых заболеваний, но это может быть ипроявлением снижения мотивационной активности, как это имеет место у больныхшизофренией. Интерпретация же проводится на основании системного анализа.

Важно, не сколько раз больной ошибался, а как он отнесся коценке экспериментатора, критически ли он оценил поправку, поощрение илипорицание экспериментатора [87]. Поэтому нередко анализ ошибок оказывается продуктивнымдля интерпретации состояния больного.

Патопсихологов часто упрекают в том, что их методики нестандартизированы, что они субъективны. В связи с этим хочется вспомнить словаЛ. С. Выготского о том, что чрезмерная боязнь так называемых субъективныхмоментов в толковании (а у Выготского речь шла о нарушении психики у детей) ипопытки получить результаты исследований чисто механическим, арифметическимпутем, как это имеет место в системе Бине, являются ложными. Без субъективнойобработки, т.е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов,обсуждения данных нет научного исследования.

Сказанное не должно быть понято как отрицание статистическойвыверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладнойпсихологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении таких практическихзадач клиники, как трудовая или судебная экспертиза или учеба ребенка саномальным развитием, патопсихологический эксперимент носит характерисследования, т.е. того, как выполнил экспериментальную работу сидящий передпсихологом конкретный человек, с какой степенью усилий, с какой степеньюрегуляции, с каким отношением подходил именно этот больной к заданию [68]. На это указывает и Б. Ф. Ломов, считая, чтосопоставление "объективных отчетов испытуемых" с объективными даннымиэксперимента при соответствующей проверке может, раскрыть для опытногоэкспериментатора очень многое и в конце концов служит главной задаче — познаниюобъективных закономерностей психики [118].

Патопсихологическое исследование обладает еще однойособенностью. Предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, репликиэкспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенноеэмоциональное состояние испытуемого. Иными словами, патопсихологическоеисследование обнажает реальный пласт жизни больного.

Поэтому программа исследования больного в психиатрическойпрактике не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит отклинической задачи (научной или практической). Например, при необходимостидифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобныхкартин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделеновыявлению особенностей расстройств мышления (методом "классификациипредметов", "пиктограммы", сравнения понятий), с одной стороны,а также характеристике работоспособности (пробы "на совмещение","отыскивание чисел" и др.) — с другой.

Совсем другие методы являются адекватными при отграничениисосудистой деменции от деменции при болезнях Пика, Альцгеймера, т.е.атрофических процессов. В этих случаях применяются пробы, выявляющие нарушениянавыков письма, счета, праксиса, нейропсихологические методики.

2. БЕСЕДА ПАТОПСИХОЛОГА С БОЛЬНЫМ
И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выше мы говорили о том, что патопсихологическое исследованиевключает и беседу с больным, которую часто называют "направленной","клинической". Проще ее назвать "беседа с испытуемым", вданном случае с больным испытуемым.

Беседа состоит из двух частей.Первая часть — это беседа, вузком смысле этого слова. Экспериментатор разговаривает с больным, не проводя ещеникакого эксперимента. Беседа может осуществляться до или послеэкспериментальной работы с больным.

Вторая часть беседы — это беседа вовремя эксперимента, потому что эксперимент — это всегда общение с больным.Общение может быть вербальное, т.е. экспериментатор что-то говорит ему,указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но эта"беседа" может быть и не в вербальном плане, но своей мимикойэкспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает; как и вреальной жизни, можно пожать плечами, поднять брови, можно удивленнопосмотреть, улыбнуться, нахмуриться, т.е. в зависимости от обстоятельств (этотоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узкомплане. Прежде всего беседа не может быть проведена "вообще". Онавсегда зависит от поставленной задачи. Задача ставится большей частью самимлечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого- то больного,ему не ясен диагноз. Или, наоборот, больной находится в стационаре для прохожденияэкспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, каково влияниепсихофармакологических средств, которые принимает данный больной. В этихслучаях врач ставит перед психологом определенную практическую задачу.Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т.е. психолог выбираетстратегию своих действий и беседы в зависимости от задачи, которую перед нимпоставили. Это первое. Но нередко бывают случаи, когда врач (если это неопытныйврач) не всегда ставит перед психологом задачу. Порой бывает так, врач проситпатопсихолога посмотреть именно этого, "очень сложного больногопациента". Задача не поставлена, и психологу следует хорошо изучитьисторию болезни. Если внимательно прочесть историю болезни человека, топсихолог может понять, какая перед ним стоит задача. Но для этого надо иметьзнания в области клиники. Поэтому студентам, которые проходят специализацию накафедре нейро– и патопсихологии, читают курс лекций: введение в психиатрию,введение в неврологию, введение в клиническую психотерапию — это обязательныекурсы со сдачей экзаменов или зачетов.

Прочтя историю болезни, узнав, кто перед ним сидит, психологрешает, "для чего он будет проводить эксперимент", проводить"узкую беседу". Следует подчеркнуть, что прежде всего она не должнаповторять вопросы врача, т.е. не следует задавать такие вопросы, которыезадавал врач и которые отражены в истории болезни. Психолог не должен собиратьанамнез, который должен быть в истории болезни. Если же в истории болезни этогонет, то следует обратиться к лечащему врачу и, вероятно, вместе с ним собратьанамнез.

Конкретно говоря, не следует начинать свою беседу с больным свопросов: есть ли у него бред, есть ли галлюцинации? Этого не надо делать. Есливо время беседы он сам заговорит об этом, то тогда следует об этом с нимпоговорить.

Необходимо очень тонко подойти к вопросу о его состоянии. Еслибольной депрессивный и вы прочли об этом в истории болезни, тоже не следуетначинать разговор о его депрессии, а можно как бы "окольным" путемспросить, как он себя сегодня чувствует? Нетрудно ли будет ему сегодняпоработать, потому что вы хотите проверить его память.

И если больной или больная отвечает "мне всегда плохо, мне недо того, мне не хочется этого делать, мне вообще ничего не хочется", тогдаможно продолжить как бы ее мысль: "А что, Вы всегда ничего не делаете? Акак Вы проводите время? Что вы делаете?" И тогда больной начнет говорить.Не следует спрашивать его о том, когда у него худшее настроение: утром иливечером? Это обязан спрашивать врач. Психолог должен это делать не прямо, а какбы "окольным" путем. Но самое главное надо знать и всегда помнить,для чего послан к вам данный больной- испытуемый. Это касается не толькобольного человека, это касается и бесед, которые психолог проводит с нормальным,здоровым человеком для исследования, например, логических способностей.

Далее, всегда в своей беседе следует учитывать отношение больногок ситуации эксперимента, к вам как экспериментатору. Необходимо знатьпреморбидные особенности больного, т.е. те особенности, которые былисвойственны данному человеку до его заболевания. Сведения об этом психологдолжен находить в истории болезни, а не спрашивать у больного, каким он был доболезни. Другое дело, когда перед нами стоит какая- нибудь научная задача и мы самидолжны в рамках научной проблематики беседовать с его родителями, сослуживцами,тогда это возможно, но это уже другой вопрос, сейчас речь идет о беседе вусловиях практической работы патопсихологов.

Отношение к экспериментатору . Бываетчасто так, что экспериментатор — молодой человек, молодая девушка, а перед нимсидит уже пожилой человек. Он даже не хочет с вами разговаривать. Не следуетникогда на это обижаться, если больной не желает со "всякими мальчишками идевчонками" разговаривать. Нужно действовать методом убеждения: "УВас (т.е. у больного) действительно больше жизненный опыт в других областях.Вы, конечно, знаете больше меня, но здесь речь идет об исследовании, котороепросил сделать врач, а если это будет не в медицинском учреждении, вы можетесказать, что просил сделать инженер, учитель, и в этом я немного понимаю. Крометого, я всегда консультируюсь со старшими товарищами", т.е. вы должныпопытаться как-то заслужить его доверие. Очень важно, как больной относится кэксперименту. Ведь дело в том, что до того, как вы провели эксперимент, онзнает, что вы будете показывать (по его мнению, это какие-то"игрушки"), что он будет рисовать, отвечать на какие-то вопросы (емуведь другие больные рассказывали, так как это очень быстро распространяется). Ион может очень пренебрежительно относиться: "Знаем мы ваши игрушечки. Этоведь ничего не дает". И тогда вы должны тоже уметь убедить, что это тольковыглядит как игрушечки, что это задачи, которые требуют умственного напряжения,которые требуют творческого мышления, т.е. следует уметь доказать, что все эти"игрушечки", которые ему показывают, все эти картинки типа"классификации предметов" или тематические перцептивные тесты, тестыРоршаха (которые ему кажутся игрушками) требуют большого умения. Ведь больнойиногда действительно приходит настроенный антагонистично, а иногда, наоборот, сжеланием проверить свои возможности. Очень часто бывает так, что больные тольково время эксперимента впервые узнают о недостатках своей памяти, своегомышления. Часто они вполне серьезно работают вместе с экспериментатором, и вовремя беседы это чувствуется. В большинстве случаев больной понимает, что тотэксперимент, который будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза,к уточнению выписки, к смене лекарств. Иногда больной понимает, а если нет, томожно ему сказать, что действительно то, что мы с вами будем делать, —серьезное дело. Особенно трудно приходится преподавателю, когда показываютбольного, например, на спецпрактикуме. Перед больным и аудитория, где сидят10-15 молодых людей. И он начинает возмущаться: "Я не подопытныйкролик". И тогда, если это не слабоумный больной, надо погасить еговозмущение, по возможности оперировать к его пониманию: "Да, это,действительно, молодые врачи или студенты, молодые врачи-ординаторы, среди нихесть и студенты. Но Вы же культурный человек. Вы понимаете, что необходимообучать их. А как же мы можем их обучать, если не будем показывать больных.Любой врач начинает с того, что он обучается работе с больным". Следуетабсолютно серьезно, с полным уважением относиться к личности, хотя перед намиможет сидеть психически глубоко больной человек. Особенно это касаетсяневротиков. Больные неврозом — это очень чувствительные люди. Они заняты своимипереживаниями, им нет дела до учебы студентов, до спецпрактикумов, спецкурсов.Только корректное и абсолютно серьезное отношение к больному– испытуемомугарантирует достижение успеха в беседе.

Нужно объяснить больному, что это один из частных моментов егожизни, что ему это не повредит, т.е. всеми способами нужно уметь в беседепоказать, что то, о чем вы будете говорить, будет иметь значение для негосамого в дальнейшем. Это очень важно.

Кроме того, есть еще одна особенность. Иногда больной приходит вплохом настроении, очень хмурый, недовольный. Нужно спросить его: "Как Высебя сегодня чувствуете? Что-то Вы бледны немного, не болит ли у Васголова?" И тогда он, может, расскажет о своем состоянии: "Дело не втом; что болит голова, а в том, что у него плохое настроение". И тогданеобходимо продолжить, "завязать" разговор. Такая беседа очень важнадля анализа самооценки больного, для его самоконтроля, для понимания егокритичности.

Например, скажем, вы прочли в истории болезни, что данный больнойзанимал в прошлом высокое положение, руководил другими людьми или этозаведующий каким- нибудь отделением, больницей, производственник или актер, асейчас он общается в больнице только со слабоумными алкоголиками, другимислабоумными больными. И тогда не следует его спрашивать: "Почему Вы общаетесьс этими алкоголиками?" А следует спросить совсем иначе: "Вас нетяготит отделение в больнице? Как Вы себя чувствуете в отделении? Много лилюдей в вашей палате? Они Вас не беспокоят?" И очень интересно, что онответит. Иногда больной отвечает: "Нет, что Вы. Наоборот, вот здесь-то я инашел своих лучших друзей (и называет вам имена слабоумных алкоголиков)".И вы не удивляетесь. "Ну, а почему Вам именно с ними интереснообщаться?" И в зависимости от его ответа, должен быть поставлен и ваш вопрос(иногда вы рискуете получить реплику с его стороны). Далее вы можете спросить унего: "Скажите, пожалуйста, вот больной Н. (назовите фамилию определенногобольного), не правда ли, он очень интересный человек? Вы с ним никогда неразговаривали?" И вы увидите, что он ответит. Тут явно выступит егокритичность к больным по палате.

У больного надо спросить, читает ли он, что читает, приносят лиему из дому книги, какие. Далее продолжить разговор о том, почему он любиттакого-то автора? И если человек культурный, можно завязать с ним разговор отеатре. И вы увидите, снижено ли стало его представление. Или, наоборот, всвоей профессиональной жизни он остался на высоте, хотя в отделении он общалсятолько с больными-алкоголиками и сам болен хроническим алкоголизмом.

Иногда бывает так, что из истории болезни видна очень непонятнаякартина. Приведу пример одного больного. Этот больной был высококультурнымчеловеком с гуманитарным образованием, с ним можно было прекрасно поговорить обискусстве, литературе. Но этот же больной мог в присутствии сестры употреблятьнецензурные слова. Почему это происходило? И тогда беседа с больным навела намысль о том, что диагноз поставлен неправильно. Думали, что это прогрессивныйпаралитик, так как нарушены критичность и самоконтроль. А вот беседа психологанавела врача на мысль о том, что здесь не прогрессивный паралитик, а налицошизофрения, как и подтвердилось впоследствии (об этом свидетельствовали данныеисследования его познавательной деятельности). Результаты эксперимента выявилии чрезвычайную скудность его эмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.

Таким образом, и беседа и эксперимент должны содержать в себеэлементы психокоррекции, например, если больной плохо решает задачи (эта беседадолжна проходить в конце эксперимента), то нужно с ним побеседовать и сказать,что он сделал такие-то ошибки, но, в общем, их было не очень много; или больнойплохо решал задачу или совсем не решил, надо сделать вид, что будто он довел еедо конца, но только использовал вашу подсказку, и это естественно. Так бывает иу здоровых людей. Вы можете назвать ему какие-нибудь цифры, что столько-топроцентов здоровых людей не решает сразу, а решает после третьего — пятогозахода. Элементы психотерапевтических приемов всегда должны присутствовать. Ноэто не сеанс истинной психотерапии, где существуют особые приемы, и это недолжно превратиться в соболезнование. Больного следует одобрить, сказать, что"Вы очень оригинально решили вот эту задачу, я даже удивляюсь. Многиерешали у меня и даже скорей, чем Вы, но такие оригинальные решения я виделаредко". Если перед вами сидит депрессивный больной, который разочаровалсяв себе, у которого снижено самоуважение, самооценка, то следует провести беседупосле эксперимента. Вот этот психотерапевтический нюанс беседы должен особенночетко выступить в беседе с больными тяжелыми соматическими заболеваниями,скажем раковыми, сердечно-сосудистыми. Когда больная узнает, что у нее тяжелое,грозящее ее жизни заболевание, скажем, рак груди, то у неё существует толькоодин мотив, одна цель — выжить. Но вот больной сделали операцию, она выжила. Ейсказали, что у нее не было злокачественной опухоли, но все-таки ее поставили научет. Страх перед смертью у нее прошел, и встала другая проблема: а какотнесется муж к тому, что она изменилась физически, стала другой? Беседы стакими больными должны носить психокоррекционный компонент, но не "влоб".

Когда лучше проводить беседу: в начале или в конце операции? Нетрецептов. С соматическими больными легче говорить после операции. А вот спсихическими больными и до и после лечения. Если больной прислан с задачей:помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее до эксперимента, еслибольной прислан с целью экспертизы, то надо проводить до и после, потому чтоочень часто этот момент экспертизы ослабляется во время эксперимента, и выможете потом в беседе это учесть.

Бывает, что больной стремится получить инвалидность и немногоусиливает свое состояние. Что-то не решив, он говорит: "Вот видите,видите, я все-таки не решил, я все-таки не смог этого сделать". Вымолчите, вы не говорите, что это плохо, но, как бы невзначай, предлагаете емуочень интересную задачку, и он вдруг увлекается и прекрасно решает ее. Тогда всамом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите: "Вот видите, Вамдействительно трудно, это правильно, у Вас снижена память, но это не так плохо.Смотрите, сложную задачу, которую большинство людей плохо решает, Вы решилипрекрасно, значит, все не так плохо. Вероятно, надо собраться, немножкополечиться. Врачи Вам помогут своим лечением". Эта беседа носите данномслучае тоже не психотерапевтический, а коррекционный характер, изменяетустановку больного.

Самое главное в этой беседе — это умение показать больному, чтодело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом, что он сам.своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется,помогает лечению.

Вторая часть беседы — это, как уже отмечалось, беседа во времяэксперимента или общение с больным во время эксперимента.

Эксперимент всегда является некоторой "экспертизой" и нетолько для больного человека. Если здоровый человек участвует в качествеиспытуемого в ситуации, где исследуется восприятие, скорость реакции, нюанс"экспертизы" существует. У человека возникает вопрос: "Асправился я с заданием или не справился?" Здоровый человек тоже не знает,что в конце концов хочет экспериментатор. Он не рассказал о своей теме, значит,испытуемому все-таки интересно знать, справился он с задачей или не справился?Этот момент очень важно учесть. Экспериментатор всегда беседует с больным,если, например, решается задача Выготского-Сахарова или Дункера. Он открылнеправильно фигурку. Вы ему говорите: "Нет, это не совсем так. Сравнитевот эту с этим". И вы должны уметь это записать в протоколе; это касаетсяи здорового человека, что он ответил на ваше замечание, на подсказку. Бывает,что испытуемый не обращает внимание на то, что вы ему говорите, и идет"собственным ходом". Тогда нужно его остановить: "Видите, я Вампоказал, почему вы не посмотрели на то, что я Вам показал? Ведь я не зря этосказал. Ведь это очень интересно". И тут очень важен ответ больного, одинскажет: "Простите, я был невнимательным", а другой — "А я хочупо-своему решать". Но бывают больные с большим самомнением, которые хотят"показать себя". Если экспериментатор подсказывает, испытуемый долженвслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть момент исследования, моментобщения с больным. Иногда наблюдаются психопаты, которые очень бурно реагируютна предлагаемые игрушки: "что вы мне за кубики даете", "это всеерунда", "разве это может что-нибудь показать?"

Здесь необходимо убедить больного в обратном. Если вы хотитепогасить самоуверенность больного, можно только пожать плечами, удивленноподнять брови и т.д., посмотреть как он отреагирует. Один поймет, что егорешение неправильно, другой обидится на вас. Были такие случаи, когда психопатв ответ на ваше "не психотерапевтическое" поведение бросает этикубики: "а, ну их, ваши игрушки, не хочу ими заниматься". Бывает итак. Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от того, чтонеобходимо узнать относительно этого испытуемого. Поэтому иногда больного надоподбадривать, иногда давать легкую задачу и, когда он ее решит, обязательнопохвалить его. Если этот человек самокритичный, он скажет, что это"ерунда, ребенок 10 лет также может решить, ничего удивительного в том,что я решил". А другой больной ведет себя иначе, при похвале он говорит,что "тут нет ничего особенного", хотя ему было сказано, что это оченьтрудная задача.

Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику-вседолжно быть отражено в протоколе, поскольку эти данные сопоставляются, еслиречь идет о больном человеке, с теми данными, которые есть в истории болезни, ис данными, которые получены с помощью эксперимента. И это очень важно.

Наблюдение за поведением больного во времяисследования

В ситуацию эксперимента и беседы всегда включается элементнаблюдения за поведением больного. Экспериментатор должен успеть"увидеть", как больной входит: уверенно, неуверенно, как садится, каксмотрит на экспериментатора. Выше говорилось о том, что экспериментальнаяситуация представляет собой сов-- местную работу больного и экспериментатора,поэтому важно отметить, как больной принимает беседу, смущен ли он иливозмущен, покраснел ли он при подсказке или оценке экспериментатора. Случается,что больной выслушивает внимательно замечание или вопрос экспериментатора, нопри этом его лицо краснеет, подергивается, он "ерзает" на стуле. Или,наоборот, при похвале экспериментатора выражение его лица становится мягче, онс трудом скрывает свою радость или возмущение. Все это должно быть отмечено впротоколе экспериментатора.

Следует обратить внимание на то, отвлекается ли больной напосторонний раздражитель, на шум в соседней комнате. Наблюдение при этом недолжно носить навязчивого характера. Оно должно быть незаметным для больного.Наблюдение проводится и во время эксперимента. Важно отметить, как больнойприступает к выполнению задания, например при соотнесении фраз к пословице.Следует отметить, рассмотрел ли он вариации поговорок и фраз или импульсивноотносит первую попавшуюся ему фразу к пословице; или при выполнении задания наопосредование памяти (по А. Н. Леонтьеву) окинет ли он взглядом все лежащиеперед ним карточки или сразу же возьмет близлежащую и т.д. При объяснениикарточки следует тоже отметить, внимательно ли он осмотрел, "оценил"изображенную ситуацию или сразу же начинает говорить. Все это должно бытьвнесено в протокол экспериментатора.

Глава III

НАРУШЕНИЯСОЗНАНИЯ

Нарушения сознания относятся к наименее разработаннымвопросам. Несмотря на то что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразныеформы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности.Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается нафилософскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. Вфилософии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставленияидеального материальному (как вторичное первичному), с точки зренияпроисхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения(как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание — это человеческое отражениебытия, отражение в социально выработанных формах идеального. Возникновениечеловеческого сознания марксизм связывает с возникновением труда в процессепревращения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективнойтрудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений,которое закреплялось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде иреальном общении возникло самосознание — осознание собственного отношения кокружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системеобщественных отношений. Специфика человеческого отражения бытия состоит в том,что "сознание человека не только отражает объективный мир, но и творитего" [1, 29, 194].

При решении проблемы сознания в психологии советские ученыеисходят из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматриваетсякак высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном видереальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С. Л.Рубинштейн [159; 160]. Говоря, что сознание — это процесс осознаниясубъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознаниеесть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связисознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Онпрямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, какпреобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений,которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продуктезапечатлевается не образ, а именно деятельность — то предметное содержание,которое она объективно несет в себе" [113, 130].

Сознание включает в себя не только знание об окружающеммире, но и знание о себе — о своих индивидуальных и личностных свойствах(последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). Вотличие от традиционного употребления понятия "самосознание" А. Н.Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностныхкачеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего "Я", естьосознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничегодругого.

Проблеме самосознания уделяется много исследований (С. Л.Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович и др.), анализу его методологическогоаспекта (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова), связи самосознания с познаниемдругих людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин и др.). Чрезвычайно многоисследований уделено проблеме самосознания, "образу-Я" в трудахзарубежных авторов- неофрейдистов, представителей гуманистической психологии(К. Роджерс, А. Маслоу). Богата и литература по проблеме самосознания ибессознательного (Ф. В. Бассин, А. Е. Шерозия). Ряд работ посвящен проблемесаморегуляции и самосознания (И. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестингер).Выделяются, начиная с Джеймса, и частные проблемы как соотношения самосознанияи физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

В данной книге нет возможности остановиться на всех аспектахсознания. Хотелось лишь напомнить, что 1) в психологии эта проблемаразрабатывается с разных позиций и аспектов, как в теоретическом, так ифеноменологическом плане: 2) что как бы различий ни были пути исследованиясознания, все отечественные психологи исходят при решении даже его частныхпроблем из марксистско-ленинской философии положения о том, что сознаниеотражает объективный вне нас существующий мир, что оно обладает свойством нетолько отражать, но и творить его.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философскими психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущийсовременный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить ксознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что привсяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозгенарушается" [173, 99-100]. Поэтому клиницисты пользуются условным терминомнарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря оцелесообразности "разведения" психического нарушения и нарушениясознания, как обладающих специфическими признаками [160].

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как"условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса,рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различныхпсихических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание можетнарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так,в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бредпри ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п.Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания,введенные К. Ясперсом [217] , стали определяющими для характеристики сознания вучебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качествекритериев помраченного сознания берутся:

1. дезориентировка во времени, месте, ситуации;
2. отсутствие отчетливого восприятия окружающего:
3. разные степени бессвязности мышления;
4. затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающеезначение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков.Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачениисознания [55, 173].

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.*

----------

* Хотя в основном мы не используем концептуальный аппаратпсихиатрии, однако для некоторых разделов (в частности, сознания) его следуетосветить.

Оглушенное состояние сознания . Одним из наиболеераспространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности,который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционныхзаболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резкимповышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образованияассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложноесодержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях,молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное.Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная илиотсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания . Это состояние резко отличается отоглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако оназаключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывновозникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, аложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногдапреходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. Вотличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные вделирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятсясценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лицастановится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, толюбопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Какправило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояниенаблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозгапосле травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом)характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильновсплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастическогохарактера. Больные "совершают" межпланетные путешествия,"оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика схарактером громадности: больные присутствуют "при гибели города",видят, "как рушатся здания", "проваливается метро","раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками вкосмическом пространстве" [173, 111].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, нозатем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого родафантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все,что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится впсихиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживаетсясосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобноесостояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуациизаслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознаниехарактеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются нетолько дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретацияокружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторыхэлементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больныеничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминаютиногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания . Этот синдром характеризуетсявнезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением,вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко.с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознанияявляется последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознанияполностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняютвозможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в полезрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с нимдействие — резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага иличеловеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют местобредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больныемогут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда,галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма"(непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя издому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образомоказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествияони механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатлениепогруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайнокороткое время и носит название absence (отсутствие — франц.).

Псевдодеменция . Разновидностью сумеречногосостояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелыхдеструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивныхсостояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения,интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают названиепредметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители.Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманывосприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявленияскудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так,взрослый больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки,чтобы сосчитать их.

Мы остановились лишь на некоторых формах нарушения сознания.В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее, но намважно было познакомить читателя с теми понятиями, в которых нарушения сознанияинтерпретируются и описываются в клинике.

Наряду с. различными формами нарушения сознания какотражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форманарушения самопознавания — деперсонализация.

Деперсонализация . Характеризуется чувствомотчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я",которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализацииявляется нарушение "схемы тела" — нарушение отражения в сознанииосновных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельныхчастей и органов. Подобные нарушения, получившие название"дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях — приэпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами,начиная с работ итальянского психиатра Морзели (Morseli, 1836-1894). Больные сподобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши,от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению"мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, оничасами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В.Коркиной [91], которая пишет, что этот синдром можно рассматривать кактриаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением отнего избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больныхисправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании.Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеальногопредставления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя,т.е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема "образ я" рассматривалась врамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, которыйотождествлял понятие "Я" и понятие "субъект". В иномаспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различалэмпирическое "Я" (психический мир субъекта, который дополняетсясамооценкой) и чистое "Я" (мыслящий человек). Проблема"образ-Я" была предметом анализа разных психологических школфрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п.

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л.Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему "Я" с "теплымичувствами", интерорепциями. Была показана зависимость физического образа"Я" от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С.Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал нато, что проблема изучения личности "завершается раскрытием самосознанияличности" [158, 676-677]. Ряд работ посвящен изменению "образая" у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследованийпосвящено исследованию нарушения "Я" у больных шизофренией (Векович,Зоммер).

В работе Б. В. Ничипорова, посвященной этой проблеме,показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больныеизбегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродствастоль сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом ихсамооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образевнешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мынаходим у И. М. Сеченова [171], который подчеркивал роль мышечных ощущений восуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование"темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутреннихорганов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" ислужащих основой самоощущения.

"Темные" интерорецептивные ощущения в силу своегопостоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи снаправленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являютсянеобходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. Наоснове этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя изокружающего мира.

И. М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих извнутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, являетсястержнем формирования самосознания: "Человек беспрерывно получаетвпечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями(собственный голос — слухом, формы тела — глазом и осязанием), а другие идут,так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенныхтемных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов,совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.),и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть,собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бысистемное чувство в той или другой форме... Первая половина чувствований имеет,как говорится, объективный характер, а вторая — чисто субъективный. Первойсоответствуют предметы внешнего мира, второй — чувственные состояниясобственного тела, самоощущения" [171, 582-583].

В норме человеку не требуется доказательств принадлежностиего тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторыхпатологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущениянарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения,навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А. А.Меграбян [130], показывая несостоятельность объяснения данногопсихопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологическогонаправления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его срасстройством особых "гностических чувств" — системныхавтоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательнымкомпонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну [131], обнаруживают следующие свойства: 1 ) обобщаютпредшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2)обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему"Я"; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознаниистановится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явленияпсихического отчуждения [130, 131].

Нарушение гностических чувств может привести не только красстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительнопоказано в работе В. И. Белозерцевой [21]. На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила,как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозгапорождает новую для субъекта деятельность — деятельность самовосприятия. Этадеятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимостидля человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видовдеятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать,кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтереваи его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результатыискаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своегосостояния. В поисках воздействующих на них "врагов" больные наблюдаютза поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершаютреальные действия с целью "освобождения" от предполагаемогогипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение"врагов".

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьмибред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями,искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизнибольных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человекасамоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознаниюсебя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть напередний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь вкачестве отдельных действий в системе других деятельностей, — деятельностьсамовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) онастановится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель,нарушается характерная для здорового субъекта "отвязанность" иерархиидеятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинаетиграть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологическийфактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив кдеятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененностиощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним.Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность,усвоенную в ходе социального развития человека.

Мы привели эти клинические данные, чтобы показать, чтопатологическое изменение психики, ее самосознания осуществляется, как инормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, вперестройке его реальных взаимоотношений — в данном случае под влияниемразвивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния,затрагивающей место человека среди других людей.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клиническихнаблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдромедеперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений осамосознании как центральном "образующем" личности, связывающимвоедино отдельные ее проявления и особенности.

Глава IV

НАРУШЕНИЯЛИЧНОСТИ

1. ВВЕДЕНИЕ

Прежде чем перейти к анализу изменений личности, следуетостановиться на некоторых принципиальных положениях общей психологии. Какизвестно, кризис эмпирической психологии привел в начале нашего века к новомувзгляду на предмет и методы психологической науки. Исследования Л. С.Выготского, П. Н. Блонского, Б. Г. Ананьева, С. Л. Рубинштейна, А. Н. Леонтьева— в СССР, К. Левина, К. Бюлера — за рубежом были нацелены на поиски новых путейпсихологического исследования, а именно не на исследование отдельных процессов,а на системный целостный анализ психологической деятельности. Преодолениекризиса эмпирической психологии неминуемо также привело к проблеме строения иформирования личности, к проблеме сознания и деятельности. В своей книге"Проблемы общей психологии" С. Л. Рубинштейн прямо указывает, чтовведение в психологию понятия личности обозначает прежде всего объяснениепсихических явлений из реального бытия человека как реального существа, в еговзаимоотношениях с материальным миром.

Как попытку преодолеть кризис традиционной психологииследует также рассматривать исследования в области дифференциальной,индивидуальной психологии, типологии. Однако, несмотря на рост этихисследований, было ясно, что не они раскрывают психологию личности. На этоуказывали в разное время С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, В. С. Мерлин и др.С. Л. Рубинштейн писал, что индивидуальные свойства личности — это не одно и тоже, что личностные свойства индивида, т.е. свойства, характеризующие личность.О необходимости разделения понятия "индивид" и "личность"практически пишут все советские психологи: Б. Г. Ананьев, Б. Ф. Ломов, С. Л.Рубинштейн, Ш. А. Надирашвили, А. В. Петровский, В. А. Петровский.

Неправомерность подмены психологии личности исследованиями вобласти дифференциальной, типологической психологии была отмечена и зарубежнымипсихологами (К. Левин. К. Роджерс, Г. Олпорт).

Пути исследования психологии личности намечены советскимипсихологами. Опираясь на марксистскую теорию о социальной природе психики,советская психология рассматривает личность как продукт общественно-исторического развития, беря за основу положения К. Маркса: "Какова жизнедеятельностьиндивидов, таковы и они сами" [1, 3, с. 119]. Исследования личности в советской психологиипроводились в основном в двух аспектах. В одних исследованиях изучалосьстроение самой деятельности, мотиве" (А. Н. Леонтьев и сотр.) соотношениясознания и деятельности (С. Л. Рубинштейн и сотр.). К этой линии следуетотнести работы В. Н. Мясищева, посвященные проблеме отношения, работыгрузинской школы Д. Н. Узнадзе, Д. А. Прангишвили, а также исследования Б. Г.Ананьева.

Из зарубежных психологов строением мотивов, потребностныхсостояний занимались такие ученые, как К. Левин, Г. Олпорт, А. Маслоу.

Другая линия исследования личности — это путь формированияличностных особенностей, черт характера в процессе воспитания и обучения (А. В.Запорожец, Д. Б. Эльконин, П. Я. Гальперин). Сам педагогический процессстановится предметом изучения психологов (Л. И. Божович, Л. С. Славина, В. М.Неверович). В этих работах исследуются условия, под влиянием которых у детейформируются те или иные особенности личности.

Если в зарубежной психологии констатируется феноменологиявлияния социальных факторов на развитие ребенка, то в работах советскихисследователей ставится вопрос об анализе самого процесса формирования этихособенностей, изучается его психологическая природа. В этих исследованияхделается попытка активно формировать эти особенности, т.е. личность изучается впроцессе целенаправленного воспитания (работы A. F. Ковалева, А. Л. Шнирмана,А. А. Бодалева и др.).

Немало работ посвящено возрастным особенностям личности. Вовсех этих исследованиях ставился вопрос о возникновении этических мотивов,умения действовать по моральным нормативам (Д. Б. Эльконин, Л. И. Божович, Л.С. Славина), развивается положение Выготского о том. что возникновение"внутренних инстанций" у ребенка является определенным личностныминдикатором, возникающим на определенной возрастной ступени.

Особенно продуктивным оказалось при исследовании личностивведение и развитие (А. Н. Леонтьев и его сотр.) понятий "личностногосмысла" и "значения". В своей книге "Проблемы развитияпсихики" А. Н. Леонтьев пишет, что "значение представляет собоюотражение действительности независимо от индивидуального личностного отношенияк ней человека" [110, 291]. Значение является обобщением действительности,фиксированным в слове: "Став фактором индивидуального сознания, значениене утрачивает своего объективного значения". А. Н. Леонтьев разли-чает"единицу" сознания, которая не совпадает со значением, — это"субъективный личностный смысл сознаваемого содержания". "Смысл,— пишет А. Н. Леонтьев, — создается отражающимся в голове человека объективнымотношением того, что побуждает его действовать, к тому, на что его действиенаправлено, как на свой непосредственный результат. Другими словами,сознательный смысл выражает отношение мотива к цели" [110, 225]. Введение этого понятия является попыткойпроанализировать сознательную активную деятельность субъекта. Разграничениепонятий значения и личностного смысла позволило сделать предметом конкретногопсихологического анализа строение деятельности, строение потребностей человека,его мотивов. Оно дает возможность проследить динамику мотивов, их иерархическоепостроение. Особенно четко это сформулировано А. Н. Леонтьевым в докладе наXVIII Международном конгрессе психологов в Москве (1966 г.). "Смыслпорождается не значениями, а отношением между мотивом действия и тем, на чтодействие направлено, как на свой прямой результат, т.е. его целью" [119, 9].

Указывая, что мотивы и цели могут изменяться, А. Н. Леонтьевподчеркивает, что цель, которая первоначально сама по себе не имела длясубъекта побудительной силы, может приобрести ее и стать мотивом: происходитсмещение мотива на цель, в результате чего действие превращается всамостоятельную деятельность. Изменение мотивов изменяет не значение действия,а их личностный смысл для человека.

Введение и вместе с тем разведение понятий смысла и значенияпозволяют преодолеть разрыв между сферой сознания, мышлением, и сферой мотивов,потребностей. Сам А. Н. Леонтьев так формирует эвристичность введения этогопонятия: "Введение этого понятия позволяет преодолеть также и тепсихологические концепции, которые исходят из признания двух разных действующихдруг на друга сфер. Одна — сфера сознательной мысли, сознания, другая — сферапотребностей и мотивов. Конечно, следует различать эти сферы. Они, однако,образуют единую структуру — внутреннюю структуру самого сознания" [111, 11].

За последние годы происходит развитие исследованиявышеназванных положений: в теоретическом плане обращается внимание на функциюрегуляции, саморегуляции [67; 68; 185]. Эта проблема оказалась связанной с проблемойсмысловых систем [14 и др.]. Смысловые системы являются системой основныхжизненных отношений личности. Они связаны с мировоззрением, ценностнымипредставлениями, представлением о себе ("образом я"). А. Г. Асмоловправильно указывает, что центральной особенностью смысловых образованийявляется их производность от социальной ситуации, позиции человека в обществе,от взаимодействия мотивов, заданных этой ситуацией, от совокупностидеятельностей. Однако эти смысловые системы обладают и своим движением,"своей внутренней динамикой".

В нашей книге нет возможности останавливаться на всехнаправлениях, по которым происходит изучение личности. Следует отметить, чтопуть изучения самой структуры деятельности, мотивов, их иерархии и построения,и путь изучения их формирования являются основными аспектами исследований вобласти психологии личности.

Эти два аспекта являются генеральными путями исследованияличности. Однако исследования последних лет как отечественной, так и зарубежнойпсихологии показали плодотворность еще одного пути — анализа исследованийпатологически измененной личности.

Известно, что за последнее время возросла роль смежныхнаучных дисциплин, пограничных областей знания, среди которых прочное местозаняла экспериментальная патопсихология.

Будучи разделом психологической науки, патопсихологияотправляется от ее основных положений: принципа детерминизма и принципаразвития.

Эти принципы обязывают к изучению не изолированных ответныхреакций человека на какой-нибудь стимул, а к исследованию качественногосодержания психической деятельности, т.е. к анализу изменений действий,поступков, познания человека. На эту сторону исследования личности указывает С.Л. Рубинштейн, утверждая, что детерминизм в его правильном философскомопределении означает, что внешняя причина не определяет непосредственно реакциичеловека — она действует через внутренние условия. Внешнее воздействие,согласно С. Л. Рубинштейну, дает тот или иной психический эффект, лишь преломляясьчерез психическое состояние субъекта, через сложившийся у него строй мыслей ичувств. В применении к конкретным патопсихологическим исследованиям этоозначает, что надо перейти от изучения распада отдельных функций к системномуизучению изменений различных форм психической деятельности больного, вструктуру которой включены и изменения личностных установок, мотивов человека,его переживаний, его отношения, самосознания и др.

К такому же выводу приводят положения советскойматериалистической психологии о генезе психических процессов. Само формированиеэтих процессов невозможно без участия личностного компонента. Указывая, чтопсихические процессы складываются прижизненно, А. Н. Леонтьев подчеркивает, чтоформирование это происходит в процессе усвоения мира предметов и явлений,созданного человеком. Он указывает, что биологически унаследованные свойствасоставляют лишь одно (хотя и очень важное) из условий формирования психическихфункций. Основное же условие их формирования — это овладение миром предметов иявлений, созданных человечеством. Этот процесс овладения является процессомактивным. Чтобы мир предметов открылся ребенку, последний должен осуществлятьактивную деятельность в общении с другими людьми. Ребенок вводится в этот мирокружающими людьми.

Следовательно, важнейшим условием овладения, усвоения мираявляется наличие отношений с другими людьми. Сложная психическая деятельностьявляется изначально общественно обусловленной, она формируется в освоении мира,в общении с другими людьми, с которыми ребенок находится в определенныхотношениях, вызывая его эмоциональные переживания.

Эти отношения определяются конкретно-историческимиусловиями, но, сложившись, они сами определяют поступки и действия человека. Впроцессе овладения миром возникают общественные потребности, мотивы и интересыребенка, формируется его личность. С развитием человеческого общества способыудовлетворения этих потребностей, по выражению К. Маркса, "все болееочеловечиваются". Появляются новые, более высокие потребности, дифференцируютсяи трансформируются уже образовавшиеся.

Разрушая психическую деятельность человека, болезнь приопределенных условиях приводит к изменению именно личностного компонента.Происходит формирование новых мотивов, изменяются соотношения потребностей,мотивов, их содержание и иерархия, переживания. Образуется некая модельформирования потребностей, мотивов (пусть даже патологических).

Исследованиям распада психики придавал большее значение Л.С. Выготский. При построении своей теории о высших психических функциях, всвоей дискуссии с К. Левиным он часто опирался на данные из области патологии.

Материал патологии послужил Л. С. Выготскому основанием дляпостроения своего учения о высших психических функциях, для анализа ихпсихологической структуры, для проблемы первичных и вторичных симптомов.

Не случайно ряд зарубежных ученых, создавших психологическиетеории личности (К. Роджерс, Г. Олпорт и др.), были либо психиатрами, концепциикоторых складывались в процессе психотерапевтической практики, либо исследователями,привлекавшими для своей теории данные патопсихологии.

Изучение измененной работоспособности, исследования,посвященные восстановлению нарушений психической деятельности, изучениефакторов и условий, способствующих ее восстановлению, данные всех этихисследований оказываются весьма полезными для многих положений общейпсихологии.

Найти четкие определения для психологической характеристикинарушений личности трудно. Как известно, психология занимает самостоятельноеместо "на стыке" между общественными и естественнонаучнымидисциплинами. Это ее положение обусловлено объективными закономерностями.Следовательно, всякие попытки избрать для нее либо то, либо другое русло носятпорочный характер.

Изменения личности неизбежно связаны с изменением основныхценностей, общественных установок и стремлений человека, его самооценки инаходятся не в прямой, а в очень сложной и опосредованной зависимости отнарушений центральной нервной системы. При анализе этих нарушений возникаетопасность смешения психических и биологических категорий. Такое смешениенеизбежно приводит к завуалированным, но тем более опасным тенденциямбиологизации психологических и социальных явлений. Соскальзываниепсихологических исследований на путь прямого сопоставления анатомическихпоражений с различными описаниями изменений поведения может привести к утерепредмета собственно психологического исследования.

Попытка изучать нарушения психики в отрыве от мозга,игнорировать конкретный клинический материал, показывающий нарушения психическойдеятельности в связи с болезнями и изменениями физиологического состояниямозга, была бы идеалистической. Уже И. М. Сеченов делает попытку вскрытьфизиологическую основу психических процессов и развивает материалистическуютеорию психологии. Он показывает, что без внешнего чувственного раздраженияневозможно себе представить существование какой бы то ни было психическойдеятельности.

Для современной советской психологии, основывающейся натеории марксизма, всякие попытки принизить общественную природу человеческойпсихики, попытки вывести содержание сознания и идейную направленность человекаиз деятельности его мозга являются необоснованными. Сознание человека, егоотношение к реальной действительности зависят от образа его жизни, от способаудовлетворения его потребностей. В зависимости от условий жизни, общественной итрудовой деятельности меняются идеи, представления, намерения и стремлениячеловека. Здесь применимы слова К. Маркса о том, что "сущность человека неесть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей действительности она естьсовокупность всех общественных отношений" [1, 3, 3].

Таким образом, содержание сознания, т.е. то, как человекпонимает явления окружающего мира, как он относится к ним, к чему стремится ичем руководствуется в своем поведении, зависит от его жизнедеятельности. Мозг —это тот орган, который осуществляет эту связь с внешним миром.

В современной американской и западноевропейской психологииимеет место иное понимание содержания сознания и его роли в деятельностичеловека. Представители одного направления пытаются доказать, что ведущимисилами поведения, которым подчиняется сознание, являются изначально заложенныев глубинах психики биологические инстинкты (фрейдизм). Представители другогонаправления вообще отрицают существование сознания, рассматривая человека какавтомат, слепо реагирующий на раздражения окружающей среды (бихевиористы). Сразных сторон те и другие теории стремятся принизить роль сознания.

Важно отметить, что признание роли "социальнойсреды" еще недостаточно для правильного понимания природы человеческогосознания. Как известно, педология также признавала "влияние социальногофактора", но рассматривала его как некоторую "внешнюю силу","взаимодействующую" с другой силой — с задатками ребенка. Такоепонимание вело к игнорированию реального развития сознания ребенка в процессеобучения или человека в процессе его жизнедеятельности, иначе говоря, кзабвению учения Маркса о развитии человеческих потребностей. Основные положенияэтого учения изложены А. Н. Леонтьевым:

"Человек сначала работает, чтобы есть, затем ест, чтобыработать; труд становится из необходимости добывания средств для существованияпервейшей духовной потребностью человека. Будучи мотивом, источникомдеятельности, потребности оказываются также ее результатом. Это значит, чтодеятельность человека, которая была раньше средством достижения какой-нибудьцели, может в дальнейшем стать его потребностью.

История развития, усложнения или возвышения духовныхпотребностей человека является историей развития его индивидуального сознания.Ведущие, социальные потребности конкретного человека — это и есть то, чтоопределяет, мотивирует, формирует систему его поступков, действий, отношений"[].

При рассмотрении нарушений личности нельзя, разумеется,игнорировать всю эту содержательную сторону психики человека, т.е. сознания инаправленности личности. Клиническая практика обнаруживает несомненныекачественные нарушения всех этих образований при некоторых поражениях головногомозга. Однако найти правильную систему понятий для анализа этих нарушений, какмы уже указывали, трудно. Мы не ставим себе целью разрешения этой задачи. Наданном этапе развития психологии важна уже сама постановка ее. Во всяком случаеможно отбросить некоторые, безусловно, ложные представления. К их числуотносятся в первую очередь попытки связать асоциальное поведение больныхнепосредственно с поражением коры.

Наряду с такими явно механическими построениями существуюттакже более тонкие, завуалированные. Было бы, например, ошибочно и упрощеннопредставить дело так, что поражение какого-нибудь участка мозга непосредственноведет к изменению социальных установок больного человека. Точно так женеправильно представить себе, что механизмом нарушений личности являются толькопричины социальные (семейный конфликт, фрустрация, стрессовая обстановка,экстремальные условия).

Дело обстоит значительно сложнее: социальные и биологическиемеханизмы нерядоположенны и не противостоят друг другу. При нарушенияхличности, при невротических состояниях происходит переплетение факторов,механизмы появления одного и того же психопатологического синдроманеоднозначны. Как указывалось выше, формула С. Л. Рубинштейна о том, чтовнешние причины действуют через внутренние условия (куда включалось и нарушениецентральной нервной системы), объясняет многое в нарушении личности. Однако впроцессе жизнедеятельности человека соотношение причин и условий меняется,первичные и вторичные синдромы, о которых говорил Л. С. Выготский,переплетаются и меняются местами. Нарушение личности происходит и потому, чточеловек с больной центральной нервной системой живет по требованиям и нормам,предъявляемым здоровым людям.

Нарушение личности является сложнейшим пластом, гдепереплетаются измененные или пораженные патологические мотивы, нарушенияцелеполагания, меняется эмоциональное отношение к миру, к другим людям и себе,где выступают компенсаторные, адекватные и неадекватные механизмы, меры защиты,осознаваемые и неосознаваемые.

Распутать и точно определить значение и место всех этихфакторов, дать обоснованную строгую классификацию нарушений личности, указать,где кончается определенная мера компенсации или защитного механизма и вступаетновая, представляется на данном этапе развития нашей науки трудным, тем болеечто болезненный процесс меняет динамику нарушений иногда на определенное время,иногда приводит к стабильным изменениям личности.

Однако, несмотря на эти сложности, теоретические иэкспериментальные исследования, проводимые патопсихологами, непосредственноеучастие в психологической службе, в медицине позволяют сделать попытку датьнекоторую классификацию (пусть даже не совсем несовершенную) этих нарушений.При этом надо помнить положение К. Маркса о том, что если "человек естьпродукт общественных отношений", то изменившийся человек есть продуктизменившихся отношений.

Прежде чем перейти к описанию разных форм нарушений личности,мы хотели бы очертить стратегию патопсихологического эксперимента,направленного на исследование изменений личности.

2. ПУТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ

В гл. II были описаны принципы построенияпатопсихологического исследования. В данном параграфе мы остановимся наэкспериментальных путях исследования личности.

Прежде всего следует отметить, что исследование нарушенийличности не носит однозначного характера. Оно может выражаться в анализеизменений строения мотивов, их иерархии, их смыслообразования, в нарушениисамооценки и уровня притязания, нарушения общения, самоконтроля и саморегуляциив анализе формирования новых патологических мотивов и потребностей. Остановимсяна 2 принципиальных положениях.

Первое . Многочисленными исследованиями в области нарушенийличности показано, что именно практика медицины, особенно психоневрологии,оказалась плодотворной при разрешении многих вопросов психологии личности, ибо,как сказал еще в XIX в. В. К. Кандинский, болезнь есть та же жизнь, текущая потем же закономерностям, что и нормальная, но только в измененных условиях.Следует отметить, что, проводя исследование в области даже частных вопросованомальной психологии личности, мы неминуемо наталкиваемся на ряд серьезныхметодологических проблем. Назовем лишь некоторые из них, на которых мыостановимся подробнее в гл. V и VI.

1. Проблема соотношения биологического и социального в развитии психики человека.
2. Проблема приобретенного и врожденного в формировании личности.
3. Проблема индивидуальных свойств личности.
4. Проблема условий порождения аномальных мотивов и потребностей и многие другие.

Конечно, мы все исходим из положений марксистской философиио том, что сущность человека определяется общественными отношениями, чтосистемный деятельный подход необходим при разрешении любых частных вопросов вобласти психологии личности. Однако разные психологические направленияпо-разному решают, что же является тем центральным звеном, которое подлежитисследованию при исследовании изменений личности.

Второе , на чем следует остановиться, это вопрос опринципах построения так называемых личностных методик. Нередко забывается, чтоза любым методом всегда стоит методология, мировоззрение, теоретическая мысльсамого ученого, создавшего ту или иную методику. Если З. Фрейд применял методтолкования сновидений, оговорок, то он это делал потому, что предполагал, чточеловеческие переживания, действия детерминируются бессознательными силами,которые антагонистичны сознанию, и что они должны проявиться в символах. ЕслиА. Н. Леонтьев применял метод опосредованного запоминания, то он исходил изположения, что психические процессы опосредованы по своей структуре.

Поэтому методологически необоснованно, когда пытаются спомощью какого-нибудь одного метода,за которым часто стоит чуждая нам методология, разрешать вопросы психологииличности.

При патопсихологическом исследовании личности передпсихологом стоит сложнейшая задача; в ней можно разобраться, лишь давая ответна определенный, заданный жизненной практикой вопрос. Исследователь должен себеясно представить, что следует в каждом конкретном случае исследовать. Надонайти возможность распутать этот сложнейший клубок диалектических противоречий— мотивов, установок, ценностей, конфликтов, который мы называем личностью.Поэтому любая задача, относящаяся к проблеме личности, — будь то теоретическаяили практическая — требует глубокого методологического подхода, который долженстоять за применяемыми методами.

Между тем решение этой проблемы нередко упрощается тем, чтоисследователь нацеливается не столько на анализ изучаемого явления, сколько напоиски некоего экспериментального метода, который смог бы, как рентген,"высветить" личность в целом.

Одни считают, что для этого надо найти метод, которыйпозволит выявить типы людей, и что установление типологии, классификации людейпоможет разрешить не только теоретические вопросы, но и практические, напримервыявить типы людей, пригодных для руководящей работы в промышленности,транспорте, даже прогнозировать асоциальное поведение.

Другие видят панацею в выявлении акцентуированных личностныхустановок: третьи ожидают точного ответа от прожективных методик, считая, чтопроцесс идентификации испытуемого с "героем" картины раскроетцентральное звено в личности. Многие видят разрешение задач, касающихся психологииличности, в выявлении множества черт и их корреляции (Кэттел). Существует такжепредставление о том, что только математическая формализация данных экспериментараскроет психологическую реальность живого человека.

Именно поиски некоего метода, с помощью которого можноузнать всю личность, разрешить ее сложнейшие жизненные задачи и конфликтыпривели к тому, что методики стали жить как бы своей самостоятельной жизнью.

Думается, что подобная точка зрения иллюзорна ипринципиально методологически неоправданна. Получается странное вметодологическом отношении положение: утверждая, декларируя, что психическиепроцессы, психическая деятельность формируются прижизненно, психолог направляетсвои усилия на поиск метода, который установил бы личность в целом, раз инавсегда данную.

Если мы не будем помнить о методологии эксперимента, тособерем лишь эмпирические факты и уподобимся, по меткому выражению ГордонаОлпорта, "всаднику без головы", скачущему за фактами и собирающему ихв мешок.

При изучении изменений личности данные, полученные с помощьюметодик, следует анализировать в связи с исследованием жизни человека. Нельзяна основании данных какой-либо одной методики ответить на вопроспрофпригодности, нельзя ответить на суровые вопросы, которые ставит судебнаяили трудовая экспертиза, или рекомендовать пути психокоррекции.

К исследованию личности особенно применимы принципы,указанные в гл. II. Это происходит по двум причинам: во-первых, психолог,работающий в клинике, в диспансере, имеет возможность ознакомиться собъективными данными жизненного пути человека до его заболевания, с егоповедением в отделении, со способом его общения с другими больными, сперсоналом, поведением больного в трудовой ситуации, т.е. патопсихолог долженознакомиться с этапами жизнибольного объективным способом, а не с его слов.

Именно знание прошлого жизненного пути, прошлых забот иценностей сидящего перед вами человека часто определяет выбор методическихприемов для исследования его личностных особенностей.

Во-вторых, сам патопсихологическийэксперимент, направленный на решение практических задач, является совместной работой. общениемэкспериментатора и испытуемого. В этой ситуации экспериментатор сам решаетзадачу. Например, у больного при исследовании познавательной деятельностивыявилась тенденция к использованию латентных признаков. А отношение кэкспериментатору и эксперименту, способы общения были адекватными. Тогдаэкспериментатор должен решить, чем вызваны несоответствия вышеописанныхособенностей: нецеленаправленностью больного, наступившей психическойистощаемостью или другим. И тогда следует решить, как строить экспериментдальше, какие методики предъявлять. Ситуация эксперимента напоминает ситуацию шахматной игры.

Выше мы говорили о том, что предъявленный испытуемомуреальный отрезок деятельности, позиция экспериментатора, его замечания вызываютреальное переживание, реальное эмоциональное состояние у него. Иными словами,патопсихологический эксперимент обнажает реальный пласт, по выражениюПолитцера, сегмент "драмы" личности. Это специфика эксперимента внашей отечественной патопсихологии.

Исследования частных вопросов нарушений личности какнарушения соотношения уровня притязаний и самооценки, соотношениясмыслообразующих и действенных функций мотивов должны проводиться не путем срезового исследования, а в соотношении среальной динамикой жизни данной личности, ибо личностьесть всегда формирующаяся, развивающаяся система.

Патопсихологическое исследование личности всегда нацелено наисследование конкретного человека, он помогает экспериментатору выявить, покаким мотивам совершено антисоциальное действие, как мог человек, высокостоящий на лестнице ценностных ориентаций (актер, ученый), стать, например,алкоголиком. Патопсихологический эксперимент является особым видомдеятельности, которая отражает реальные жизненные позиции больного.

По своей сути эксперимент в области патопсихологии личностивсегда касается определенного человека при определенных условиях. Не случайно,что исследования наших сотрудников, направленные, казалось бы, на анализнарушений психических процессов (нарушения памяти — Л. В. Петренко, нарушениявосприятия — Е. Т. Соколова, нарушения мышления — Т. А. Тепеницына, М. М.Коченова, В. В. Николаева), наши собственные выявилив их структуре личностную детерминацию.

В этой связи думается, что разделение методик на"личностные" и "не личностные" условно. Конечно, существуютметодики, более нацеленные на исследование личности (например, проективныеметодики более нацелены на это, чем складывание куба Линка), но принципиально искладывание куба Линка может выявить личностные особенности человека, например,в ситуации судебной экспертизы.

Еще в 50-е гг. С. Я. Рубинштейн и С. Д. Калашник указывалина характерную особенность поведения психопатов, симулирующих при прохожденииэкспертизы на интеллектуальную недостаточность. Эта особенность заключается в"двухактном решении задач": больной вначале "загорается"решением, "мотив экспертизы" еще не сформировался, а потом, как быспохватившись, начинает решать неправильно, что свидетельствует онедостаточности критичности.

Таким образом, методологические основы патопсихологическогоэксперимента, направленного на исследование личности заключаются в том, чтоэксперимент позволяет формировать особую форму деятельности, в которую включеныглавнейшие индикаторы деятельности (системного) подхода к личности:мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля,регуляция, критичность. Патопсихологический эксперимент направлен на анализиндивидуальной личности, а не на выделение отдельных черт.

В этой связи хотелось бы напомнить о работах Б. М. Теплова,которые показали, что нет однозначных отношений между типологическимиособенностями нервной системы и поведением человека. Б. М. Теплов говорил отом, что свойства нервной системы делают некоторыеформы поведения лишь более вероятными, что сложность факторов, опосредующих этузависимость, настолько велика, что уверенное прогнозирование поведения попараметру типологии почти невозможно.

Известно, что в ситуациях, разных по своей субъективной"значимости" (Ф. В. Бассин), по их смысловой мотивации люди, сходныепо своему физиологическому типу, проявляют себя по-разному. Это показал, междупрочим, и опыт Великой Отечественной войны. Люди так называемого слабого типа,неуверенные в себе, проявляли чудеса героизма.

Об этом, в сущности, говорит и П. Б. Ганнушкин, сторонникконституционализма. "Один параноик, — пишет он, — окажется признаннымученым, а другой — душевнобольным; один шизоид — всеми любимый музыкант, поэт,другой — невыносимый бездельник. Все дело в клиническом, т.е. жизненном, выявлении психопатии, которое является определяющим жизненную практическуюсторону дела". Следовательно, не сам тип является зерномличности, а тот путь, который избрал человек, те мотивы, которые движут егопоступками, то, как он сам регулирует свое поведение.

Экспериментально-психологические исследования патологиидеятельности и личности могут идти в разных направлениях.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время намечаются дванаправления: использование опросников, анкет и экспериментальный путьисследования. Мы останавливаемся в данной работе на последнем пути, т.е.экспериментально-психологическом, который сочетается с анализом данных историиболезни. Но и сами экспериментально-психологические исследования патологииличности могут идти в разных направлениях.

Одним из путей исследования патологии личности являетсянаблюдение над общим поведением больного во время эксперимента. Даже то, какбольной "принимает" задание или инструкцию, может свидетельствоватьоб адекватности или неадекватности его личностных проявлений. Любоеэкспериментально-психологическое задание может явиться индикаторомэмоционально-волевых, личностных особенностей.

При любом исследовании должно быть учтено это отношениеличности, совокупность ее мотивационных установок. Это положение было высказаноВ. Н. Мясищевым еще в 30-х гг. Он указывал на существование двух плановотношений: отношения, созданного экспериментатором, и отношения, порождаемогосамой задачей.

Отношение к ситуации эксперимента выступает в клиникенередко в особо обостренной форме. Многими больными ситуация экспериментавоспринимается как некое испытание их умственных способностей, иногда больныесчитают, что от результатов исследования зависит срок, пребывания в больнице,назначение лечебных процедур или установление группы инвалидности. Поэтому самаситуация эксперимента приводит у сохранных больных к актуализации известногоотношения. Так, например, некоторые больные, опасаясь, что у них будетобнаружена плохая память, заявляют, что "память у них всегда былаплохая". В других случаях они говорят о том, что всегда отличалисьрассеянностью. Поэтому предъявление любого задания, даже несложного, можетвызывать в ситуации эксперимента личностную реакцию.

Особенно четко выступает обостренное отношение больного кэкспериментальной ситуации в клинике экспертизы (трудовой, судебной). Однибольные (в условиях трудовой экспертизы) нередко пытаются продемонстрироватьсохранность своих трудовых возможностей, другие же, наоборот, заинтересованы втом, чтобы проявить свою трудовую несостоятельность. Еще резче может проявитьсяподобное отношение больного в условиях судебно- психиатрической экспертизы,когда у ряда больных может возникнуть "установка на болезнь". В этомслучае ведущим мотивом является стремление проявить свою интеллектуальнуюнесостоятельность, т.е. не решить задачу. Этот мотив вступал в конфликт садекватно действующим мотивом, исходящим из самой задачи. В результатеинтеллектуальное действие больного оказывается, как мы указывали ранее,сложным, двухактным, но структурно сохранным.

В других случаях актуализируется отношение, порождаемоесамой задачей. Но и это порождаемое задачей отношение не является однослойным;иногда возникает "деловое" отношение к задаче, выполнение ееобусловливается познавательным мотивом: само задание может заинтересоватьиспытуемого своим содержанием, оно приобретает для него какой-то смысл. Иногдаже отношение, порождаемое заданием, носит иной характер: задание можетприобрести мотив самопроверки, самоконтроля. В таких случаях заданиеактуализирует известный уровень притязаний личности и может явиться как быобъективированным для личности мотивом его решения. Эта мотивированностьнередко мобилизует сохранные ресурсы личности. Поэтому может оказаться, что унекоторых личностно сохранных, но астенизированных и истощаемых больных условияэксперимента стимулируют активность и способствуют частичному преодолениюистощаемости. В результате поведение таких больных в эксперименте можетоказаться более сохранным, чем в обычной жизненной ситуации. Такие явлениянаблюдались у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, которые вситуации эксперимента могли выявить лучшую интеллектуальную продукцию, нежели впрофессиональных условиях.

Мы не раз убеждались, что наблюдения за больными,выполняющими самые простые задания, могут оказаться полезными для учета ихотношения. Так, например, одни больные, выполняя задания, направленные наисследования комбинаторики (складывание кубиков Кооса, куба Линка), необнаруживают эмоциональных реакций при ошибочных действиях. Они не реагируют назамечания экспериментатора, указывающего на ошибки. У других больных появлениеошибочных решений вызывает раздражительность, часто такой больной прерываетработу, не доводя ее до конца, разбрасывает кубики.

Подобное поведение мы наблюдали у психопатов и у больных, всостоянии которых отмечаются симптомы раздражительной слабости, астении, хотя вэтих случаях двигательная реакция не столь сильно выражена. У детей в состоянииглубокой астении затруднения при выполнении задания вызывают нередкодепрессивные реакции, слезы.

Наблюдения за поведением испытуемого во время экспериментадают также возможность судить о критичности больного, о степени его самоконтроля.Иногда бывает и так, что больной в процессе экспериментальной работы впервыеосознает свою умственную недостаточность и соответствующим образом реагирует нанее.

Следовательно, поведение и высказывания больного, егореакции на ситуацию эксперимента могут послужить материалом для анализа еголичностных проявлений. В известном смысле любой экспериментальный приемсодержит в себе характеристику "прожективности".

Другой методический путь исследования изменений личности —это путь опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента,направленного на исследование познавательных процессов. Этот путь кажетсявполне правомерным и оправданным, ибо познавательные процессы не существуютоторванно от установок личности, ее потребностей, эмоций. Касаясь мотивов ипобуждений мышления, С. Л. Рубинштейн отмечает, что это "по существу,вопрос об истоках, в которых берет свое начало тот или иной мыслительныйпроцесс".

Далее нами будут описаны разные формы дезорганизациипознавательной деятельности, которые обусловлены не изменением интеллектуальныхлогических операций, а мотивационными нарушениями.

В настоящем параграфе хотелось бы лишь указать направомерность подобного опосредованного пути изучения личности.

Процесс актуализации ассоциаций, представлений не являетсякаким-то самодовлеющим процессом, не зависящим от строения и особенностейличности. Развивая сеченовскую идею о детерминации психического, С. Л.Рубинштейн говорит, что внешняя причина преломляется через "внутренниеусловия". Следовательно, есть все основания думать, что процесс оживлениятого или иного круга представлений, ассоциаций связан, как и всякий психическийпроцесс, с "внутренними условиями", т.е. с установками, отношением,потребностями личности.

Об этом свидетельствуют исследования советских психологов,работающих в области педагогической психологии. Так, работами Л. И. Божович [40] и Л. С. Славиной [172] показано, что неуспеваемость многих детей в школе былаобусловлена не нарушением их познавательных процессов, а измененным отношениемдетей, их измененной позицией в коллективе.

Резюмируя, можно сказать, что анализ "стратегии"любого познавательного процесса будет неполным, если не будет учтена личностнаянаправленность субъекта. Ибо, говоря словами Л. С. Выготского "...кактолько мы оторвали мышление от жизни и потребностей, мы закрыли сами себевсякие пути к выявлению и объяснению свойства и главнейшего назначения мышления— определять образ жизни и поведения, изменять наши действия" [51]. Поэтому правомерно ожидать, что выполнение любогоэкспериментального задания, направленного, казалось бы, на исследованиепознавательной деятельности, может принципиально дать материал для суждений оличностных установках больного.

Путь опосредованного изучения личности не ограничен.Принципиально любая экспериментальная методика может оказаться пригодной дляэтого, так как построение модели человеческой деятельности (а приемыэкспериментально-психологического исследования являются таковыми) включает всебя и отношение человека. Исследованиями Э. А. Евлаховой показано, что дажестоль простое задание, как описание несложного сюжета картины, зависит отуровня эмоциональной сферы испытуемого. Было обнаружено, что у детей споражением лобных долей мозга имел место недоучет эмоционального выраженияперсонажей, в результате чего содержание картины оставалось нераспознанным [59].

Нарушение эмоционального отношения с особой четкостьювыступило при описании таких картинок, осмысление которых опираетсяпреимущественно на физиогномию изображенных персонажей. Для этой цели Н. К.Киященко [82] были применены картинки так называемого"производственного" ТАТ Хекхаузена. Испытуемому предлагалась"глухая" инструкция: "Я вам покажу картинки, посмотрите на них ирасскажите, что здесь нарисовано". Только после выполнения заданияставился вопрос о том, что дало испытуемому основание для того или иногоописания.

Данные исследования Н. К. Киященко показали, что здоровыеиспытуемые подходили к заданию с общей направленностью на выяснение содержаниякартинки. Эти поиски — определение сюжета картины — проводились с опорой напозу и мимику изображенных персонажей. Как правило, при выполнении этогозадания здоровые испытуемые выявляли собственное отношение к изображеннымсобытиям и лицам.

Совершенно иные результаты получены Н. К. Киященко приисследовании с помощью этой методики больных шизофренией (простая форма). Вотличие от здоровых людей у больных этой группы отсутствует направленность напоиски правильной интерпретации. В ответах больных содержится лишь формальнаяконстатация элементов картины: "двое людей", "сидит человек вкресле", "разговор двух людей" либо обобщенная характеристика:"отдых", "минута молчания". Больные не выражают, какправило, своего отношения к изображенной ситуации.

Данные исследования больных эпилепсией обнаружили иныепоказатели; склонность к детализации, к чрезмерному"морализированию", к гипертрофированным оценочным суждениям —"отец обязан поучать сына".

Таким образом, исследование Н. К. Киященко показало, чтовосприятие картины с неопределенным сюжетом способно выявить динамикумотивационной сферы человека, его отношения. Однако, для того чтобы это быловыявлено, необходимо, чтобы ситуация эксперимента и стратегия экспериментаторавозможно глубже способствовали формированию отношения больного.

Как мы говорили выше, любая экспериментальная ситуациявызывает отношение испытуемого (поэтому и возможен путь опосредованногоисследования его личностных реакций), однако существуют методические приемы,представляющие собой непосредственно модели жизненных ситуаций, обостренновызывающих отношение испытуемого. К ним следует отнести систему методов КуртаЛевина.

Как известно, К. Левин — представитель немецкой школы гештальтпсихологии— один из первых сделал предметом психологического исследования потребностную имотивационную сферы человека. В противовес современной ему эмпирическойпсихологии функций К. Левин считал, что источником человеческого поведения,мышления являются не ассоциации, а потребности. Под потребностью Левинподразумевает не биологические влечения, а психологические образования(квазипотребности), которые возникают в связи с принятыми намерениями и целямичеловека. При этом он подчеркивал, что эти цели и намерения стоят по своимдинамическим свойствам в одном ряду с "истинными" потребностями, чтоименно они (квазипотребности) специфичны для человека.

В учении Левина о потребностях поставлен вопрос о связимежду потребностью и предметом. Он показал, что человек всегда существует вопределенной конкретной ситуации (в его терминологии — в "психологическомполе"). Предметы, явления "психологического поля" всегдавыступают в каком-то отношении к потребностям человека: они выступают как средстваих удовлетворения. Поэтому каждая вещь окружающего "поля" приобретаетлибо положительную, либо отрицательную валентность в отношении поведения,деятельности человека. В терминологии К. Левина, она (вещь) приобретает длячеловека "положительный или отрицательный" побудительный характер. К.Левин указывал на динамичность этих отношений, на то, что любое действиечеловека меняет "соотношение сил в ситуации" и по- новому определяетповедение человека.

Поэтому всякое экспериментально-психологическое исследованиетребует анализа взаимодействия человека и окружающей ситуации. (Это может бытьотношение к экспериментатору, отношение к предлагаемым задачам, наличиеопределенной самооценки и др.) Левин подчеркивал, что человек всегда включен вокружающую его ситуацию, сама среда должна рассматриваться в ее отношении кдействующему, человеку. Характер этих отношений динамичен, зависит от структурыпотребностей человека.

Однако проблему строения и формирования потребностей какдвигателя человеческой деятельности Левин разрешает с идеалистических позицийгештальтпсихологии. Потребность означает для Левина некую внутрипсихическую"динамическую напряженную систему", стремящуюся к разрядке. Вразрядке этой "напряженной" системы и состоит, по Левину,удовлетворение потребности. Левин не видел общественно-трудовой обусловленностипотребностей, он игнорировал их содержательный характер. Точно так же самопонятие "психологическое поле" не означало для него реальногообъективного окружения, оно являлось феноменальным миром, который выступает посуществу отражением тех же напряженных систем. Раскрытие структуры динамическихнапряженных систем и их взаимоотношения с "психологическим полем" идолжно, по мнению Левина, явиться объяснением волевого действия.

В этом взгляде на природу волевого действия, котороеявляется краеугольным камнем учения Левина, с особенной отчетливостьювыявляются идеалистические взгляды Левина. Точно так же, как он не виделобщественной обусловленности потребности, он не усмотрел и того, что волевоедействие, хотя оно и связано в своих истоках с потребностями, не вытекаетнепосредственно из них, а опосредуется сознанием человека.

Исчерпывающая критика теории К. Левина дана Л. С. Выготскимв его статье "Проблема умственной отсталости". Несмотря на то что этастатья посвящена частной проблеме — умственной отсталости, в ней содержитсякритический анализ теории К. Левина в целом. Указывая на положительные моментытеории К. Левина, а именно провозглашение единства интеллекта и аффекта,признание динамической природы этого единства, Л. С. Выготский подчеркивает,что эта проблема "ставится и разрешается вне идеи развития" [50, 464]. Л. С. Выготский справедливо упрекая К. Левина втом, что возможность образования любых намерений и соответствующих имдинамических потребностей является спецификой человеческой психики, тут жезамечает: "Разумеется, что сам по себе более высокий интеллект, которымобладает человек по сравнению с животным, не имел бы никакого реального значенияв жизни и истории человека, если бы он не был связан с совершенно новымивозможностями деятельности, да и сам интеллект человека не мог бы развиватьсявне условий специфически человеческой деятельности, в частности вне труда. Новеличайшим заблуждением Левина является противопоставление свободы, которойчеловек обладает в отношении действия, человеческому мышлению. Мы знаем, что"свобода воли есть не что иное, как осознанная необходимость, какгосподство над природой" [50, 474] и дальше: "...мышление и аффект представляютсобой части единого целого– человеческого сознания" [50, 475].

Несмотря на указанные методологические ошибки К. Левина,заслуга его велика, так как он показал возможность экспериментальногоисследования мотивов человеческого поведения в их динамике и соотношении свнешней ситуацией. Как правильно отмечает Л. И. Божович, "исследованияЛевина открыли для психологов целую систему интереснейших проблем, позволяющихэкспериментально раскрывать глубочайшие структурные соотношения, существующиене только между личностью и средой, но и внутри самой личности" [40, 101].

Именно поэтому оказалось, что система экспериментальныхприемов К. Левина позволяет раскрыть структуру личностных образований иособенностей. Эти приемы экспериментально вскрыли некоторые реальные слоичеловеческой личности и тем самым дали возможность осмыслить полученные данныес позиций современной советской психологии. К ним применимы слова С. Л.Рубинштейна о том, что результат исследования, вскрывающий какие-либосущественные зависимости исследуемой области знаний, превращается в метод, винструмент дальнейшего исследования.

Экспериментальные приемы К. Левина и его сотрудников сталишироко применяться в детской психологии и патопсихологии. Одними из первыхпсихологов, начавших применять приемы школы Левина при исследовании душевнобольных,были В. Н. Мясищев и его сотрудники (К. М. Кондратская, Р. И. Меерович и др.).При этом они существенно изменили характер заданий, которые были предложеныбольным. Оказалось, что само содержание задачи не было безразличным длявыявления того или иного отношения больного.

В настоящем параграфе мы хотим описать наиболее частоприменяемые методики, к которым относятся прежде всего различные вариантыисследования "уровня притязаний". Исследования в этой области впервыебыли начаты сотрудником К. Левина Ф. Хоппе. Методика состояла в следующем:испытуемым предлагается ряд заданий (от 14 до 18), отличающихся по степенитрудности. Все задания нанесены на карточки, которые расположены передиспытуемыми в порядке возрастания их номеров. Степень трудности заданиясоответствует величине порядкового номера карточки.

Исследования Ф. Хоппе показали, что, как правило, испытуемыевыбирают после успешных решений задания более сложные и, наоборот, после ряданеудачных решений обращаются к заданиям более легким. Качество выполнениязадания влияет на выбор следующего задания.

Задания, которые предлагаются испытуемому, могут быть посвоему содержанию весьма различны в зависимости от образовательного уровня ипрофессии испытуемых. Например, испытуемым школьникам или студентам техническихвузов можно предлагать математические задачи, студентам гуманитарныхфакультетов — задачи, требующие знаний в области литературы, искусства, заданиятипа головоломок. Иными словами, содержание заданий должно соответствоватьобщеобразовательному уровню испытуемых. Только при этом условии у нихвырабатывается серьезное отношение к ситуации эксперимента, создается ситуациявыбора.

Карточки с заданиями раскладываются перед испытуемым в дваряда. Ему дается следующая инструкция: "Перед Вами лежат карточки, наобороте которых написаны задания. Номера на карточках означают степеньсложности заданий. Задания расположены по возрастающей сложности. На решениекаждой задачи отведено определенное время, которое Вам не известно. Я слежу заним с помощью секундомера. Если Вы не уложитесь в это отведенное время, я будусчитать, что задание Вами не выполнено, и ставлю минус. Если уложитесь вотведенное Вам время — ставлю Вам плюс. Задания Вы должны выбирать сами".Таким образом, испытуемому дается право самому выбирать сложность задания, т.е.ставить цель.

Экспериментатор может по своему усмотрению увеличивать илиуменьшать время, отведенное на выполнение задания. тем самым произвольновызывать у испытуемого переживание неудачи или удачи, показать, что заданиевыполнено правильно, либо, ограничивая время, опровергнуть результаты. Толькопосле оценки экспериментатора испытуемый должен выбрать другое задание, болеесложное или более легкое. Анализ экспериментальных данных показал, что выборзадания (по степени трудности) зависит от успешного или неуспешного выполненияпредыдущего. Однако само переживание успеха и неуспеха зависит от отношенияиспытуемого к цели. Испытуемый всегда начинает работать с определеннымипритязаниями и ожиданиями, которые изменяются в ходе эксперимента. Совокупностьэтих притязаний, которые перемещаются с каждым достижением, Хоппе называл"уровнем притязаний человека". Переживание успеха или неуспехазависит, таким образом, не только от объективного достижения, но и от уровняпритязания. При отсутствии уровня притязания достижение не переживается какуспех или неуспех.

Исследования Ф. Хоппе показали, что после успешных решенийуровень притязания повышается, испытуемый обращается к более сложным заданиям;после неуспеха уровень притязаний медленно понижается.

Работа Ф. Хоппе была первой попыткой экспериментальным путемисследовать условия для формирования уровня притязания под влиянием успешногоили неуспешного решения задачи: за ней последовали другие работы.

Законы динамики уровня притязания, которые установил Ф.Хоппе, были проверены в исследовании М. Юкнат "Достижение, уровеньпритязания и самосознание". Вместо отдельных задач, как у Хоппе, онапредлагала серию задач. Первая серия (10 лабиринтных задач) гарантировала успех,т.е. испытуемый мог решить задачи — найти путь от начала до конца лабиринта.Это была "серия успеха". Во второй серии — "серия неуспеха"— все задачи (тоже 10 лабиринтных задач), кроме первой, не имели решения, т.е.путь лабиринта всегда вел в тупик.

М. Юкнат исследовала две группы испытуемых. Первая группаначинала работу с серии, которая гарантировала успех. вторая группа начинала совторой серии. Оказалось, что испытуемые, начинавшие с первой серии, во второйсерии обнаружили более высокие притязания и, наоборот, испытуемые, которыевыполняли сначала задания серии "неуспеха", начинали вторую серию слегких задач. Более того, с этими же испытуемыми проводились экспериментыспустя 2 недели. Испытуемые 1-й серии начинали с трудных, а 2-й-с легкихзаданий. Таким образом. М. Юкнат показала, что формирование уровня притязанийсвязано с предыдущим опытом, оно имеет свою динамику.

Работы Ф. Хоппе и М. Юкнат исследовали уровень притязанийиспытуемых, интересуясь его динамикой лишь в данной ситуации. В них не ставилсявопрос о зависимости уровня притязаний от самооценки испытуемых.

В исследованиях советских ученых была сделана попыткапоказать эту зависимость. К таким исследованиям принадлежат работы Е. А.Серебряковой [170], Е. И. Савонько [168].

Взяв за основу методику Хоппе, Е. А. Серебрякова исследовалароль успешности выполняемой деятельности в формировании самооценки иуверенности в себе. Если Ф. Хоппе в своей методике предельно абстрагировался отреальных жизненных условий, то Е. А. Серебрякова стремилась максимальноприблизиться к ним. В результате своего исследования Е. А. Серебряковаустановила несколько видов самооценки: 1) устойчивую адекватную самооценку, 2)неадекватную пониженную самооценку, 3) неадекватную повышенную самооценку, 4)неустойчивую самооценку.

В этом же исследовании Е. А. Серебрякова обнаружила уразличных групп школьников проявление различного типа аффективных реакций науспех и неуспех. Автор указывает на то, что по мере формирования самооценкипоследняя начинает влиять на поведение школьника и определяет его реакцию наоценку взрослых. Если эта оценка высока и дает ребенку "почетное"место в коллективе, то она становится в конце концов потребностью. Отсюдаделается вывод о соотношении самооценки и уровня притязаний. "Уровеньпритязаний есть потребность в определенной удовлетворяющей человекасамооценке". Задачей исследования было изучение эмоционального отношения детейк своим успехам и неуспехам. В результате испытуемые разделялись на 4 группы:

1) учащиеся с адекватной реакцией на успех и неуспех, 2)учащиеся с неадекватной реакцией на неуспех, 3) учащиеся с неадекватнойреакцией на успех, 4) учащиеся, уходящие от трудностей.

Была также выявлена зависимость уровня притязаний отматериала эксперимента, природа эмоциональной реакции в острой ситуации, чтопозволило вплотную подойти к проблеме соотношения уровня притязаний исамооценки.

Таким образом, исследования Е. А. Серебряковой показалипригодность использования методики Хоппе для анализа формирования личностишкольника, для исследования изменений эмоционального состояния испытуемого иего самооценки.

Работами Р. И. Меерович и К. М. Кондратской [132] с помощью этой методики было выявлено формированиеуровня притязаний у детей-истериков.

Данные этих экспериментов подтвердили результатыисследований Ф. Хоппе и Е. А. Серебряковой. Выбор задания у здоровых испытуемыхзависел от успешного или неуспешного выполнения предыдущих заданий. Исходныйуровень притязаний был различным: у некоторых испытуемых все поведение былоосторожным, "ощупывающим", у других — более или менее высокий уровеньпритязаний вырабатывался сразу, как бы "с ходу". Однако зависимостьвыбора задания от качества выполнения предыдущего была очевидна. Этазависимость была часто не прямолинейной, но ситуация выбора всегда выступала.

Совершенно иные результаты были получены при исследованииэтой методикой больных шизофренией (простая форма, с вялым течением процесса).Поданным Б. И. Бежанишвили [18], у них не было обнаружено зависимости выбора задания отуспешного или неуспешного предыдущего решения. Уровень притязаний неформировался; не вырабатывалась и адекватная самооценка своих возможностей.Высказывания больных не носили сколько-нибудь эмоциональной окраски; больные необнаруживали огорчения даже тогда, когда экспериментатор подчеркивал ихнеудачи.

В исследованиях А. Б. Холмогоровой [190] изучались особенности уровня притязаний у больныхшизофренией в зависимости от ведущего синдрома заболевания (неврозоподобный,психопатоподобный, параноидный). Автором была произведена модификация методикиуровня притязаний, позволяющая эксплицировать возникающую у испытуемыхперспективную цель, выявить ее характеристики и проанализировать влияние надинамику уровня притязаний. В качестве экспериментального материала в этомварианте методики используются лабиринты одинаковой степени сложности(Heckhausen, 1974), а в качестве уровня притязаний выступает время, котороеиспытуемый предполагает затратить на каждое последующее задание.

Эксперимент состоял из двух серий, по семь лабиринтов вкаждой. В первой серии испытуемый последовательно решает семь задач, каждый разсообщая свой уровень притязаний на следующий лабиринт. Так как научение в этихзаданиях происходит довольно быстро, то результаты заметно улучшаются. Передначалом второй серии экспериментатор сообщает испытуемому "социальнуюнорму" выполнения задания — время, за которое якобы выполняют это заданиедругие. "Социальная норма" составляется самим экспериментатором так,чтобы названное время было доступным для испытуемого, насколько позволяет обэтом судить динамика результатов первой серии, но все же достаточно трудным длядостижения. Затем экспериментатор просит испытуемого распланировать своидостижения сразу на семь оставшихся лабиринтов. Этот запланированный на вторуюсерию уровень выполнения и представляет собой перспективную цель. Затем впроцессе выполнения задания испытуемому разрешается корректировать составленныйплан.

В норме перспективная цель строится, как правило, с учетом"социальной нормы" выполнения и динамики предшествующих результатов,т.е., как правило, планируется постепенное улучшение результатов вплоть додостижения "социальной нормы" выполнения. Построенная таким образомперспективная цель стимулирует к улучшению результатов, играет роль регуляторадинамики уровня притязаний. Динамика уровня притязаний в норме характеризуетсявысокой подвижностью (частотой изменения уровня притязаний), гибкойзависимостью от успеха-неуспеха, адекватным учетом своих достижений. В ситуацииуспеха почти нет случаев, когда уровень притязаний остается неизменным, приэтом выражена ориентация на улучшение достижений (уровень притязаний постояннорастет).

В группе больных с неврозоподобным синдромом преобладаланегативная симптоматика. У этих больных перспективная цель носит статичный, неориентированный на будущее характер (планируется, как правило, достижение ужеполученного лучшего результата). Таким образом, у больных отсутствует регулятординамики уровня притязаний, стимулирующий к росту достижений. Ориентация на"социальную норму" достижения отсутствует. Уровень притязаний вситуации успеха малоподвижен и не растет вверх. В динамике уровня притязанийпреобладает мотивация избегания, выражены защитные формы поведения. Уровеньпритязаний несколько более подвижен и адекватен в ситуации неуспеха.Собственные достижения в целом учитываются (среднее отклонение уровняпритязаний от уровня. Достижений близко к норме), но без всякой ориентации наих улучшение.

При психопатоподобном синдроме происходит снижениеориентации на уровень достижений (среднее отклонение уровня притязаний отуровня достижений вдвое больше, чем в норме). Перспективная цель строится безучета реальных достижений и их динамики и носит неадекватный характер. При этомвыражены две тенденции: больные либо вообще игнорируют "социальнуюнорму" выполнения, либо ставят задачу достичь ее сразу, без промежуточныхэтапов. Для больных этой группы характерно особенно выраженное снижениекритичности.

При параноидном синдроме у многих больных также снижаетсяориентация на уровень достижений, а в самом плане не учитывается"социальная норма" и динамика достижений. Больные этой группы частоне целиком принимают экспериментальную ситуацию (например, не верят, чтолабиринты одинаковы по сложности), что может самым причудливым образом искажатькартину динамики.

Динамика уровня притязаний у больных шизофренией(вялотекущая форма) была детально изучена в исследовании Н. С. Курека [101] с помощью различных методических приемов. Авторраскрывает связь адинамии уровня притязаний со снижением активности у больныхшизофренией и нарастанием шизофренического дефекта.

Как показали исследования А. Б. Холмогоровой и Н. С. Курека,наиболее адекватным для изучения уровня притязаний при шизофрении являетсяметодический прием, где в качестве экспериментального материала используютсялабиринты одинаковой сложности, а в качестве уровня притязаний выступает время,которое испытуемый предполагает затратить на каждое следующее задание. Вотличие от методики М. Юкнат с разными по сложности лабиринтами в данномварианте испытуемый может неоднократно формировать один и тот же уровеньпритязаний и даже вообще не изменять его. Кроме того, в указанном вариантеметодики испытуемый получает более полную информацию о своих достижениях, исоответственно выявляются более тонкие взаимосвязи уровня притязаний и уровнядостижений. Это и позволило вскрыть наиболее характерную особенность уровня притязанийпри шизофрении — его патологическую ригидность, особенно выраженную в ситуацияхуспеха (резкое снижение частоты изменений уровня притязаний по сравнению создоровыми испытуемыми) [101; 190].

Совершенно иная картина выявляется при исследовании"уровня притязаний" психопатов. Уровень притязаний у них очень быстроформировался и, как правило, был завышен. Однако он отличался хрупкостью,неустойчивостью: при малейшей неудаче он снижался и точно так же быстроповышался при удачных решениях.

Чрезвычайно интересным оказался тот факт, что неустойчивыйуровень притязаний у больных психопатией сочетается с большой истощаемостью кконцу эксперимента: Ситуация эксперимента теряет свою актуальность, наступаетбыстрое угасание мотива к действию. Тенденция к повышенной самооценке, котораяприсуща, как правило, этим больным, не может заменить угасающего мотива кдействию.

Данные Б. И. Бежанишвили перекликаются с работами Р. И.Меерович и К. М. Кондратской [132], исследовавших уровень притязаний у детей-истериков. Вэтой интересной работе ставился вопрос о соотношении уровня притязаний ихарактера деятельности. Исследователи применили методику Ф. Хоппе, причем детямпредлагалось решать задачи в экспериментальной ситуации (прохождение черезлабиринт) и в игровой ситуации: 1) попадание шариками в отверстие ящика сразной удаленности от него — десять линий исходной позиции, 2) попадание шарикамив отверстия различного размера.

Исходя из полученных данных авторы, в зависимости от тогокак проявили себя в эксперименте испытуемые, делят их всех на три основныегруппы: группа А, группа В и группа С.

Испытуемые группы А. Для них характерен изначальнонизкий уровень притязаний, резкое повышение его при успехе, часто неадекватныйвыбор очередной задачи (после неуспеха выбирают более сложную), стремление кскорому прекращению действий при неуспехе, особенно в глазах окружающих. Имеетместо конфликт между притязаниями больных и невозможностью их реализации.

Такое поведение согласуется с поведением испытуемых вобщественно-трудовой ситуации, характерным для которого является стремление кглавенствующей роли в коллективе, переход от помощи коллективу к конфликтам сним из-за повышенной аффективности и резкой смены настроений.

Испытуемые группы В. В отличие от предыдущих эти детихарактеризуются более длительной работой над задачами при наличии той жеконфликтной ситуации. Испытуемые более осторожно и плавно повышают своипритязания, но этот подъем также не вызван успехом. Эти испытуемые еще менееустойчивы и целенаправленны, более аффективны.

В общественно-трудовой ситуации для них характернанеустойчивость трудовой установки, разбросанность, резкая неуживчивость вколлективе.

Испытуемые группы С. У этих испытуемых обнаруживаетсябольшая устойчивость и целеустремленность, большая подвижность уровняпритязаний. Это обусловлено множеством конфликтов, возникающих при решениизадач: между желанием оставить игру и оборвать ее на неуспехе, между сомнениемв успехе и надеждой на успех, между стремлением бросить с далекой дистанции инеобходимостью менять линию из-за постоянного неуспеха.

В общественно-трудовых ситуациях эти дети еще болеенеустойчивы, плохо справляются с нагрузками из-за недостаточного волевогоусилия, в коллективе — неадекватные отношения с товарищами из-за большойтребовательности к другим при недостаточной самокритике.

Авторы отмечают, что, несмотря на различия, у всехисследованных детей-истериков имеются общие черты. Это завышенный уровеньпритязаний, наличие которого обусловливает наличие конфликтов в деятельности иделает поведение истериков неадекватным окружению.

В ходе дальнейших исследований (Н. К. Калита, А. И. Обознови В. Н. Которский) выявлена ограниченность методики "исследования уровняпритязаний" в том виде, как она применялась Ф. Хоппе, Б. Бежанишвили и др.В работе Н. К. Калиты показано, что применение вопросов, выявляющих якобы"общеобразовательный уровень", не надежно, так как вопросы,предложенные Б. И. Бежанишвили, объективно не имеют основания, по которому мымогли бы судить о степени их большей или меньшей сложности для испытуемого.Объем знаний испытуемых по тем разделам, которые были затронуты в вопросах,различен: испытуемые иногда успевали очень быстро решить трудные задачи, невыполнив при этом более легкие. Поэтому оценка экспериментатора теряла своезначение для испытуемого. На первый план выступала его самооценка.

Н. К. Калита пришла к выводу о необходимости найти болееобъективные градации сложности заданий. Она внесла следующую вариацию вметодику эксперимента. Испытуемым предлагались пары картинок, которыеотличались друг от друга количеством элементов (типа "проб навнимание"). Испытуемые должны были найти различия между ними. Былосоставлено 12 пар заданий, расположенных по возрастающей степени трудности.Критерием сложности служило количество различий между двумя картинками и время,которое было нужно здоровому испытуемому для их нахождения (от 15 с до 3 мин).Испытуемому говорилось, что исследуется его внимание.

Подобная модификация методики позволила Н. К. Калите [79] выявить следующее.

1. Формирование уровня притязаний зависит не только от оценки экспериментатора, но и от отношения испытуемого к экспериментатору и эксперименту в целом.
2. Уровень притязаний не образуется в тех случаях, когда у испытуемого формируется "деловое" отношение к эксперименту, когда мотивом для него становится стремление познакомиться с задачами.

Все эти данные приводят к следующему выводу: для того чтобыэксперимент мог выявить уровень притязаний человека, он должен быть таксмоделирован, чтобы мог вызвать не только направленность на содержание задачи,но и способствовал формированию отношения к экспериментальной ситуации и кэкспериментатору.

Вместе с тем уже в исследовании Н. К. Калиты была обнаруженасвязь уровня притязаний с самооценкой. Специально эта проблема была поставленав дипломных работах А. И. Обознова и В. Н. Которского. Проведенные имиэксперименты с учениками средних и старших классов показали, что уровеньпритязаний зависит не только от успешного или неуспешного выполнения заданий иоценки экспериментатора, сколько от самооценки подростка. Эти данные соответствуютгипотезе, выдвинутой Л. И. Божович: у детей-подростков возникает потребность всохранении определенной самооценки, и поведение подростка ориентируется именнона нее.

Е. И. Савонько [168] было показано, что в зависимости от возраста можновыявить разное соотношение между ориентацией на оценку и на самооценку. Былопоказано, что от класса к классу, т.е. с возрастом, увеличивается количестводетей с преобладающей ориентацией на самооценку и уменьшается число детей,ориентирующихся преимущественно на оценку другими людьми. Иными словами, свозрастом самооценка приобретает все большее значение как регулятор поведения.

Наиболее значительный сдвиг от ориентации на оценку кориентаций на самооценку происходит в подростковом возрасте. Этот факт можетбыть поставлен в связь с появлением у подростка потребности сделать предметомсознания качества собственной личности. Это не означает, что преимущественнаяориентация на самооценку приводит к игнорированию оценки со стороны другихлюдей. Однако в подростковом возрасте мотивационное значение самооценки уженастолько велико, что при расхождении между требованиями, вытекающими изсамооценки, и оценкой со стороны других преобладающим мотивом поведенияоказывается самооценка.

Однако формирование самооценки еще не означает, что ееналичие всегда вызывает адекватную деятельность. Решение этого вопроса зависитот того, является ли сама самооценка адекватной или неадекватной. Нашиисследования с больными психопатами показали, что завышенная неадекватнаясамооценка может выступать в виде тормоза адекватных действий и поступков. Так,завышенная самооценка у психопатических личностей, сталкиваясь с более низкойоценкой окружающих, приводит к аффективным срывам так же, как и недооценкасвоих возможностей приводит к снижению уровня притязаний. Таким образом,динамика уровня притязаний в какой- нибудь узкой конкретной деятельностисвязана с самооценкой человека в более широком смысле этого слова.

Связь уровня притязаний с самооценкой была выявлена висследованиях Л. В. Викуловой (1965) и Р. Б. Стеркиной (1970).

В экспериментах Л. В. Викуловой обнаружилось своеобразиединамики уровня притязаний, присущее детям- олигофренам. На материале учебнойдеятельности (две серии задач по математике, вопросы по истории, географии илитературе), а также с помощью экспериментальной методики Косса было показано,что у детей-олигофренов уровень притязаний вырабатывается либо оченьзамедленно, с трудом и только под конец эксперимента, либо вовсе невырабатывается. Выбор задач у этих детей нередко характеризуется бездумностью,успешное или неуспешное выполнение предыдущего задания не влияет на выборпоследующего. Обнаруживается равнодушное отношение к успеху и неуспеху в работе.В то же время установлено, что дети-олигофрены чрезвычайно чувствительны коценке экспериментатора, особенно к отрицательной, к замечаниям. Таким образом,в характеристике уровня притязаний детей-олигофренов на первый взгляд выступаетпарадоксальное сочетание трудности или даже невозможности выработки уровняпритязаний (на фоне равнодушного отношения к результатам деятельности) сповышенной ранимостью к замечаниям экспериментатора.

В исследовании Р. Б. Стеркиной была сделана дальнейшаяпопытка выявить, что лежит в основе наблюдаемых противоречий, и психологическиих проанализировать. Р. Б. Стеркина проводила эксперименты на двух видахдеятельности: учебной (математические задачи) и ручной (вырезание).

Оказалось, что уровень притязаний вырабатывался у детей-олигофреновпри выполнении задания "вырезание" и не формировался при выполненииучебной (математика). Р. Б. Стеркина сочла возможным объяснить это явление тем,какую степень важности, какое место занимают оба вида деятельности уисследуемых детей.

Учебная деятельность занимает в структуре личностидетей-олигофренов иное место, чем у их здоровых сверстников. Умственноотсталому ребенку обычно трудно дается математика, в течение длительноговремени он постоянно терпит неудачи, у него создается установка, что он неможет достичь хороших результатов в этой деятельности. Создается ситуация,сходная с ситуацией в экспериментах М. Юкнат, о которой говорилось выше. Современем у ребенка выработалось своеобразное пассивное отношение к этойдеятельности. Деятельность приобретает для него характер"пресыщенной". Естественно, что уровень притязаний в этойдеятельности, которая не затрагивает личности ребенка, формироваться Не может.Недаром у учеников более сильных, которые успешнее проявляли себя в математике,подобное отношение выражено меньше.

Практическая же деятельность (вырезание) более доступнадетям-олигофренам и не является для них деятельностью пресыщенной. Она невызывает к себе равнодушного отношения, а, наоборот, располагает относиться кней с интересом, т.е. затрагивает личностные особенности субъекта. Поэтомууровень притязаний в этой деятельности формируется.

Таким образом, экспериментально установленный уровеньпритязаний личности в какой-нибудь конкретной деятельности должен бытьпроанализирован в соотношении с самооценкой личности. Только тогда он можетстать фактом, вскрывающим какие-то реальные личностные отношения испытуемого,вскрыть условия, способствующие или тормозящие формирование самооценки (удетей- психопатов, детей с задержкой умственного развития, детей-эпилептиков).

К методикам, направленным на исследование самооценки,следует отнести и методику, разработанную С. Я. Рубинштейн [165]. Она представляет собой вариант методики Т. В. Дембо,которая применялась для выявления "представления о счастье", но С. Я.Рубинштейн использует ее значительно шире для выявления самооценки. Заключаетсяметодика в следующем: перед испытуемым кладут чистый лист бумаги;экспериментатор проводит на нем вертикальную черту и просит испытуемогоотметить свое место по состоянию здоровья среди всех людей, размещенных на этойчерте (от самых здоровых — вверху до самых больных — внизу).

Затем испытуемому предлагается аналогичная задача: егопросят отметить свое место среди всех людей по уму (вторая вертикальная черта);после этого — по счастью и по характеру (третья и четвертая вертикальныечерты).

Когда испытуемый выполнил все эти задания, его просятрассказать, каких людей он считает счастливыми, несчастливыми, глупыми, умнымии т.д. Таким образом, в конечном итоге выявляется соотношение самооценкииспытуемых с их представлением об этих категориях. По данным С. Я. Рубинштейн,у здоровых людей независимо от их самооценки обнаруживается тенденция к "точкечуть выше середины".

При психических заболеваниях нередко наблюдается некритичноеотношение к своей болезни и способностям, вследствие чего самооценка больныхявляется в одних случаях слишком завышенной, в других — слишком заниженной.

Сопоставление данных методики "уровня притязаний"и исследования самооценки, по Дембо — Рубинштейн, оказалось полезным длявыявления личностных особенностей больного.

Адекватным приемом для исследования патологически измененнойличности явилась методика "исследования психического пресыщения",предложенная ученицей К. Левина А. Кар-стен. Она направлена на исследованиевозможности удержания и восстановления побуждения к выполнению задания.

Испытуемому предлагается выполнить длительное монотонноезадание, например рисовать черточки или кружки (при этом перед испытуемым лежитбольшая стопка листов бумаги). Ему дается инструкция: "Чертите,пожалуйста, черточки (кружочки) вот так (экспериментатор чертит несколькоодинаковых черточек или кружочков)". Если испытуемый спрашивает, сколькоже ему надо чертить, экспериментатор отвечает абсолютно бесстрастным голосом:"Сколько вам захочется, вот перед вами лежит бумага".

Исследования, проведенные А. Карстен (1927) и И. М.Соловьевым-Элпидинским (1933), показали, что вначале испытуемые довольноаккуратно выполняют предложенное им задание; однако, спустя короткое время(5-10 мин), они начинают привносить в задание вариации, т.е. незаметно для себяиспытуемый несколько меняет задачу. Эти вариации носят характер либо изменениявнешней структуры задания (черточки или кружочки становятся меньше или больше),либо темпа работы, ритма и т.д. Иногда испытуемые прибегают к"сопроводительным" действиям: они начинают напевать, посвистывать,постукивать ногами. Эти вариации свидетельствуют о том, что побуждение квыполнению задания начинает иссякать, наступает, как выражается А. Кар-стен,явление "психического пресыщения".

По мнению Карстен, подобные явления, т.е. появление вариацийв задании, свидетельствуют о том, что побуждение к выполнению задания начинаетиссякать; вариации носят в известной мере характер "профилактических"действий; изменение в структуре заданного действия дает возможность продолжатьего. Вариации представляют собой временный "уход" от работы, котораяреализуется в переходах к деятельности, близко лежащей к основной. И. М.Соловьев-Элпидинский назвал, вслед за А. Карстен, появление вариации"эквивалентом ухода от работы". Чем тоньше такие эквиваленты, темболее они свидетельствуют о гибкости поведения испытуемого.

Экспериментатор тщательно записывает спонтанные высказыванияиспытуемого, характер его реакций, его мимику, выразительные движения. При этомфиксируется время появления новых вариаций.

Спустя некоторое время (обычно 20-30 мин), когда учащаютсявариации и их проявление приобретает выраженный ("грубый") характер,дается новая инструкция: "Это монотонное задание вам было предложено длятого, чтобы исследовать вашу выдержку. Продолжайте, если хотите, вашуработу".

Реакция испытуемых на новую инструкцию различна. Некоторыеиспытуемые сердятся: "Что же вы мне раньше не сказали", и бросаютработу. Других же новая инструкция приводит к новому осмыслению ситуации."Ну, тогда другое дело", — часто слышится в ответ. Подобноеосмысление задания часто приводит к тому, что вариации становятся реже, менеевыраженными, а иногда и совсем исчезают.

После новой инструкции экспериментатор тщательно записываетреакцию и высказывания испытуемого, отмечает, как и раньше, время наступления ихарактер вариаций. Время прекращения опыта заранее не установлено. Как правило,испытуемые сами прекращают работу: "Не могу больше". Но иногданекоторые испытуемые сами не склонны прекратить ее, потому что меняют для себясмысл задания. Об этом свидетельствуют как спонтанные высказывания, так и самоотчетиспытуемых. "Я хотел посмотреть, кому скорее надоест. Вам (т.е.экспериментатору) или мне" или "Я хотел проверить себя, как долго ямогу заниматься этим скучным делом". Следовательно, у здоровых испытуемыхобразуется новый мотив для выполнения действий; мотив к действию начинаетсоотноситься с дополнительными мотивами. Побуждение к действию вытекает изболее отдаленных мотивов.

Эти исследования были проведены с умственно отсталыми детьмиИ. М. Соловьевым-Элпидинским [176]. Оказалось, что дети-олигофрены выдерживают задание также длительно, как и здоровые дети, следовательно, работоспособность у них можетоказаться ненарушенной.

Однако протекание, самого процесса пресыщения обнаруживаетособенности, которые заключаются в "полярности" их реакций. С однойстороны, у умственно отсталых детей наблюдаются грубые формы вариаций, длинныепаузы, временные уходы от работы при длительной выдержке и выносливости (вотношении именно этого монотонного задания); с другой стороны, дети-олигофреныбыстро бросают надоевшую работу, не привнося в нее никаких вариаций, не изменяяее. Эти факторы говорят, по мнению И. М. Соловьева-Элпидинского, о том, чтоолигофрен лишен возможности находить новые, дополнительные мотивы дляпродолжения деятельности, что иерархическое построение его мотивационной сферынедостаточно (в терминологии К. Левина и А. Карстен — отсутствие достаточнойкоммуникации между ними). Особенно отчетливо выступил этот феномен (И. М.Соловьев-Элпидинский (1934), Б. В. Зейгарник (1938)) у детей с выраженнойстепенью умственной отсталости.

Этот методический прием был очень продуктивным для выявленияличностных особенностей больных эпилепсией. Оказалось, что они не толькодлительное время выдерживают монотонное задание, но и мало варьируют. Мы имеливозможность наблюдать больного, который выполнял монотонное задание, чертилчерточки в течение 1 ч 20 мин, не обнаруживая тенденции к вариации.

Показательной оказалась также реакция больных эпилепсией навторую инструкцию. Если у здоровых людей, взрослых и детей вторая инструкцияпридавала новый смысл всей экспериментальной ситуации, то у больных эпилепсией,так же как и у детей-олигофренов, такого переосмысления не наступало. Такимобразом, приведенные данные показали, что исследования процесса пресыщенияявляются удачным методическим приемом для исследования динамики и измененияпроцесса смыслообразования. Интересные результаты были получены с помощьюданной методики у больных с нарушением работоспособности. В экспериментах сбольными с травмами головного мозга мы могли отметить, что пресыщение наступаету них гораздо быстрее. В то время как у здоровых людей вариации наступают всреднем спустя 10 мин, у травматиков вариации появляются спустя 2-3 мин,характер вариаций грубее. Эксперимент обнаруживает быструю истощаемость мотивадеятельности у подобных испытуемых.

Однако ни в работе А. Карстен, ни в последующих не былпоставлен вопрос о роли осознанных мотивов, которые могут предотвратитьнаступление пресыщения. Этой проблеме посвящена работа Л. С. Славиной [172], в которой изучалось, при каких условиях сознательнопоставленная цель может выступить в качестве мотива, который преодолеваетявления пресыщения. Л. С. Славина изменила методику А. Карстен и И. М.Соловьева- Элпидииского следующим образом.

Опыты проводились в течение нескольких дней. В качествеэкспериментальной деятельности была выбрана та же однообразная деятельность,выполнение которой создавало у ребенка в относительно короткий срок явление"психического пресыщения". Ребенку предлагали ставить точки в кружки(буква "О", напечатанная на машинке через интервал). Опыты состоялииз трех частей. Первая "подготовительная" часть эксперимента заканчиваласьв тот момент, когда дети проявляли все признаки "психическогонасыщения", работали вяло, медленно, с вариациями, с длинными паузами ивздохами.

Во второй части эксперимента (контрольной) проверялось,насколько прочно было стремление детей прекратить работу. После отказа ребенкаработать экспериментатор пытался настойчивыми просьбами побудить ребенкапродолжить работу. При этом инструкция оставалась прежней: "Сделай,пожалуйста, еще", "Сделай еще, сколько можешь" и т.д.

В третьей (критической) части изучалось побудительное:влияние сознательно поставленной перед ребенком цели действий и условия, прикоторых эта цель может выступить как мотив. Опыт проводился на следующий деньпосле контрольной части и заключался в следующем: в противоположностьполусвободной инструкции, которая давалась ребенку во все предшествующий опыты,при которой работа выступала как "безграничная" и от самого ребенказависело время ее прекращения, в этом опыте ребенок с самого начала получалточное указание объема работы ("Сегодня сделай столько-то квадратиков,больше не нужно").

Оказалось, что введение цели, ограничивающей деятельность,изменяло структуру деятельности ребенка. Почти все дети выполняли работу пообъему больше, чем в два раза.

Анализируя данные эксперимента, Л. С. Славина указывает, чтов первой и второй частях эксперимента у ребенка создается конфликтная ситуация:с одной стороны, ребенок "насыщается", ему не хочется работать, но, сдругой стороны, его побуждает к деятельности социальный мотив, заключенный вситуации эксперимента. Предъявление цели позволяет ребенку разрешить имеющийсяконфликт, но при этом должно быть соблюдено условие — предъявление цели должнопредшествовать актуализации положительной потребности.

Таким образом, эксперимент на пресыщение оказался адекватнымметодическим приемом для исследования строения деятельности и ее патологии.

В дипломной работе В. Д. Прошутинской (1976) методика"пресыщения" в варианте Л. С. Славиной была использована дляисследования детей, перенесших органическое поражение центральной нервнойсистемы, которым ставился диагноз задержки умственного развития, и сдетьми-олигофренами. Состояние этих детей характеризовалось какцереброастеническое. Оказалось, что введение цели, ограничивающей деятельность(третья, критическая часть опыта, по Л. С. Славиной) хотя и меняло структурудеятельности, но в меньшей степени, чем у здоровых детей. Хотя объемвыполняемой работы становился больше, но он не достигал объема здоровых детей.У детей-олигофренов увеличение объема не выступало: введение цели не менялоструктуру задания.

Мы столь подробно остановились на системе К. Левина, потомучто она показывает, что проблема эксперимента в психологии неоднозначна.Эксперимент может выступить в качестве инструмента,способа доказательства какого-то положения (например, для вюрцбургской школы ондолжен был доказать значение детерминирующей тенденции, для бихевиористов —зависимость реакции от стимула), а в школе Левина некоторые приемы превращалисьне в орудия, не в доказательство какого-нибудь положения, а в прием порожденияопределенного жизненного отрезка. Остановимся в качестве примера навышеописанных опытах А. Карстен (на пресыщение). В этом эксперименте важно былоне только и даже не столько (хотя это учитывалось) количество вариаций, учетвремени их появления, сколько необходимо было выявить механизмы их появления,уловить те факторы, при которых наступало или не наступало пресыщение.

Так, например, пресыщение не наступало тогда, когдаиспытуемый ставил свою "собственную", отличную от поставленнойэкспериментатором цель — утомить экспериментатора. Иными словами, испытуемыйпытался доставить экспериментатора в позицию испытуемого. И тогда возникалановая ситуация — экспериментатор как бы принимал "вызов" испытуемого(показывал, что он явно устал, зевал, потирал глаза), и тогда у испытуемогопресыщение не наступало, так как он действовал согласно своей цели. Ноэкспериментатор мог занять и другую позицию — не принимал "вызова"испытуемого, а наоборот, усиленно наблюдал за ним, записывал что-то в протокол,не освобождая его от позиции испытуемого. В таких случаях признаки истощения,т.е. вариации выступали.

Аналогична была и ситуация в опытах Т. Дембо, где необходимобыло найти несуществующее решение задачи. Испытуемые (здоровые, образованныелюди) бегали по нарисованному квадрату, сердясь на экспериментатора. Интересно,что они не только злились на Дембо в данный момент; многие потом признавались,что когда встречали ее на следующий день около института, они переходили надругую сторону улицы, чтобы "не видеть ее".

Таким образом, по Левину, ситуация эксперимента — это непросто правильное или неправильное выполнение задания, предложенногоэкспериментатором. Это формирование определенной жизненной ситуации,формирование, по выражению Политцера "сегмента драмы".

Формировалось не просто отношение "экспериментатор —испытуемый", осуществлялось не только принятие цели, находились не толькопути решения задачи, а вызывались реальные эмоции, естественное поведение, т.е.возникал определенный реальный пласт жизни со всеми своими нюансами.

Ситуация эксперимента затрагивала в той или иной форме исамооценку, и критичность, выявлялась саморегуляция человека, причемпроисходило это не с помощью интерпретации, а непосредственным образом, т.е.как в реальной жизни. Ситуация подобного эксперимента включала в себя все то, очем пишут представители других школ: индирективность поведения (Роджерс),оживление ассоциаций, грезы, мечты (Фрейд) и т.п.

Подобная форма эксперимента представляет собой не толькоспособ, но и формирование реальной ситуации. Патопсихологический экспериментстроится именно подобным образом.

За последнее время наметились еще некоторые аспекты изученияличностных особенностей психически больных: сопоставление жалоб больных вотношении своей умственной недостаточности с выявленными экспериментальнымпутем особенностями. Подобный методический прием был применен В. В. Костиковой[], которая сделала попытку проанализировать так называемую"внутреннюю картину болезни" у психически больных.

Понятие "внутренняя картина болезни" выдвинулизвестный терапевт Р. А. Лурия, под которой он понимал "все то, чтоиспытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местныхболезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своейболезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу —весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложныхсочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психическихпереживаний и травм". Он указывал, что поведение и психика человекаменяются с того момента, как он узнает о своем заболевании [123, 38].

Р. А. Лурия говорил о значении изучения "внутреннейкартины болезни" при соматических заболеваниях. Несомненно, что ее рольвозрастает при психических заболеваниях. С полным правом В. В. Костиковауказывает, что сравнение субъективного и объективного анамнеза в историиболезни помогает установить, есть ли у больного сознание болезни, насколькоадекватно он оценивает тяжесть своего состояния, какие переживания связаны унего с болезнью. Не менее показательным является сопоставление жалоб больных срезультатами экспериментально-психологического исследования. Ситуацияэкспериментального исследования является для больного личностно-значимойситуацией. И поэтому отношение больного к ней, эмоциональная реакция на факт"исследования способностей" являются характеристикой личностибольного.

В. В. Костикова выделила три группы жалоб больных.

1. Жалобы на снижение умственной работоспособности. Они включали высказывания больных об изменениях памяти и сообразительности, вызывающих затруднения в профессиональной деятельности.
2. Жалобы на измененное отношение к окружающему. К этой группе относились высказывания больных о характерологической и эмоциональной измененности, появившейся в ходе болезни.
3. Жалобы на соматические недомогания. В эту группу включены жалобы больных на головную боль, бессоницу и телесные недомогания.

Рассмотрение жалоб больных разных нозологий выявляетнекоторые особенности, общие для внутренней картины болезни всех исследованныхбольных. Как правило, по содержанию они мало соответствуют истинной картинезаболевания. Скудость или гипертрофированность внутренней картины болезни,неадекватные, а порой мелкие, но поднятые на неоправданную высоту жалобы — всеэто в равной степени говорит лишь о грубо искаженном отражении в сознаниибольного картины заболевания. Вместе с тем В. В. Костикова отмечает некоторуюнозологическую специфику внутренней картины болезни. Различна и самооценкабольных в целом. Так, больные шизофренией склонны недооценивать нарушения,вызванные болезнью. Их самооценка достаточно высока.

Больные эпилепсией обнаруживают при сравнительно правильнойоценке тяжести пароксизмальных состояний склонность к недооценке психическихнарушений.

Больные инволюционными психозами обнаруживают явнуюпереоценку тяжести болезненного состояния. Однако в основном это касаетсясоматического состояния больных.

Жалобы больных органическими заболеваниями центральнойнервной системы полиморфны, но адекватны по содержанию.

Таким образом, рассмотрение жалоб больных позволяет сделатьнекоторые выводы об особенностях их самооценки. Особенно показательнымоказалось сравнение жалоб больных с данными экспериментально-психологическогоисследования. Оно позволило судить о степени сохранности их личности,проявляющейся прежде всего в способности сохранять адекватное целенаправленноеповедение. Одним из основных показателей такого поведения является позициябольных во время исследования, которая может быть адекватной установкамличности или неадекватной, устойчивой или лабильной. Она отражает в известнойстепени и позицию больных в реальной жизни. Изучение внутренней картины болезниявляется одним из адекватных методов исследования личности больных.

Для исследования личностных особенностей в последнее времяшироко используются проективные методики. Наиболее распространенные из них —это чернильные пятна Роршаха, Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ),предложенный Морреем и Морганом, разработанные нашими советскими психологами [43, 175 и др.].

3. НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ ИЕРАРХИИ МОТИВОВ

На современном этапе исследований мы не можем предложитькакую-нибудь жесткую устоявшуюся классификацию личностных нарушений. Поэтому мыостановимся на тех личностных изменениях, анализ которых можно провести внаиболее разработанных в советской психологии теоретических понятиях, к которымследует отнести понятие деятельностного, системного подхода. Анализдеятельности, как об этом неоднократно писал А. Н. Леонтьев, долженпроизводиться через анализ изменения мотивов.

До сих пор изменение мотивов исследовалось психологами либов ходе онтогенетического развития ребенка, либо оно вызывалось экспериментально[]. Однако изменение мотивов мы часто наблюдаем улюдей, страдающих разными формами психических заболеваний. Психологическийанализ этих мотивационных изменений и является, на наш взгляд, адекватнымспособом исследования личности больного человека. Кроме того, и это особеннозначимо, патологический материал дает в некоторых случаях возможность не толькопроанализировать изменения мотивов и потребностей, но и проследить процессформирования и коррекции этих изменений.

Такое прослеживание требует уточнения тех основныххарактеристик мотивов, на которые психологический анализ может опираться. Ктаким характеристикам относится их опосредованный характер и иерархичность ихпостроения.

А. Н. Леонтьев указывает на тесную связь мотивов ипотребностей. Подчеркнув, что анализ потребностей может быть проведен черезраскрытие их предметного содержания, он указывает, что "это преобразуетпсихологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности". Аэто означает признание сложного отношения мотивов с разными потребностями,признание их иерархического построения.

Усложнение мотивов, их опосредование и иерархическоепостроение начинаются у ребенка уже в дошкольном возрасте и происходят дальше втечение всей жизни: мотивы теряют свой непосредственный характер, они начинаютопосредоваться сознательно поставленной целью, происходит подчинение однихмотивов другим. Например, желание овладеть какой-нибудь профессией как общиймотив поведения включает в себя целый ряд частных: овладеть нужными знаниями,усвоить определенные навыки и многое другое. Каждая из этих целей в своюочередь разбивается в реальной деятельности на ряд более мелких, которые иопределяют в каждом конкретном случае поведение человека. Поэтому деятельностьчеловека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственнопобуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельностиможно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенныйсмысл.

Наличие ведущих мотивов не устраняет необходимости мотивовдополнительных, непосредственно стимулирующих поведение, однако без ведущихмотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно этотведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов.Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительнуюустойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценностей. Патологическийматериал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферычеловека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Какнам кажется, наиболее отчетливо эти закономерности можно обнаружить у больныхпсихическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок иценностей происходит достаточно развернуто, позволяя проследить его отдельныеэтапы. Одной из адекватных моделей для анализа оказались нарушения личности,выступающие при хроническом алкоголизме [42].

В качестве методического приема в этой работе был примененпредложенный нами в 1965 г. метод психологического анализа историй болезни в ихсопоставлении с данными экспериментально- психологических исследований. Притаком подходе имеют место две группы фактов: одна из них касается нарушенияиерархии мотивов, другая — способа формирования новой потребности (патологической).

Прежде чем провести анализ этих фактов, приведем в качествеиллюстрации данные истории болезни одного больного, предоставленные Б. С.Братусем.

Больной Г., 1924 г. рождения, диагноз: хроническийалкоголизм с деградацией личности (доктор Г. М. Энтин).

В детстве рос и развивался нормально. Был сообразительнымребенком, любил читать. В школе — с 8 лет, учился отлично. По характеру —общительный, жизнерадостный. Учась в школе, одновременно занимался в студиисамодеятельности при Доме пионеров. Выступал в клубах, на школьных вечерах. С1943 г. служил в армии. Серьезных ранений и контузий не имел. После войны Г.становится актером гастрольного драматического театра. Исполняя заглавные роли,пользовался успехом у зрителей. Потом перешел в областную филармонию надолжность актера-чтеца. Больной имел много друзей, был "душойкомпании". Женат с 1948 г., детей нет.

Алкоголь употребляет с 1945 г. Сначала пил редко, попраздникам, в компании. С 1951 г. стал пить чаще. Изменяется характер: Г.делается раздражительным, придирчивым к окружающим, прежде всего к родным,циничным, грубым. В 1952 г. от больного уходит жена из– за злоупотребления ималкоголем. Вскоре он женился вторично.

Меняется отношение к работе. Если раньше, по словам Г.,каждый концерт "был праздником", то теперь является на концерт внетрезвом состоянии. Получил за это строгий выговор с предупреждением.

Изменился и характер выпивки: больной отошел от прежнихдрузей, в большинстве случаев пьет один. Пропивает всю зарплату, не дает денегсемье, наоборот, берет у жены деньги "на опохмеление". Летом 1952 г.пропил свою шубу.

В 1958 г. по совету жены обратился к психиатру с просьбойполечить его от алкоголя. Но, не дождавшись начала лечения, запил. По настояниюжены вторично обратился к психиатру и был направлен в больницу им. П. Б.Ганнушкина. На приеме больной откровенно рассказывает о себе, просит помочь.Подавлен обстановкой в отделении, настаивает на скорой выписке, обещает броситьпить.

После выхода из больницы Г. увольняется из областной филармонии,получает направление на работу в другую. Но туда больной не поехал — запил.Дома устраивал скандалы, требовал денег на водку. Пропил платья жены и еематери. Для прерывания запоя стационировался повторно в больницу им. П. Б.Ганнушкина. На этот раз у Г. нет полной критики к своему состоянию — обвиняет всвоем пьянстве жену, обстоятельства.

После выписки Г. сменил профессию — стал шофером. Вскореначал употреблять алкоголь. В 1954 г. от Г. уходит вторая жена — он осталсяодин. В состоянии опьянения появились устрашающие галлюцинации, испытывалстрахи. С этой симптоматикой был вновь направлен в 1955 г. в психиатрическуюбольницу им. П. Б. Ганнушкина. В отделении ничем не занят. Круг интересовсужен, не читает газет, не слушает радио. Понимает вред алкоголизма, но находит"объективные" причины каждому запою.

После выхода из больницы Г. опять запил. Поступления вбольницу учащаются. Всего за период с 1953 по 1963 г. он поступал в больницу 39раз, каждые 2-3 месяца.

С трудом устраивается на работу грузчиком, откуда егоувольняют за пьянство. Живет один, комната в антисанитарном состоянии, накровати нет даже постельного белья. Больного никто не посещает, друзей нет. Вовремя запоя пропивает с себя вещи. В 1958 г. пропил одежду, которую на своиденьги купил для него районный психиатр. В состоянии опьянения циничен,агрессивен, устраивает скандалы на улице.

Пребыванием в больнице не тяготится. Требует к себеуважения, самооценка завышена: считает, что имеет актерский талант, что оннезаурядный человек. Груб с персоналом больницы, с лечащим врачом держится безчувства дистанции. В отделения ничем не интересуется, общается избирательно,предпочитая группу больных — алкоголиков и психопатов. При последнемпоступлении в 1963 г. разлагающе влияет на других больных, убеждает их сразу жепосле выписки начать пить водку, настраивает против персонала.

Приведенные данные показывают, как происходило изменениеличностной сферы больного. До болезни — это активный человек художественногосклада, живой, общительный. Еще в школе он занимался художественнойсамодеятельностью, а после войны становится актером, пользуется успехом узрителей, имеет много друзей.

В результате пьянства меркнут эти интересы. Работа актераперестает "быть праздником", становится лишь обязанностью, больнойотходит от друзей, семьи. Изменяются и характерологические черты больного:делается раздражительным, придирчивым к окружающим, прежде всего к родным,циничные, грубым.

Перестает следить за собой. Если раньше любил хорошоодеваться, быть в компании друзей, то теперь неряшлив, пьет один. Меняется иобъективная жизненная позиция больного. В прошлом актер, теперь Г. с трудомустраивается на работу грузчиком, всякий раз его увольняют за пьянство. Инымстановится моральный облик больного. Чтобы добыть деньги на водку, он крадетплатья жены, пропивает одежду.

За годы болезни изменяется и поведение Г. в больнице. Еслипри первых поступлениях он удручен своим состоянием, критичен к себе, проситпомочь, то в дальнейшем критика становится частичной, наконец, полностьюисчезает. Больной не тяготится частым пребыванием в психиатрической больнице, вотделении ничем не интересуется, груб с персоналом, самодоволен, отговариваетдругих больных от лечения.

Из данных истории болезни мы видим снижение личности дополной ее деградации. Б. С. Братусь правильно указывает, что это снижение идетв первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушенияпреморбидных установок, сужения круга интересов.Экспериментально-психологическое исследование не обнаруживает грубых измененийпознавательных процессов: больной справляется с заданиями, требующимиобобщения, опосредования (классификации объектов, метод исключений,пиктограмма). Однако вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий,требующих длительной концентрации внимания, умственных усилий, быстройориентации в новом материале, отмечается недостаточная целенаправленностьсужений больного, некритичность: больной не всегда замечает допущенные имошибки, а главное, не реагирует на исправления и замечания экспериментатора,легковесно их отмечает и не руководствуется ими в дальнейшей работе.

В опыте на выявление "уровня притязаний"обнаруживается завышенная самооценка; вместе с тем кривая выбора заданий посложности носит лабильный характер: переживание успеха и неуспеха у больного невыступает.

Как говорилось в начале главы, анализ историй болезни могоказаться пригодным для выделения двух вопросов: а) вопроса о формированиипатологически измененной потребности, б) вопроса о нарушении иерархии мотивов.

Начнем с первого вопроса. Понятно, что принятие алкоголя невходит в число естественных потребностей человека и само по себе не имеетпобудительной силы. Поэтому вначале его употребление вызывается другимимотивами (отметить день рождения, свадьбу). На первых стадиях употреблениеалкоголя вызывает повышенное настроение, активность, состояние опьяненияпривлекает многих и как средство облегчения контактов. Со временем можетпоявиться стремление вновь и вновь испытать это приятное состояние: оно можетначать опредмечиваться в алкоголе, и человека начинают привлекать уже не самипо себе события (торжество, встреча друзей и т.п.), а возможность употребленияалкоголя, он начинает побуждать самостоятельную деятельность, и тогда уже самисобытия становятся поводом. Происходит тот процесс, который А. Н. Леонтьевназвал "сдвиг мотива на цель", формируется новый мотив, которыйпобуждает к новой деятельности, а следовательно, и новая потребность (валкоголе). Сдвиг мотива на цель ведет за собой осознание этого мотива, так какпо отношению к деятельности мотив играет смыслообразующую роль. Принятиеалкоголя приобретает определенный личностный смысл. Таким образом, механизмзарождения патологической потребности — общий с механизмом ее образования внорме. Однако болезнь создает иные, чем в нормальном развитии, условия длядальнейшего ее формирования.

Небезразличным является, очевидно, для всей дальнейшейдеятельности человека содержание этой вновь зарождающейся потребности. В данномслучае оно (т.е. это содержание) противоречит общественным нормам.

Задачи и требования общества, связанные в единую систему ивоплощенные в некоторый нравственный эталон, перестают выступать для такихбольных в качестве побудителя и организатора поведения. А так как в зависимостиот того, что побуждает человека, строятся его интересы, переживания истремления, изменения в содержании потребностей означают собой и изменениястроения личности человека.

У больных меняется не только содержание потребностей имотивов, меняется их структура: они становятся все менее опосредованными. Л. И.Божович [40] с полным правом говорит о том, "что потребностиразличаются не только по своему содержанию и динамическим свойствам (сила,устойчивость и пр.), но и по своему строению: одни из них имеют прямой,непосредственный характер, другие опосредованы целью или сознательно принятымнамерением". У описываемой группы больных побуждение приводит прямо инепосредственно к действиям [40, 138].

Только в том случае, когда потребность становитсяопосредованной (сознательно поставленной целью), возможно сознательноеуправление ею со стороны человека. У больных отсутствует, как мы говорили выше,возможность опосредования сознательной целью, поэтому их потребностинеуправляемы — они приобретают строение влечений.

Из общей психологии мы знаем, что опосредованностьпотребностей, мотивов связана с их иерархическим построением. Чем большеопосредован характер мотивов и потребностей, тем выраженное их иерархическаясвязь. На эту закономерность указал в свое время и К. Левин, когда писал, чтозамещающее действие может проявиться, если мотивы иерархически построены (втерминологии К. Левина речь шла о "коммуникации квазипотребностей").В этих случаях не происходит жесткой фиксации на средстве удовлетворенияпотребности.

Мы видим из историй болезни, как под влиянием алкоголизма убольных разрушается прежняя иерархия мотивов. Иногда у больных проявляетсяжелание работать, стремление к общению с прежними друзьями, больной совершаеткакие-то действия, руководствуясь прежней иерархией мотивов, но все этипобуждения не носят стойкого характера. Главенствующим мотивом, направляющимдеятельность больного, становится удовлетворение потребности в алкоголе.Перестройка иерархии мотивов больных особенно ярко проявляется в способеудовлетворения потребности в алкоголе и способе нахождения средств для ееудовлетворения.

Начинает выделяться ряд вспомогательных действий. На выполнениеэтих действий уходит со временем вся сознательная активность больного. В нихотражается новое отношение к окружающему миру; это ведет к новым оценкамситуаций, людей. С полным правом Б. С. Братусь подчеркивает, что со временемвсе проблемы начинают разрешаться через алкоголь, с его помощью, и алкогольстановится смыслообразующим мотивом поведения [40].

По мере того как в ходе болезни алкоголь становится смысломжизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа перестаетинтересовать больных — она нужна только как источник денег. Семья из объектазабот становится тормозом на пути удовлетворения пагубной страсти. Здесь мыимеем дело с центральным пунктом личностной деградации, а именно с постепеннымнарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей мотивов иценностей и формированием взамен ее новой иерархии. Оттесняются и разрушаютсявысшие потребности и установки личности. Как отражение этого процесса сужаетсякруг интересов. Больные становятся инактивными, теряют свои прежние социальныесвязи с миром, ибо измененная алкоголем личность становится неадекватной этимсвязям. Поэтому и профессиональная линия больных снижается, и это изменениеобусловлено в первую очередь не интеллектуальной деградацией, а изменениеммотивов личности.

Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерюсложной организации деятельности человека. Деятельность теряет специфическичеловеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной.Исчезают дальние мотивы, потребность в алкоголизме переходит во влечение,которое становится доминирующим в жизни больного.

Изменения мотивационной сферы больных были обнаружены и вэкспериментально-психологическом исследовании. Совместно с Б. С. Братусем мыпровели сравнительное экспериментально-психологическое исследование больных салкогольной энцефалопатией (II-III стадии алкоголизма, по А. А. Портнову) ибольных с травматической энцефалопатией (больные, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму с массивными субарахноидальными кровоизлияниями,внутричерепными гематомами, очагами ушибов различной, преимущественноконвекситальной локализации). Характер нарушений познавательной деятельностиобеих групп был схож. В ряде методик — счет по Крепелину, отыскивании чисел,корректурной пробе — можно было проследить общую для обеих групп больныхдинамику колебаний внимания, истощаемости психических процессов. Вклассификации предметов, исключении предметов, простых аналогиях и другихметодиках обнаруживалась недостаточность понимания абстрактных связей иотношений между предметами.

Однако при сходстве изменений познавательной деятельностиуже в самом процессе экспериментального исследования выступили различия вповедении обеих групп больных. Больные с травматической энцефалопатией, какправило, интересовались оценкой своей работы, реагировали на замечанияэкспериментатора. Хотя больные стали после травмы более раздражительными,нередко вспыльчивыми, грубых нарушений структуры личности выявить не удалось. Уних обнаружилась адекватная самооценка; под влиянием успешного или неуспешногорешения задач у больных вырабатывался уровень притязаний,

Больные хроническим алкоголизмом, наоборот, в большинствеслучаев были равнодушны к исследованию, не стремились исправить своих ошибок.Порой ошибочные решения проистекали не из-за собственно интеллектуальногоснижения, а из-за отсутствия отношения к исследованию. Нередко поведениебольных хроническим алкоголизмом напоминало поведение больных с поражениямилобных долей мозга, как оно описано в работах Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурии, С.Я. Рубинштейн. Однако некритичность больных хроническим алкоголизмом имеет инуюструктуру, чем при лобных синдромах. Она более избирательна, сочетается сагрессией по отношению к тому, что мешает удовлетворению их патологическойведущей потребности. Некритичность "лобных" больных сочетается сбеззаботностью, аспонтанностью. Глубокие изменения личности больных хроническималкоголизмом проявились и в специальных исследованиях. Они обнаруживалиповышенную самооценку, некритично переоценивали свои возможности, оспаривалиоценку экспериментатора.

Таким образом, проведенный анализ изменений опосредованностии иерархии мотивов показывает, что они не выводятся непосредственно изнарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования, при которомдействуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развитиямотивов.

Подобный факт изменения личности чрезвычайно важен: онпоказывает правильность теоретических положений советской психологии, а именно,во-первых, социальные потребности формируются прижизненно,что для их формирования нужны определенные условия и, во-вторых (и это оченьважно), что снятие содержания и социально приемлемых способов их удовлетворенияприводит к превращению строения социального мотива в структуру влечения,лишенного характера опосредованности регуляции.

4. ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И МОТИВОВ

Описанный выше феномен превращения социальной потребности впатологическое влечение можно проиллюстрировать и при анализе группы больныхнервной анорексией, у которых резко выражено нарушение физического "образая".

Как было указано в гл. III в ходе развития личностипсихическое отражение, сознание не остается ориентирующим лишь на те или иныедействия субъекта, "оно должно так же активно отражать иерархию их связей,процесс происходящего подчинения и переподчинения мотивов" [114, 212]. Иными словами, мотивы собственной деятельности,поступки человека становятся объектом его активного отношения, объектом егосознания, характер которого зависит от специфики реальных связей данногочеловека с миром, особенностей его деятельностей в нем.

Различные стрессовые ситуации (тяжелая болезнь, смена образажизни) могут изменить самосознание человека (исследования В. В. Николаевой,1970; Мариловой, 1984; П. Молужаловой, 1983 и др.).

Изменение самосознания является результатом нарушениярефлексии, которая может привести к изменению мотивов, менять ихсмыслообразующую функцию, нарушать эмоциональную реактивность. Искаженноеотражение сознания собственной личности может привести к специфическимрасстройством, принять характер изменения физического "образа я".Нарушение физического "образа я" описано в психиатрической литературене только в виде синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии[].

Речь идет о девушках, которые произвольной длительноголодают с целью исправления своей внешности. У большинства больных заболеваниеначалось в подростковом возрасте. Все девочки отличались некоторой полнотой (ноне ожирением). В школе сверстники шутили над ними, дразнили, называли"толстушками", "пончиками" и т.д.

Кроме того, эти девочки находились в окружении взрослых,которые всячески подчеркивали, "как важно для женщины обладать красивойфигурой". В результате у этой группы девочек сложился некий "идеалкрасивой женщины". Так, одна хотела быть похожей на Наташу Ростову, другаямечтала о "фигуре кинозвезды". Девочки начинали беспокоиться о своейвнешности и изыскивать средства для ее исправления.

Следует при этом отметить одно обстоятельство: стремление ккоррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. Как известно,исследования Д. Б. Эльконина (1991 показали, что именно в подростковом возрастеразвивается особая деятельность, заключающаяся в установлении личностныхотношений между подростками, формируется особая деятельность общения, в которойподросток сравнивает свое поведение и свои возможности с возможностямисверстников, появляется мотив самоутверждения, стремление овладеть формами"взрослого поведения". Именно в процессе этого общения и происходитглавным образом формирование самосознания, самооценки. Многими авторами,например Л. И. Божович [40], указано, что невозможность соответствовать выработаннымтребованиям окружающих или выработанному собственному "идеалу"приводит к аффективным переживаниям.

У наших больных такие аффективные переживания возникаливследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.

Вначале способы коррекции своей внешности носили адекватныйхарактер (девочки исключали из своего пищевого рациона определенные продукты).Окружающие стали отмечать, что девочки стали "изящнее". В дальнейшемони стали прибегать к более изнурительной диете.

Следует отметить в биографий девочек еще одно важноеобстоятельство. Почти все девочки хорошо учились, занимали позицию"хороших учениц", и это обстоятельство способствовало ихсамоутверждению. В старших классах девочкам стало труднее учиться. В большеймере этому содействовала астения, возникшая как следствие изнуряющей диеты.Родители, близкие стали контролировать пищевой рацион девочек, мешали,естественно, всячески голоданию. Девочки вступают в конфликт с семьей,скрывают, что они сознательно голодают, объясняют это отсутствием аппетита.

Так как избранная диета не всегда помогала, девушки начинаютприбегать к другим способам: едят один раз в день, если же не могут устоятьпротив чувства голода, вызывают искусственную рвоту, принимают большие дозыслабительного, занимаются по многу часов гимнастикой, тяжелым физическимтрудом. Такие болезненные симптомы, как амонеррея, выпадение волос, их радуют,так как они являются доказательством, "что они не поправляются".

Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезнибольной Лены Т., 1957 г. рождения (история болезни представлена М. А. Каревой),поступила в больницу им З. П. Соловьева 27/III 1974 г., выписана — 30/IV 1974г. Учится в 10-м классе. Наследственность не отягощена. В дошкольном возрастеперенесла детские инфекции. Была способной, общительной девочкой, читать началас 5 лет. В школе до 5-го класса была отличницей. Много времени отдавала учебе.Занималась общественной работой. Настроение было всегда радостным. Вподростковом возрасте стала интересоваться своей внешностью, огорчалась, чтоона полная. С восхищением рассказывала об одной из своих учительниц,"стройной женщине", которая указывала девочкам, что надо следить засобой, быть всегда подтянутой, подчеркивала значимость внешнего вида дляженщины. Лена стремилась подражать во всем этой учительнице, стать на нее"похожей".

Весной 1973 г. после просмотра французского фильма, вкотором играла "красивая актриса с тонкой фигурой", многиеодноклассницы Лены стали себя ограничивать в еде, чтобы стать "такими жеизящными, как киноактриса". Больная тоже включилась в эту деятельностьпохудания, стала себя резко ограничивать в еде (весила 54 кг при росте 161 см).Стала исключать из рациона хлеб, сладкое, уменьшила общее количество пищи,стала после еды делать упражнения "для живота". Похудела на 6 кг, чемвызвала беспокойство родителей. Осенью пошла в школу. Учебе уделяла всесвободное время. Одноклассники заметили, что девочка похудела. Восхищались еесилой воли. Никто из них не смог долго ограничивать себя в еде. Девочкиподходили к Лене, советовались, спрашивали о диете, ей это очень нравилось.

С этого времени (август-сентябрь 1973 г.) стала еще большеограничивать себя в еде, совсем не употребляла хлеба. За столом была оченьнапряжена. Когда ее уговаривали есть, делала вид, что ест, при этом выбрасывалаи прятала продукты.

С ноября похудела на 10 кг (вес 38 кг), прекратилисьменструации, появилась апатия, раздражительность. Жаловалась, что стало труднопонимать объяснения учителя, утомлялась на занятиях. Одноклассники удивлялись,как она в таком состоянии может учиться. Тем не менее продолжала ограничиватьсебя в еде. Гордилась своей "силой воли": "Доктор, выпредставить себе не можете, что это такое, когда бабушка приносит свежуюбулочку, посыпанную сахарной пудрой, и умоляет ее съесть, а я не ем!"Начались конфликты с родителями по поводу еды, в ответ на просьбы близкихпоесть могла резко ответить, нагрубить. Слезы матери, уговоры не помогали.Тщательно скрывая причину, уверяла, что нет аппетита. Гораздо позднее вбольнице призналась, что есть хотелось всегда, что "аппетит был оченьсильный, но не ела, так как боялась, что не выдержит и съест много и опятьстанет полнеть".

В это время появился интерес к приготовлению пищи. Сталавыбирать посуду, завела для себя специальные тарелочки, вилочки, ножи, ложки,любила ходить за продуктами на рынок.

С января 1974 г. началось лечение у психиатра, сначалаамбулаторно, а затем в больнице. Вес при поступлении был 35 кг. Уверяла врача,что она не только здорова, но и вполне счастлива: "Я добилась всего, чтохотела!" При попытках персонала накормить больная грубила, делала вид, чтоест, но выбрасывала пищу, вызывала рвоту после еды.

Была переведена в больницу им. 3. П. Соловьева. Физическоесостояние: рост 161 см, вес 38,5 кг, подкожно-жировой слой почти отсутствует,кожные покровы бледные. Внутренние органы без патологии. Неврологическоесостояние: тремор пальцев рук, сухожильные рефлексы оживлены. Психическоесостояние: при поступлении жаловалась на слабость, апатию, повышеннуюутомляемость, раздражительность. Была возмущена тем, что переведена в больницуим. 3. П. Соловьева, настаивала на выписке. О своем состоянии говориланеохотно, уверяла, что почти выздоровела. В доказательство приводила прибавку ввесе на 3 кг.

После длительного медикаментозного лечения стала лучше есть.Выписана при весе 50 кг.

Через 2 недели после выписки поправилась до 56,5 кг. Началтревожить "избыток веса", стала опять ограничивать себя в еде,боялась "стать жирной".

С больной было проведено экспериментально– психологическоеисследование. К факту обследования отнеслась спокойно. Старается как можнолучше узнать инструкции, помощь экспериментатора принимает, хорошо использует.Ошибки исправляет сама или с направляющей помощью, оправдывается при этом.Задания старается выполнить как можно лучше.

Нарушений познавательной сферы не выявлено, память, мышлениесоответствуют возрастному и образовательному уровням. Отмечается утомляемость изатрудненность переключения внимания.

Самооценка больной отражает ее состояние. Здоровье свое онаоценивает так: "когда весила 35 кг, была больная, не могла от своегоотказаться, сейчас я — среди весьма здоровых". Свой характер считаетхорошим, гордится им: "Я усидчивая, хорошо схожусь с людьми". Приисследовании методом ТАТ тема еды, похудания отсутствует, отмечается темаконфликта в семье и в любви.

Приведенная иллюстрация показывает, что мотив к похуданию неносил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишьдействием для осуществления некоей духовной ценностной ориентации "бытькрасивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем этидействия по похуданию вступают в противоречие с органической природнойпотребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются,но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этотмотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба,которой девочка отдавала вначале много сил, отходит на задний план, уступаясвое место деятельности по похуданию.

Приведенные факты чрезвычайно важны, ибо они могут служитьизвестным подтверждением положения А. Н Леонтьева о том, что человеческиепотребности (а следовательно, и мотивы) проходят иной путь формирования, чемпотребности животных. Это путь "отвязывания" человеческихпотребностей от органических состояний организма.

В связи со сказанным заслуживает внимания и следующий факт,отмеченный М. А. Каревой. Больные, которые длительно и упорно голодали, доводясебя до истощения, охотно занимались всем, что имеет отношение к еде: готовилиразные изысканные блюда, ходили закупать продукты в гастрономы, на рынок,рассматривали их, следили, чтобы их близкие ели, "закармливали", какотмечается в историях болезни, своих маленьких сестер и братишек, многие из ниххотели себе выбрать профессию, связанную с пищей.

Как нам думается, это свидетельствует о том, что сам способудовлетворения природной потребности претерпевает известное изменение:происходит символическое замещение, т.е. "квазиудовлетворение"органической потребности. Это означает изменение природы самой потребности.

5. НАРУШЕНИЕ СМЫСЛООБРАЗОВАНИЯ

В данном параграфе патология мотивов будет рассмотрена васпекте взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Дело втом, что выделяемые А. Н. Леонтьевым побудительная и смыслообразующая функциимотивов не всегда поддаются различению. Нередко бывает так, что человекосознает мотив, ради которого действие должно совершиться, но этот мотивостается "знаемым" и не побуждает действия. Л. И. Божович и еесотрудники показали, что такое явление часто встречается у детей младшего школьноговозраста. Например, ребенок может знать, что для овладения будущей профессиейнадо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеетдостаточно побудительной силы, и приходится подключать какие-то дополнительныемотивы. Л. И. Божович [40] отмечает, что и "знаемые" мотивы играюткакую-то роль хотя бы в том, что они "соотносятся" с дополнительными,но их смыслообразующая и побудительная функции недостаточны.

Однако при определенных условиях "знаемые" мотивымогут перейти в непосредственно действующие. Этот переход "знаемых"мотивов в "побуждение" связан с формированием мировоззренияподростка. По механизму действия мотивы в старшем возрасте являются "ненепосредственно действующими", а возникающими на основе сознательнопоставленной цели и сознательно принятого намерения. С. Л. Рубинштейн [158, 469] тоже подчеркивает, что в своих вершинных формахмотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач,которые ставит перед ним общественная жизнь.

Именно это слияние обеих функций мотива — побуждающей исмыслообразующей — придает деятельности человека характер сознательнорегулируемой деятельности. Ослабление и искажение этих функций —смыслообразующей и побудительной — приводят к нарушениям деятельности.

Это выражается в одних случаях в том, что смыслообразующаяфункция мотива ослабляется, мотив превращается в только знаемый. Так, больной знает,что к близким надо хорошо относиться, но при этом он оскорбляет и избивает своюмать.

В других случаях выступало сужение круга смысловыхобразований. Это выражалось в том, что мотив, сохраняя до известной степенипобудительную силу, придавал смысл относительно меньшему кругу явлений, чем дозаболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больноголичностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям ит.п.), постепенно теряет его. В результате теряется и побудительная сила мотива[].

Для исследования механизмов измененного смыслообразованиябольных шизофренией М. М. Коченовым [97] было проведено специальное экспериментально-психологическое исследование, которое заключалось в следующем: испытуемыйдолжен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенныхэкспериментатором, затратив на это не более 7 мин. Предлагалось нарисовать стокрестиков, выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по Бурдону), восемьстрочек счета (по Крепелину), сложить один из орнаментов методики Кооса,построить "колодец" из спичек, сделать "цепочку" изканцелярских скрепок, решить три различные головоломки. Таким образом,испытуемый оказался перед необходимостью самостоятельно выбирать именно тедействия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели.

Для этого в сознании испытуемого должна сложиться смысловаяиерархия действий, способствующих достижению цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М.Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активнаяориентировка в заданиях (иногда методом проб). Активность поисков наиболеецелесообразных действий, наиболее "выигрышных" заданий отражаетпроцесс переосмысления, происходящий в сознании испытуемого.

Этот ориентировочный этап был четко выражен у здоровыхиспытуемых. Помимо того что каждый испытуемый выбирал не менее трех заданий(когда он не укладывался в отведенное время, ему прибавляли еще несколькоминут, давая возможность сделать третью пробу), он выполнял еще несколькоориентировочных проб.

Все испытуемые заявили, что при выборе заданий онируководствовались оценкой степени их сложности, стараясь выбирать те,выполнение которых займет меньше времени. Все испытуемые отмечали, чтостремились уложиться в отведенные 7 мин.

Таким образом, в результате апробации было установлено, чтоу здоровых испытуемых в ситуации эксперимента происходит структурированиеотдельных действий в целенаправленное поведение.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая,прогредиентная форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали"выигрышных" заданий, часто брались за явно невыполнимые в 7 мин.Иногда больные проявляли интерес не к исследованию в целом, а к отдельнымзаданиям, которые они выполняли очень тщательно, не считаясь, что времяистекло. Количество дополнительных проб у больных было сведено до минимума.Распределение частоты выбора отдельных заданий показывает, что отношение к нимменее дифференцировано, чем у здоровых испытуемых.

Следует отметить, что все больные знали, что им надоуложиться в 7 мин, но это знание не служило регулятором их поведения. Они частодаже спонтанно высказывались: "Я должен в 7 мин уложиться", но неменяли способов своей работы. Таким образом, исследования М. М, Коченовапоказали, что нарушение деятельности данной группы больных определялосьизменением мотивационной сферы. Самое главное в структуре изменениямотивационной сферы было то, что больные знали, что им надо делать, они моглипривести доказательства, как надо поступать в том или ином случае, но,становясь просто "знаемым", мотив потерял как свою смыслообразующую,так и побудительную функцию. Это и служит причиной многих странных,неадекватных поступков, суждений, дающих возможность говорить опарадоксальности шизофренической психики, о нарушении селективностидеятельности больных.

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов.отщепление действенной функции от "знаемой" нарушало деятельностьбольных и было причиной деградации их поведения личности.

С полным правом автор отмечает, что редукция мотивовприводит к оскудению деятельности больных. Оскудение деятельности оказывает и"обратное" влияние: не формируются новые мотивы.

Анализ данных историй болезни также выявил ослаблениепобудительной функции мотивов и превращение их в знаемые. Эти изменения неносят однослойного характера. М М Коченову удалось выявить несколько видовподобных смысловых нарушений.

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. отказался получить зарплату, так как "пренебрегал земными благами", больной М. годами не работал и жил на иждивении старой матери, к которой при этом "хорошо относился". Этот механизм наглядно обнаружился при общем и контрольном экспериментально-психологическом исследовании больных, когда больной оставался "нейтральным" по отношению к исследованию.
2. Сужение круга смысловых образований. Выражается в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его.

Подобные больные не оказываются включенными в общую системувзаимосвязей людей. Поэтому одной из важнейших мер психокоррекции являетсявключение больных в трудовую деятельность. Работами Д. Е. Мелехова [133], Э. А. Коробковой [93], Т. С. Кабаченко [78], А. Б. Халфиной [189], С. Я. Рубинштейн [161] показано, что именно включение больных с нарушениемсмысловых образований в реальную трудовую деятельность помогает восстановлениюих социального статуса. Исследования В. Э. Реньге [155] и О. И. Болдыревой, посвященные трудовым установкам,больных шизофренией, показали роль социального окружения при их формировании.Именно общение в трудовой деятельности позволяет восстановить нарушеннуюкоммуникативную функцию больного, расширяет круг его интересов, способствуетдальнейшему расширению целеполагания.

6. НАРУШЕНИЕ САМОРЕГУЛЯЦИИ И ОПОСРЕДОВАНИЯ

Проявления развития и созревания личности многообразны.Одним из важнейших индикаторов уровня развития личности является возможностьопосредования, самостоятельного регулирования своего поведения.

Уже в начале нашего века эта мысль выступала в работахпредставителя французской социологической школы П. Жане (цит. по: [12]). Однако первым, кто принципиально увязал процессрегуляции с опосредованием поведения, был Л. С. Выготский. Указывая, чтоспецифика человеческой психики обусловлена общественно- историческимиусловиями, он подчеркивал ее опосредованный характер. Практическаянеразработанность этого положения в общей психологии с особой очевидностью, нанаш взгляд, выступает при анализе материала патологии.

Процесс опосредования совершается на разных уровняхпсихического отражения и зависит от многих детерминант: от содержаниявыполняемой деятельности, от ситуации, в которую данная деятельность включена,от целей, которые ставит перед собой человек, от степени иерархизации егомотивов [114], от самооценки, от восприятия людей, с которыми человеквступает в общение [38], от направленности личности [40].

Опосредование выявляется уже на уровне операций. Известно,что необходимость лучшего запоминания материала проводит к оперированиюзнаками, символами (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев). В этом случаеопосредование приобретает характер "вспомогательный": оно служитдругой деятельности — деятельности запоминания. Однако уже на данном уровнеопосредование не должно быть понято упрощенно. Поиск и применение"вспомогательных средств" таят в себе регулятивную функцию. Указываяна необходимость различения понятий орудия и знака, Л. С. Выготскийподчеркивал, что "знак ничего не меняет в объективной психологическойоперации, он есть средство для психологического воздействия на поведение свое или чужое, средство внутреннейдеятельности, направленное на овладение самим человеком (курсив мой.— Б. 3.). Знак направленвнутрь" [50, 125].

В этой скупой формуле недвусмысленно говорится о том, чтоуже на уровне "вспомогательного действия" процесс опосредования носитрегулирующий характер, что знак помогает человеку овладеть своим поведением инаправить его сообразно своим целям, что овладение поведением представляетсобой опосредованный процесс.

Опосредствуя свое поведение, человек получает возможностьвырабатывать новые способы действования, активности, новые мотивы. Поведениечеловека становится более произвольным и осознанным.

Об этом же свидетельствует материал патологии. Так, данныепатопсихологических исследований больных с органическими заболеваниями мозга(эпилептическая болезнь, травмы мозга, нейроинфекции) показали, чтоневозможность оперировать знаком являлась у них выражением более широкойпатологии поведения — нарушения опосредования, нарушения регуляции своихдействий. Неумение увязать подлежащее запоминанию слово с каким-нибудь знакомособенно отчетливо выступало при исследовании памяти у тех больных, впсихическом состоянии которых отмечалась аспонтанность, инактивность илирасторможенность [34; 67; 144]. При инструкции вспомнить по картинке словозадача воспроизведения не выступала для этих больных как таковая — больныеначинали говорить по поводу картинки. Этот экспериментальный факт нельзяобъяснить трудностью задания. Будучи поставленными инструкцией в жесткие рамки(экспериментатор настаивал: "Будьте внимательны, подумайте, когдавыбираете"), больные могли справиться с заданием.

Недостаточность регуляции, замещение целевого действияслучайным или стереотипным становились факторами, которые мешали опосредованию.Иными словами, нарушение опосредования было у этих больных проявлением болееглубокого нарушения — измененного отношения к окружающему и к себе, проявлениемраспада их мотивационной сферы. Не случайно этот феномен особенно резковыступает у больных с поражением лобных долей мозга у которых нарушениеактивности (аспонтанность) поведения является ведущим радикалом в нарушениипсихики [106; 126; 161; 191 и др.].

Не менее четко выявляется роль регулирующей функцииопосредования при исследовании мышления. Некоторые формы нарушения мышлениявыходят за пределы познавательных процессов и должны рассматриваться какпроявление невозможности осознания своего поведения, как нарушениеподконтрольности своих действий. Так, некоторые больные с органическимпоражением мозга, у которых нет грубых изменений процессов анализа, синтеза иобобщения, не могут выполнить простое задание на заполнение пропусков в тексте(вариант методики Эббингауза): они вставляют слова, неадекватные смыслупредложения или текста.

Другие больные (вялотекущая форма шизофрении) не могутвыполнить заданий, требующих обобщения (например, при выполнении классификациипредметов методом исключения), несмотря на то что у них нет грубых нарушенийпроцессов анализа и синтеза [64; 97; 134; 150].

Подобные нарушения познавательных процессов не обусловленынарушением логических операций — все эти больные могли справиться созначительно более сложными заданиями, требующими развитого абстрактногомышления; эти нарушения были обусловлены смещенностью жизненных установок имотивов, особенностями эмоционального состояния, неумением сделатьэкспериментальные задания, воспринимаемые как нечто на периферии сознания,центром сознательной деятельности. Иными словами, и здесь имело место отсутствиепроизвольности в выборе заданий.

Сказанное должно было, во-первых, послужить иллюстрациейтого, что одним и, может быть, наиболее очевидным проявлением опосредованияявляется включение личностного компонента в структуру познавательных процессов.Во-вторых, оно должно было подготовить вывод о том, что опосредованностьпредставляет собой одно из основных личностных образований, связанное сосознанием мотивов деятельности, перспективных целей, с критичностью, ссамооценкой, с возможностью регуляции как своих отдельных поступков, так и ссознательным управлением поведением в целом. Таким образом, опосредствование, содной стороны, с необходимостью участвует в иерархизации мотивов человека, а сдругой стороны, оно является в свою очередь продуктом этой иерархизации.

В этой связи следует вспомнить положение А. Н. Леонтьева(1975) о том, что существуют две системы связи человека с окружающей егодействительностью: познавательная и смысловая, которые в жизнедеятельностичеловека слиты воедино. Значения усваиваются субъектом в ходе обучения и жизни.Они фиксируются в виде образов действия, предметных и социальных норм и т.п.Однако, когда человек сознательно оперирует ими, они предстают перед ним в видеэлементов его смысловой системы. Будучи порождением жизнедеятельности человека,смысловые образования включаются в деятельность и тем самым начинаютосуществлять функцию контроля за жизнедеятельностью. Изменение деятельностичеловека, его поступков опосредовано изменением смыслообразующих мотивов,изменением отношения человека к миру, к себе и другим людям. Именно благодаряналичию смысловых образований оказывается возможной саморегуляция припостановке целей, при осознании своих поступков. Об этом же пишет Л. И.Божович, подчеркивающая, что в процессе своего развития потребности и мотивыопосредуются сознанием, что потребности действуют через сознательнопоставленные цели [40].

Надо, однако, помнить, что опосредование не является жесткимличностным механизмом. Процессы опосредования гибки, а зачастую и неустойчивы.В качестве иллюстрации неустойчивости приведем случай из практики трудовойэкспертизы. Решался вопрос о пригодности больного к выполняемой им преждеработе. Сам больной хотел получить группу инвалидности и всячески старалсядоказать, что он не в состоянии выполнять прежнюю работу. В ситуациипсихологического эксперимента он вел себя соответственно: не выполнял заданий,требующих составления программы действий; из 10 слов воспроизводил послемногократного предъявления 3-4. При этом он неизменно использовал свои неудачикак доказательства собственной несостоятельности: "Видите, не могу ничегозапомнить, осмыслить; только голова в результате разболелась". Все егоповедение было опосредовано устремленностью на получение инвалидности. Но вотбольной заинтересовался решением головоломок — сразу же начинает он выбиратьсамые трудные задачи, требующие составления плана действий, логичностисуждений, демонстрируя высокие интеллектуальные способности и не заботясь (какранее) об их дескридитации. Неустойчивость опосредования вызвала у больногоситуативную активность и эмоциональное состояние, которые нарушилипервоначальную схему регуляции поведения.

Эмоционально-смысловые переживания, которые, как известно,могут служить посредником между потребностями и поступками человека [49], в данном случае ликвидировали влияние сформированнойструктуры опосредования именно в силу недостаточного развития, недостаточнойпрочности этого процесса.

Все вышесказанное может создать впечатление, что понятиеопосредованности может быть сведено к понятию регуляции. Действительно, этипонятия сходны, но не тождественны. Опосредование является продуктом процессарегулирования, превращенным в постоянный модус поведения человека, в устойчивоесвойство его личности. В этом смысле понятие "опосредованность"напоминает понятие "постоянство черт" Г. Олпорта [202], ко только с существенной оговоркой. Если у Г. Олпорта"постоянство черт" является врожденным свойством, то опосредованиеявляется прижизненно сформированным качеством личности. Об опосредованностиможно говорить только тогда, когда человек не только осознает ситуацию и своивозможности в ней, но и когда он может делать соответствующие знания ипорождаемые ими свои переживания и чувства объектом своего сознания.Опосредование поведения связано с самосознанием человека, с его самооценкой, свозможностью рефлексии.

Человек всегда живет в ситуации, которая требует от негоопределенного действия, поступка здесь и сейчас. Вместе с тем его действия ипоступки также детерминированы отдаленными целями и мотивами, которые частостоят в противоречии с "сиюминутными". Человек должен сам сделатьвыбор между ними. И только тогда, когда поведение человека опосредуется именноструктурой согласованных дальних и ближних целей, можно говорить о зрелости еголичности.

Иными словами, опосредованность является результатомдиалектической борьбы противоположностей в структуре мотивов и ценностейчеловека. Об этом, по существу, говорил С. Л. Рубинштейн, подчеркивавший, чтоодним из звеньев процесса становления личности является "та внутренняяработа, которая естественно неизбежно завязывается у каждого сколько-нибудьвдумчивого, не совсем безнадежно отупевшего человека, при повседневномнаблюдении того, как поступки одних людей сказываются на жизни других" [160, 143].

При таком понимании проблемы опосредования его анализнеминуемо выходит за пределы только поисков способа регуляции поведения ипереходит в анализ, предполагающий исследование потребностей, мотивов,становления целей. Опосредованное поведение — это всегда поведение зрелойличности. Это подчинение целям, которые стоят перед человеком. Опосредованностьформируется, если имеет место осознание не только своих поступков, но и своихмотивов, стоящих за ними. Вместе с тем процесс смыслообразования, выделенияцелей возможен только при наличии опосредованности, умения выходить за рамкиситуационного поведения.

Нам представляется, что разработка проблемы опосредованияявляется перспективной для решения многих теоретических вопросов психологии.Так, вопрос об опосредовании поведения неминуемо встает при изучениицелеобразования и его механизмов, соотношения порождения целей и смысловыхобразований [92, 186].

Без учета опосредования своих поступков невозможен, на нашвзгляд, анализ самооценки, самоосознания человека. Особенно важен анализопосредования для решения вопросов социальной психологии (общение,"психологический климат" в группах и др.).

Проблема опосредования с необходимостью встает при анализевопроса о компенсации чувства неполноценности, о так называемых "мерахзащиты". Обычно принято связывать проблему защиты с неосознаваемыми видамидеятельности, с бессознательным уровнем сознания. И действительно, материал патологиипоказывает, что многие симптомы при неврозах, тяжелых соматических заболеванияхпредставляют собой неосознаваемые больными меры защиты [17]. Неосознаваемая защита может отмечаться и у здоровогочеловека в ситуации фрустрации. Такие симптомы, как негативизм, аутизм,являются часто средствами прикрытия нарушенной деятельности общения. Всякийпедагог знает, что нередко "дерзость", "невоспитанность"подростка являются лишь. неудачной компенсацией неуверенности,"незащищенности" против жестких мер воспитания; при этом самподросток может и не осознавать этого.

Однако следует подчеркнуть, что, проявляясь нанеосознаваемом уровне, меры защиты нередко приводят к деформации реальныхпоступков человека, к нарушению гармоничных связей между целями поведения ипорождаемой поведением ситуацией. Поэтому не случайно содержаниепсихотерапевтических и психокоррекционных мероприятий состоит обычно в том,чтобы помочь пациенту осознать истинный смысл своих действий, увидеть себя состороны. Только при осознании истинного "лика" своих действий ипереживаний становится возможной адекватная регуляция своего поведения.

Такое осознание может произойти и без вмешательства другихлюдей, спонтанно. Бывает и так, что "меры защиты" и компенсаторныедействия осуществляются сознательно. Смысловые образования меняют в подобныхслучаях содержание и характер мотивов, придают поступкам и действиям человекапроизвольный характер. Сознательно поставленная цель и контроль за своими действиямина пути к достижению цели становятся основными звеньями опосредованногоповедения [86].

В ситуациях, фрустрирующих поведение человека, затрудняющихдостижение поставленных целей или угрожающих его личностным установкам, человекнередко сознательно прибегает к "мерам защиты". К сознательнымкомпенсаторным действиям прибегают, например, больные с тяжелыми соматическимизаболеваниями, когда они узнают о грозящей им беде. Они нередко сознательноотодвигают осознание болезни и усиленно предаются привычной деятельности [67; 138].

Сознательное принятие мер зашиты в травмирующих ситуацияхявляется частным случаем сознательного опосредования жизнедеятельности,отмечается и у здоровых людей. К сожалению, такие случаи редко становятсяобъектом изучения в научной психологии.

В качестве иллюстрации приведем эпизод из жизни молодойженщины К., пережившей тяжелую психическую травму — от нее ушел любимый муж.оставив ее с двумя маленькими детьми. Событие это произошло летом, во времяжизни на даче в одном из пригородов Москвы. К. было слишком тяжело оставатьсяна даче, где все напоминало о случившемся. Она переехала в город, однако здесьсостояние отчаяния приняло еще более острый характер. Она не могла видеть теместа, в которых бывала с мужем, не могла переступить порог консерватории,театра. Особенно ее волновал вид вокзала, железной дороги. К. чувствовала, каквсе больше сужается ее "жизненное пространство" (К. Левин). И тогдаК. сознательно приняла решение вернуться на некоторое время именно в туместность, где произошло травмирующее событие.

Принятие решения носило, по существу, характер активнойпсихологической защиты. Действительно, несмотря на оставшиеся тяжесть и горечьпереживаний, молодая женщина освободилась от дополнительных симптомов: железнаядорога, пригородный пейзаж потеряли характер фрустрирующих агентов и пересталитревожить ее. Более того, произошла "экстраполяция" на другиеобстоятельства, которые ранее мешали больной: она стала вновь общаться сознакомыми мужа, посещать концертные залы и театры. Словом, сознательно принятоеженщиной решение поселиться в психологически невыносимом месте обернулосьзащитным механизмом, выведшим ее из тупика. Аналогичные явления встречаются,очевидно, довольно часто и являются выражением опосредованного сознаниемповедения.

Думается, что сознательное принятие "мер защиты"по- иному перестраивает деятельность человека, чем неосознаваемые.Возникновение мер защиты на неосознаваемом уровне приводит большей частью кискажению деятельности, происходит сублимация, некое замещение реальности. Сампроцесс "катарсиса" не всегда влечет за собой усиление адекватногоотношения к реальности, он часто приводит не к усилению адекватной рефлексии, ак обострению самокопания, к замене реальных отношений искусственно созданными.

При принятии же осознаваемых мер защиты, являющемся частнымвидом опосредования поведения, происходит восстановление адекватных реальностиформ жизнедеятельности человека. Исчезает необходимость сублимации, замещающихдействий. Поступки человека начинают детерминироваться реальными мотивами,действия становятся целенаправленными, происходит восстановление нарушенногообщения в адекватных целям общения формах. Иными словами, опосредованиеоказывается в этом случае тем устойчивым личностным свойством, которое иначинает определять образ жизни ("стиль") человека, его самооценку ивидение мира.

Опосредованность как устойчивое свойство личности должнаучитываться при проведении психологического эксперимента. Это особенно касаетсяпатопсихологического исследования, где первостепенное значение приобретаетнеобходимость анализа целостной личности. Это требование непосредственновытекает из положения Л. С. Выготского о единстве аффекта и интеллекта. Л. С.Выготский всегда подчеркивал, что анализ интеллекта без учета аффекта означаетзакрытие возможности исследовать сам интеллект [50]. О необходимости учитывать регулятивные аспектыдеятельности испытуемого, его отношение к заданию говорил в свое время и В. Н.Мясищев [136].

Необходимость учитывать процесс саморегуляции особенноотчетливо выступает при исследовании больных, находящихся в реактивномсостоянии после психических травм. При сопоставлении результатовэкспериментально психологического исследования и данных истории жизни этихбольных выявились особенности нарушения процесса регуляции. Так, исследованиеЕ. С. Мазур [128] показало, что при реактивном состоянии отмечаетсяфиксированность на травмирующих переживаниях, преобладает чисто эмоциональнаяоценка предлагаемых заданий. В эксперименте это проявилось в нарушенииопосредования эмоционально значимых слов при выполнении пиктограммы, внеспособности развивать темы в ТАТ. В эксперименте наблюдалось ослаблениесамоконтроля, нарушение планирования. Осмысление ситуации носило"патогенный" характер — она воспринималась как"оскорбительная", "несправедливая" и т.п. Регуляцияповедения осуществлялась за счет механизмов психологической защиты, которыедействовали на неосознаваемом уровне и в конечном счете затрудняли целостнуюадекватную оценку ситуации, приводили к искаженной интерпретации случившегося.

В упомянутом исследовании Е. С. Мазур [128] выделились две группы больных, преодолевшихпсихотравмирующую ситуацию, и больных, не способных ее преодолеть. У больныхпервой группы отмечалось возобновление прерванной жизнедеятельности —улучшилось состояние, восстановилось общение, работоспособность, исчезлочувство страха перед будущим. Восстановилась возможность планирования,изменилось отношение к случившемуся, травмирующие переживания потеряли своюактуальность. Исследование показало, что у больных формируется установка наактивное преодоление данной ситуации, выход из нее явился результатом активногопоиска.

У больных второй группы продолжали сохраняться нарушениясознательной регуляции — они были фиксированы на травмирующих переживаниях,отсутствовали планы на будущее, состояние больных ухудшалось при потере надеждына благоприятное разрешение ситуации, сохранялась искаженная интерпретацияслучившегося. Больные были пассивны в разрешении критической ситуации,преобладающей реакцией на нее оставался уход в собственные переживания,ситуация продолжала восприниматься как неразрешимая.

Следует отметить, что саморегуляция при овладениипсихотравмирующей ситуацией осуществляется в процессе осознанногосмыслообразования, включающего в себя ряд этапов. На первом этапе происходитоценка и осознание больным ситуации в целом, направленное на выявление причинслучившегося, осознание смысла происходящего. На втором этапе — переосмыслениеситуации, перестройка системы смысловых отношений. На третьем — изменениесмысловой направленности деятельности, возобновление прерваннойжизнедеятельности. В тех случаях, когда не происходит формирование процессаосознанного смыслообразования, функция саморегуляции не выступает.

Е. С. Мазур [128] справедливо указывает, что преодоление психотравмирующейситуации требует сознательной перестройки смысловых отношений личности,восстановления ведущих смысловых образований, нарушенных психической травмой.Описанные данные подтверждают идею Л. С. Выготского о возможности "влиятьна аффект сверху, изменяя смысл ситуации", а также идею о том, что"осознать — значит в известной мере овладеть".

Нарушение саморегуляции проявилось и при исследованиисоотношения дальних целей и осуществляемой деятельности. Из общей психологии мызнаем, что в саму деятельность человека включена и временная реальность [69; 216].

Осуществляя свою деятельность в настоящее время, человекруководствуется и дальними целями.В исследованиях М. Стехлика [178] показано, что у большинства же больных эпилепсией ишизофренией дальние цели не участвуют в регуляции их поведения. Первоначально убольных шизофренией теряется смыслообразующая функция дальних целей, у больныхэпилепсией дальние цели, так же как и их деятельность, становятся инертными.Этот процесс постепенно приводит к полному отсутствию дальних целей всаморегуляции их поведения.

7. НАРУШЕНИЕ КРИТИЧНОСТИ И СПОНТАННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ

Нарушение опосредованности тесно связано с нарушениемкритичности, подконтрольности поведения. Нарушение критичности проявляетсяпо-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий,расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда человек не сравниваетсвои действия с ожидающимися результатами, когда он не замечает своих ошибок ине исправляет их [86].

О критичности мышления говорил С. Л. Рубинштейн,подчеркивая, что "возможность осознать ошибку является привилегиеймысли" [159]. Выделяя качества ума, Б. М. Теплов оцениваеткритичность как "умение строго оценивать работу мысли, тщательновзвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать этигипотезы всесторонней проверке" [184].

Понятие критичности носит в психиатрии неоднозначныйхарактер; часто имеется в виду критичность к бреду, галлюцинациям и другимболезненным переживаниям. Особенно важен тот вид критичности, который состоит вумении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия всоответствии с объективными условиями реальности. Нередко некритичностьпринимает особую форму, проявляясь в виде нарушений спонтанности поведения,инактивности. Подобное поведение мы часто наблюдали у больных с грубымипоражениями лобных отделов мозга. При поверхностном наблюдении эти больныепроизводили впечатление относительно сохранных людей. Они усваивалипредъявляемые им вопросы, были ориентированы в месте и времени, в общественныхсобытиях, принимали участие в трудовых процессах, выполняли поручения, читаликниги, запоминали прочитанное, слушали радио. Однако при ближайшем наблюдении можнобыло отметить неадекватность их поведения. Вслушиваясь в их беседы с родными,можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их незадавали, не интересовались жизнью своих близких, не говорили о своих планах набудущее. Они сами не предъявляли жалоб, считали себя здоровыми, готовыми нестии дальше свои трудовые обязанности; лишь путем настоятельных опросов и беседудалось выяснить, что у них имеют место головные боли и другие недомогания,которым они не придавали значения: "пустяки, поболит голова ипройдет", "чувствую некоторую слабость, отлежусь недельку и могуобратно пойти на фронт" — подобные фразы были частыми их высказываниями.Соматическое состояние этих больных часто было хорошим.

Однако поведение этих больных обнаруживало патологическиеособенности. Адекватность их поведения была кажущейся. Так, они помогалисестрам, санитарам, если те их просили, но они с той же готовностью выполнялилюбую просьбу, даже если она шла вразрез с принятыми нормами поведения. Так,больной К. взял без разрешения у другого больного папиросы, деньги, так каккто-то "его попросил сделать это"; другой больной Ч., строгоподчинявшийся режиму госпиталя, "хотел накануне операции выкупаться вхолодном озере, потому что кто-то сказал, что вода теплая".

Иными словами, их поведение, действия могли в одинаковоймере оказаться адекватными и неадекватными, ибо они были продиктованы невнутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами. Точно так жеотсутствие жалоб у них обусловливалось не сдержанностью, не желаниемзамаскировать свой дефект, а тем, что они не отдавали себе отчета ни в своихпереживаниях, ни в соматических ощущениях.

Эти больные не строили никаких планов на будущее: они содинаковой готовностью соглашались как с тем, что не в состоянии работать попрежней профессии, так и с тем, что могут успешно продолжать прежнююдеятельность. Больные редко писали письма своим родным, близким, не огорчались,не волновались, когда не получали писем. Отсутствие чувства горести или радостичасто выступало в историях болезни при описании психического статуса подобныхбольных. Чувство заботы о семье, возможность планирования своих действий былиим чужды. Они выполняли работу добросовестно, но с таким же успехом моглибросить ее в любую минуту.

После выписки из госпиталя такой больной мог с одинаковымуспехом поехать домой или к товарищу, который случайно позвал его.

Действия больных не были продиктованы ни внутреннимимотивами, ни их потребностями. Отношение больных к окружающему было глубокоизменено. Это измененное отношение особенно отчетливо выступает, еслипроанализировать не отдельные поступки больного, а его поведение в трудовойситуации. Трудовая деятельность направлена на достижение продукта деятельностии определяется отношением человека к этой деятельности и ее продукту.

Следовательно, наличие такого отношения к конечномурезультату заставляет человека предусматривать те или иные частности, детали,сопоставлять отдельные звенья своей работы, вносить коррекции. Трудоваядеятельность включает в себя планирование задания, контроль своих действий, онаявляется прежде всего целенаправленной и сознательной. Поэтому распад действияаспонтанных больных, лишенных именно этого отношения, легче всего проявляется втрудовой ситуации обучения.

Анализ трудовой деятельности этих больных был предметомисследования С. Я. Рубинштейн [161]. С. Я. Рубинштейн отмечает, что больные, начав что-либоделать, редко прекращали работу по своей инициативе: это случалось лишь прикаких-либо внешних поводах, например при поломке инструмента, запрещенииперсонала и т.п. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что они почти нерегулировали своих усилий, а работали с максимально доступной интенсивностью итемпом, вопреки целесообразности. Так, например, больному А. поручилиобстрогать доску. Он строгал ее быстро, чрезмерно нажимая на рубанок, незаметил, как всю сострогал, и продолжал строгать верстак. Больного К. училиобметывать петли, но он так поспешно, суетливо протягивал иглу с ниткой, непроверяя правильности сделанного прокола, что петли получались уродливыми,неправильными. Работать медленнее он не мог, как его ни просили об этом. Междутем, если инструктор садился рядом с больным и буквально при каждом стежке"покрикивал" на больного: "Не торопись! Проверь!" — больноймог сделать петлю красивой и ровной, он понимал, как это нужно сделать, но немог не спешить.

Выполняя простейшее задание, больные всегда совершалимножество излишних суетливых движений. Они, как правило, работали по методу"проб и ошибок". Если инструктор спрашивал о том, что онипредполагают нужным сделать, то очень часто ему удавалось получить правильныйответ. Будучи, однако, представлены сами себе, больные редко пользовались своеймыслью как орудием предвидения [161].

Это безучастное отношение к своей деятельности выявилось впроцессе экспериментального обучения. В течение 14 дней с этими больнымипроводилось систематическое обучение: заучивание стихотворения, складываниемозаики по предложенному образцу и сортировка пуговиц. Была выделена группабольных с массивными поражениями левой лобной доли, у которых клиника ипсихологическое исследование выявили грубый синдром аспонтанности. Больные былив, состоянии механически выучить стихотворение, они могли легко выложить фигурыиз мозаики, но не могли спланировать рациональные приемы или видоизменитьпредложенные им извне, чтобы закрепить или ускорить работу. Так, выкладываямозаику без плана, они не усваивали и не переносили предложенные им извнеприемы и на следующий день повторяли прежние ошибки; они не могли овладетьсистемой обучения, планирующей их деятельность. Они не были заинтересованы вприобретении новых навыков обучения, совершенно безучастно относились к нему,им были безразличны конечные результаты. Поэтому они и не могли выработатьновых навыков: они владели старыми умениями, но им было трудно освоить новые.

Пассивное, аспонтанное поведение сменялось нередко у этихбольных повышенной откликаемостью на случайные раздражители. Несмотря на то чтотакого рода больной лежит без всякого движения, не интересуясь окружающим, ончрезвычайно быстро отвечает на вопрос врача; при всей своей пассивности ончасто реагирует, когда врач беседует с соседом по палате, вмешивается вразговоры других, становится назойливым. В действительности же эта"активность" вызывается не внутренними побуждениями. Подобноеповедение следует трактовать как ситуационное.

Ранее говорилось о том, что характер каждого конкретногодействия, его строение определяются мотивом, который стоит за ним. И здоровыйчеловек, и "лобный" больной действуют в ситуации эксперимента подвлиянием инструкции экспериментатора; следовательно, для обоих ситуация экспериментаимеет характер побудительного, действенного мотива. Однако ситуацияэксперимента приобретает для испытуемого не только побудительный характер кдействию, последнее включается всегда в какую-то смысловую систему. Ситуацияприобретает и смыслообразующий характер, который является длядифференцированной человеческой психики и побудительным. Часто предполагается,что оба эти момента разделены, что то, что имеет побуждающее значение, неперекликается с тем, что смыслообразует; получается впечатление, чтосмыслообразующий момент находится в одном, а побуждающий — в другом.

Однако нередко может возникнуть такая ситуация, когдадействие производится без соответствующего смыслообразующего мотива илипотребности. Дело в том, что в нашем окружении всегда существуют вещи, явления,которые в прошлом служили средством удовлетворения потребности: если у человекав данной ситуации не возникает смыслообразующий мотив, то эти вещи могутприобрести побудительное значение. Так, например, попавший в наше поле зрения мячвызывает желание его подбросить. Колокольчик "вызывает" желаниепозвонить и т.п. Вещь как бы требует известной манипуляции с ней; и здоровыйчеловек совершает нередко поступки под влиянием "побудительного"значения этих вещей. В таких случаях принято говорить о немотивированномповедении (например, придя в магазин, человек покупает ненужную ему вещь). К.Левин называл, как известно, такое поведение "полевым" [219].

Следует, конечно, подчеркнуть, что внешне совершенноодинаковые ситуации могут иметь различную психологическую значимость дляличности. Психологическая ситуация всегда находится в тесной связи спотребностями и мотивами человека; одна и та же внешняя ситуация может дляодной и той же личности приобретать разный смысл. Так, например, встреча однихи тех же людей при внешне одинаковых обстоятельствах может протекать вразличных психологических "полях", если их личные взаимоотношенияизменились. Естественно, конечно, что обе эти психологические ситуации приформальном их сходстве приводят к противоположным по качеству аффективнымпереживаниям. В зависимости от целей и желаний как бы меняется психологическаязначимость вещей. Вспомним пример К. Левина, который говорит, что мы можем не заметитьпочтовый ящик, если нам не нужно опустить письмо, но мы сразу его увидим,будучи на другой стороне улицы, если имеется письмо, которое нужно отослать. Мыне только увидим этот ящик, но мы, не сознавая вполне нашего действия, опустимписьмо в него. Существует взаимоотношение между потребностями и"побудительным характером" отдельных моментов ситуации. Но этоотношение не нужно понимать элементарно, оно носит сложный, опосредованныйхарактер. Деятельность и переживания личности, ее мотивы настолько сложны, чтоповедение человека не направляется прямыми путями к реализации и удовлетворениюпотребности. Человек не подчиняется слепо ситуации, он способен, исходя изболее вершинных потребностей, владеть своим поведением. Происходит перестройкапотребностей из периферических слоев личности к более высшим и центральным, ичеловек способен "стать над ситуацией", как бы изменить еепсихологический смысл для себя.

Поэтому, хотя подчинение ситуационным моментам частовстречается в структуре поведения здорового человека, оно не свидетельствует оего патологии, такое поведение не является ведущим, оно встречается приусталости, переутомлении, при аффективном напряжении. Оно является в этихслучаях преходящим, выступает лишь в виде эпизодов и не нарушает целенаправленностидеятельности человека.

Освобождение человека от ситуационной зависимости можнопроследить и в онтогенезе. Чем меньше ребенок, чем диффузнее его потребности,чем меньше выражено его отношение к окружающему, тем больше он подчиняетсяокружающему "полю", и, наоборот, с развитием ребенка, с развитием егосамосознания уменьшается и подверженность поведения ребенка ситуации. В этойдифференциации себя от окружающего и в этом освобождении себя от "властиситуации" и кроется начало произвольного отношения к окружающему.

Ситуационное поведение больных с поражением лобных долеймозга носило стойкий характер, оно определяло характер поведения и поступковбольного, оно было доминирующим.

Какие же формы принимало это ситуационное поведение уописываемой группы больных? Признаки ситуационного поведения часто выступали вклинике в виде внушаемости и подчиняемости. Такого рода больные вели себявполне адекватно, если какой-нибудь внешний момент не нарушал эту внешнююсохранность.

Мы имели возможность наблюдать больного, который был как быобразцом аспонтанности. По целым дням он лежал на кровати, ничем неинтересуясь, когда к нему приходили на свидание товарищи или родные, он неизъявлял никаких желаний, ни о чем их не расспрашивал и не просил — у этогобольного не было никаких побуждений к какому-нибудь действию; тем более быливсе удивлены, когда узнали, что этот больной украл у соседа по палате папиросы.Как потом выяснилось, он совершил этот поступок не из-за корыстных целей, алишь исключительно из-за того, что какой-то малознакомый ему сосед по палате"попросил его". Такое поведение явилось лишь ответом на требованиеизвне.

Ситуационное поведение таких больных не ограничиваетсявнушаемостью и подчиняемостью. В некоторых случаях оно принимало гротескныйхарактер. Не живые отношения между людьми, не просьбы и инструкции становятсяисточником их деятельности; в своем грубом проявлении эта подчиняемостьвыражается в том, что для больных как бы оживает функциональная значимостьотдельных вещей без адекватной необходимости; "побудительноезначение" вещи как бы оголяется и выступает без отношения ксмыслообразующему характеру ситуации.

Для примера приводим поведение больного Г. Весь день больнойпроводил в постели, не участвуя в жизни отделения, он не только не интересовалсяокружающей жизнью, но и к собственной участи, к состоянию своего здоровья былбезучастен. Когда у него была обнаружена слепота на один глаз, его это невстревожило. "И так видно, что нужно", — заявил он беспечно.

Если же этот аспонтанный больной выполнял какие-нибудьдействия, то они всегда зависели от конкретных вещей, которые попадали в полеего зрения. Войдя в кабинет врача, подходил к книжному шкафу, вынимал книгу,начинал ее перелистывать. Увидев карандаш, начинал писать, даже если перед нимне было бумаги; заметив на стене объявления, подходил к ним, начинал читать. Вкабинете стояло несколько стульев: больной садился поочередно на каждый из них.

Подобная "откликаемость" часто видоизменяет самозадание и принимает характер "вплетений" только что виденного ислышанного. Больной срисовывает геометрические фигуры и вдруг вписывает в кругслово "обход", так как при нем только что говорили о врачебномобходе. Другая больная, складывая числа, приписала "авария", так какрядом с ней лежала картинка, изображающая аварию.

Резко выраженная "откликаемость" могла привести кполному распаду действия. Так, одна из больных срисовывала по просьбе врачакартинку. Вошел другой врач и положил по другую сторону книжку. Больная тотчасвзяла книгу, стала ее перелистывать, а потом обращалась то к книге, то крисунку.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни ипротоколов больного П.

Больной П., 1897 г. рождения, образование 5 классов.Поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина 12/Х 1944 г., умер 10/Х 1945 г.

Жалоб при поступлении не высказывает. Заявил, что здоров,беспокоит лишь небольшая слабость. Получил ранение 4/IV 1944 г. Был ранен пулейнавылет в области лба. К вечеру в тяжелом состоянии, поступает в полевойгоспиталь. На второй день после ранения оперирован. Под местной анестезиейпроизведено расширение кожных ран в правой и левой лобных областях. Твердаямозговая оболочка разрушена соответственно дефекту кости.

В послеоперационном периоде — легкие менингиальные знаки,затемненное сознание с двигательным беспокойством. С последних чисел апреляотмечено появление пролабирования мозгового вещества справа, несколько позднеепоявилась легкая ликворрея.

В дальнейшем имеются указания, что больной крайне вял, ничемне интересуется, ко всему глубоко безразличен. Жалоб не высказывает. В месте ивремени грубо дезориентирован.

В таком состоянии 8/VII поступает в госпиталь. Вневрологическом статусе: сглаженность левой носогубной складки и небольшаяслабость в левой руке. Больной ничего не знает о ранении, не ориентирован вместе, времени и окружающем. Крайне вял, ко всему глубоко безразличен.Настроение беспечное, нередко с оттенком эйфории. Конфабулирует, заявил, что унего на свидании была жена с детьми, что он ежедневно ездит куда-то лечиться ит.д.

По консультации проф. А. С. Шмарьяна больной был переведен впсихоневрологическую больницу № 4 им. П. Б. Ганнушкина.

Неврологический статус: амимия.Зрачки широкие, правильной формы, равной величины. Реакция на свет иконвергенцию удовлетворительная. Слегка сглажена левая носогубная складка.Кончик языка отклоняется влево. Небольшое понижение мышечной силы в левой рукеи отчасти в левой ноге. Сухожильные рефлексы высокие, слева выше, чем справа.Брюшные живые, справа несколько выше. Клонус правой коленной чашки. Иногданамек на с. Бабинского слева. Двусторонний с. Майера. Справа выраженнаяладонно-подбородочная проба. В позе Ромберга неустойчивое положение.Афазических и апрактических нарушений нет.

На рентгенограмме черепа: в лобной кости справа — послеоперационныйдефект размером 21/2х4 см, слева — 21/2х2 см.

На энцефалограмме от 27/11 1945 г. резко выраженнаявнутренняя гидроцефалия, преимущественно на счет лобных рогов.

На электроэнцефалограмме от 9/11 1945 г.: патологическийдельта-ритм с левой лобной области.

Психический статус: больной вовремени, месте и окружающем ориентирован неправильно. Так, в одном случаезаявляет, что сейчас 1940 г., в другой раз называет 1942, 1947. Послемногомесячного пребывания в отделении заявляет, что находится здесь всего несколькодней, в другом случае говорит, что здесь находится давно, больше трех лет. Чащевсего заявляет, что находится где-то вблизи Москвы, что это учреждение смножеством функций, главным образом производственных, и что сюда он скореевсего направлен для повышения квалификации. Персонал принимает за мастеров,педагогов, заведующих учебной частью, делопроизводителей. Иногда лишьдопускает, что это лечебное учреждение, где лечатся раненые, но при этом весьперсонал принимает за санинструкторов или медицинских сестер.

Анамнестические сведениясообщает разноречиво. С его слов с определенностью можно установить лишь егоместорождение и количество членов семьи. Правильно определяет свою профессию,дату призыва в армию; не может сказать, в каких участвовал боях, где, когда ипри каких обстоятельствах был ранен. При соответствующих наводящих вопросахуказывает, что ранен в голову в ноябре шестнадцатью тяжелыми осколками мин.

В отделении весь день проводит в постели. Часами лежит взастывшей однообразной позе с безразличием и безучастием ко всему происходящемувокруг. По собственной инициативе никогда ни к кому не обращается, но напоставленные вопросы отвечает мгновенно, не задумываясь над их содержанием. Стакой же быстротой выполняет предлагаемые ему элементарные действия.

Больной не вникает в сущность поставленных ему вопросов, незамечает противоречий, считает все возможным и доступным. Так, при определениисвоего возраста и возраста близких заявляет, что его жена и дети 1916 г.рождения, причем дочь родилась на три месяца раньше сына. В другой раззаявляет, что ему 50 лет, он родился в 1916 г., а дети — в 1937 г., но каждомуиз них не меньше 30-40 лет. Не замечает нелепости ответа. Видя сомнения врача,заявляет: "У нас в деревне всегда так было".

Для него все представляется возможным. Так, деревня К– ха,его родина, находится отсюда далеко, но ничего не стоит ее приблизить котделению. Зная, что на улицу можно выйти только через дверь, с легкостьюсоглашается с тем, что можно для этих целей пользоваться и глухой стеной. Сготовностью показывает, как это можно осуществить. Столкнувшись со стенойлицом, не чувствует себя смущенным, заявляет: "Здесь не пройдешь, в другомместе можно".

Крайне внушаем. Легко соглашается с любым утверждением, даженелепым, с такой же легкостью от него отказывается. Так соглашается с тем, чтоза окном течет река, а на грядках лежит толстый слой снега (в действительности— теплый солнечный день). Однажды, спрошенный по поводу причины всеобщегооживления в отделении, ответил: "Должно быть кого-то хоронят". Назамечание, что это не так, не задумываясь, ответил: "Может быть исвадьба" и т.д.

Часто при соответствующих наводящих вопросах имеют местоконфабуляторные высказывания. Так, на вопрос, почему он так много спит,отвечает: "Устал, отдыхаю". Объясняет это тем, что он часто ездит поспециальным нарядам на работу. Иногда указывает, что по возвращении с работы"в лесочке пришлось повоевать с немцами". Справился с ними быстро.Несколько раз заявлял, что у него на свидании были дети.

Полностью отсутствует осознание болезни. Считает себяздоровым. Готов в любую минуту поехать на фронт. Не сомневается в том, чтосправится с заданиями командования. Допускает, что из-за слабости не сможетбыть пулеметчиком, но с более легким оружием справится без труда. Имеющиесякостные дефекты в лобной области и подкожные пролапсы мозгового веществаотрицает. Заявляет, что это шишки, появившиеся недавно, после драки стоварищами, и что они скоро пройдут.

Настроение беспечное, в беседе оживляется, смеется. Своим состояниемне озабочен. Пребыванием в отделении не тяготится. Заявляет, что о будущемникогда не думает: "Все давным-давно передумано". Родных невспоминает и по собственной инициативе никогда не прочтет полученного из домуписьма. Вместе с тем, когда письмо кем-то читается, больной внимательновслушивается в содержание, нередко плачет. Объяснить причину плача не может:"Что-то льются слезы, но почему, не знаю".

Часто бывает неопрятен. На замечания персонала и больных поповоду неопрятности не реагирует. Считает, что это явление не заслуживаетособого внимания.

Имеет место повышенный аппетит, однако сам больной никогдане обращается с просьбой накормить его. Крайне легко теряет выработанные годаминавыки. Так, ввиду плохого самочувствия он в течение трех дней ел из рукперсонала. Это оказалось достаточным для того, чтобы в последующие дни самомуне брать пищу.

На фоне указанных явлений временами у больного удаетсяполучить правильный ответ. Он иногда правильно определяет месяц, датыустановления Советской власти, начала Великой Отечественной войны и т.д.Поведение больного в основном нецеленаправленно. Так, увидев на вешалке околокабинета пальто, шляпу и зонт, он, не задумываясь, одевает на плечи пальто, наголову шляпу и с раскрытым зонтом возвращается в палату. Объяснить свойпоступок не может.

Со второй половины 1945 г., несмотря на проводимое лечение,заметно нарастают аспонтанность, вялость, адинамия, сонливость.

10/Х 1945 г. больной скончался. До последнего дня, несмотряна крайне тяжелое состояние, ни на что не жаловался, охотно ел, заявлял лишь,что немного ослаб, поэтому и лежит в постели.

На вскрытии обнаружены: диффузный гнойный лептоменингит,абсцесс правой лобной доли с прорывом в желудочную систему.

Патологоанатомическое исследование выявило в лобной коре(64, 44 и 10-е поля): субарахноидальные кровоизлияния, очаги размягчения собразованием зернистых шаров и гнойный процесс с лимфоидно– плазмоцитарнойинфильтрацией. Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация отмечается и в областиподкорковых узлов и продолговатого мозга. На остальном протяжении коры имеетсялишь набухание нервных клеток. Архитектоника коры не нарушена. Нервные клетки схорошо выраженной нислевской субстанцией.

Данные экспериментально-психологическогоисследования.С больным были проведены три экспериментально– психологических исследования:два — в январе и третье — в июне 1945 г.

Во время первых двух исследований поведение больного былоспокойное, он беспрекословно подчинялся экспериментатору, при этом неоднократнобрался за выполнение задания, не дослушав инструкции до конца. На замечаниеэкспериментатора, что раньше надо внимательно выслушать инструкцию, добродушноотвечал: "Ну, говорите, говорите, я вас слушаю", и тут же отвлекалсяна побочные раздражители. Все поведение больного, все его действия носилинецеленаправленный характер.

Нецеленаправленность больного выступала уже при предъявлениикартины, изображающей человека, провалившегося в прорубь; людей, бегущих ему напомощь; столб у проруби с надписью "осторожно". Больной говорит: "Суматохакакая-то, парни бегут, может в атаку идут, война".

Экспериментатор.Всмотритесь внимательнее, разве эти люди похожи на солдат?

Больной. Да, вы правы, этоне солдаты, это штатские, ну что же, может, это партизаны; они ведь по-разномубыли одеты.

Экспериментатор. Посмотритеповнимательнее.

Больной (всматривается вчеловека, провалившегося в прорубь). "Ах, да, человек тонет, а эти спешатна выручку" (при этом больной не чувствует неловкости по поводу своейошибки, никак не относится к ней).

Экспериментатор. Значит,это не изображение войны?

Больной (безразличнымголосом). А кто его знает.

Еще большую трудность вызывало предъявление серии картин,изображающих какой-то определенный сюжет.

Инструкция требовала от больного раскладывания в последовательномпорядке картинок согласно их смыслу; в данном случае было предъявлено 5картинок, изображающих в последовательном порядке поломку и починку колеса.Больной раскладывает так, что в качестве первой картинки оказывается 5-я, затемидут 3, 2, 4 и 1-я. Задача не выполняется больным потому, что единая смысловаяЛиния заменяется описанием отдельных деталей и компонентов картин.Нецеленаправленность больного принимала различные формы в зависимости отпредъявленной задачи.

Таблица I   

С особой отчетливостью это нарушение выступало при активномвоспроизведении слов. Больному было предложено запомнить 10 слов припоследовательных десяти предъявлениях.

Больной удержал 4-5 слов и при дальнейшем предъявлениипродолжает повторять те же элементы. При этом он не сличает количество слов сзаданным количеством; процесс запоминания представляет собой воспроизведениепервоначально удержанной группы. Больной не делает никаких попыток длярасширения числа удержанных слов. "Кривая запоминания" носит характерплато.

Особенно четко выступила измененная структура деятельностипри опосредованном запоминании. Больному было предложено запомнить ряд слов;при этом он должен был выбрать для этого картинку (метод А. Н. Леонтьева) либо изобразить на бумагерисунок, который помог бы ему воспроизвести слово (метод пиктограмм по А. Р. Лурия, табл. I).

Приведенная таблица показывает, что больной понял задачу,выполнял ее, но возникающая связь между изображением и словом не былаиспользована им. Сами ассоциации возникали, но они не выполняли своей функцииопосредования. Нарушенным оказался не процесс образования связей, а егоизбирательное использование.

Еще в 30-х гг. А. Н. Леонтьев показал, что развитие сложныхформ идет по пути использования особой стратегии мнестической деятельности, аименно по пути использования опосредованных средств запоминания. Именно этойизбирательной стратегией больной сейчас не мог адекватно пользоваться.

Не менее четко выступала аспонтанность больного и прирешении мыслительных задач, например при установлении аналогии между понятиями.

Приводим примеры, как больной решает эту задачу (надо найтианалог отношения "песня — глухой" для слова "картина").

"Если песня — глухой, то картина, галерея... ВТретьяковке они висят, я там редко бывал..."

Экспериментатор. Подумайте,как относится глухой к песне?

Больной. Ну, он ее неслышит, конечно, ах, вот что, если слепой, то он не увидит картины, ну что же,бывает так, можно прожить и без картины, а то, что он не видит, — это плохо...ему нужен поводырь; да вот песня — глухой, слепой — поводырь.

На этом примере мы видим, как больной может осмыслитьзадание, но он "уводится" побочными ассоциациями, он даже прибегает ксловам, которые в тексте не обозначены.

Этому же больному была предложена задача на замещениепропущенных слов в тексте (текст Эббингауза).

Больному предлагался следующий рассказ (выделенные словавставлены больным): "Один человек заказал пряхе тонкие руки . Пряха спряла тонкие нитки, ночеловек сказал, что нитки толсты ичто ему нужны нитки самые тонкие. Пряха сказала: "Если тебе эти не тонки , то вот тебе другие", и онапоказала на глубокое место. Онсказал, что не видит. "Оттого и не видишь, что они тонки, и я сама их невижу". Человек обрадовался и заказал себе такие дела , а за эти заплатил деньги". Вместе с тем этот жебольной мог иногда справиться с интеллектуальным заданием, если егостимулировали. Так, больному предлагалось выбрать подходящую фразу к пословице"Не все то золото, что блестит" из следующих фраз: 1) золото легчежелеза: 2) не надо судить о человеке по наружности: 3) самовар блестел какзолото.

Больной берет в руки карточку с фразой "Не надо судитьо человеке по наружности" и говорит: "Вот эта будет правильной",но тут же откладывает ее и берет карточку с фразой "Самовар блестел какзолото", мотивируя: "Да, эта тоже подходит, потому что самовар можнотак начистить, что он даже лучше золота блестеть будет".

Экспериментатор. Правильноли Вы делали? Каков смысл поговорки?

Больной. А смысл можетбыть разным, ведь не всегда о самоваре речь идет, может идти и о людях.

Экспериментатор. Подумайтехорошенько. Смысл-то ведь скрытый, ведь это пословица.

Больной. Подумаю, да вотэта фраза больше подходит, действительно не надо судить по внешности. Вот эту.

Экспериментатор. Значит Выошиблись?

Больной. А кто его знает.Да, вероятно, ошибся. Бывает, что ошибаешься.

Больной не реагирует на замечание экспериментатора, невыражает ни удивления, ни огорчения по поводу допущенной ошибки.

Таким образом, приведенная выписка из протоколовэксперимента показывает особую структуру нарушений мыслительной деятельностибольного: они не сводятся к нарушению интеллектуальных операций и являютсяиндикатором более общего "радикала" — его аспонтанности, утеривозможности регулировать свои действия.

Хотя больной может выполнить экспериментальное задание,требующее от него обобщения, например он смог классифицировать объекты наосновании какого-то признака или передать содержание какого-нибудь текста,однако этот модус выполнения является неустойчивым, легко нарушается изаменяется нанизыванием случайных ассоциаций, которые не перерабатываются и неанализируются больным.

А. Р. Лурия [124] правильно указывает, что подобные больные не в состояниисистематически анализировать условия задачи. Он говорит о том, что у этихбольных отмечается дефект их предварительной ориентировочно- исследовательскойдеятельности. Логический ход суждений заменяется осколками фраз, фрагментарнымисвязями и ассоциациями. Об этом свидетельствуют и данные исследования восприятияописанного выше больного, у которого выступил чрезвычайно любопытный феномен.Больной, не имеющий агностических расстройств, в некоторых случаях вел себя какагностик; он нечетко узнавал нарисованные предметы, если предметы былинесколько затушеваны, нарисованы пунктиром; при настойчивой же просьбеэкспериментатора посмотреть внимательно больной узнавал эти предметы.

Аналогичное явление выступило у больного при показе фигурРубина, при фиксации которых фигура и фон попеременно меняются.

Известно, что если процесс смены фигуры и фона долго ненаступает, то достаточно обратить внимание испытуемого на возможность такойсмены, чтобы он смог произвольно вызывать этот процесс. Наш больной не всостоянии был сделать это. Увидев в фигуре "вазу", он не смог увидеть"профиля": "Что вы, доктор, какие же это лица?" Точно также этот больной не видел никаких образов в пятнах Роршаха: "Кляксыкакие-то, черные, белые, розовые пятна, больше ничего".

Таким образом, нарушение произвольности, невозможностьуправлять своими действиями выступают у подобного больного при любомисследовании.

Аналогичные результаты были получены и у других больных этойгруппы. Их бездумное поведение в клинике и в трудовой ситуации, отсутствиеотношения к своей работе — все это указывает на то, что действия больных небыли подчинены личностным целям и не регулировались ими.

Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального,предполагает понимание того, какое значение имеет выполняемая работа в даннойконкретной ситуации. Выполнение действия предполагает и знание средств дляработы, но, самое главное, человек должен уметь оценить, насколько егособственные действия соответствуют поставленной задаче. И, чтобы такая оценкамогла осуществиться, необходимо, чтобы человек понимал свои цели и возможности,чтобы он действовал из осознанных мотивов. Об этом хорошо сказал уже И. М.Сеченов: "Когда человек что-нибудь придумывает или силится что-нибудьвспомнить (все это фигурное выражение), значит, мысль, которую он ищет, нужнаему для какого-нибудь дела, иначе он был бы сумасшедший; дело и есть, сталобыть, мотив, определяющий те темные процессы, которые фигурно называютсяпоисками или стараниями придумать, припомнить" [171, 167]. Таким образом, И. М. Сеченов считает, что мысль идействия здорового человека должны быть направлены делом, мотивом.

У описываемой группы больных отсутствовал мотив, радикоторого они выполняли то или иное задание.

Их действия были в равной степени как бездумными, так инемотивированными. Их поведение не было обусловлено ни адекватным отношением кокружающему, ни к себе. Они не осознавали ни своих поступков, ни своихсуждений. У них была анозогнозия не только по отношению к своей болезни, но ипо отношению к своему поведению.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушала самымгротескным образом деятельность больных; она являлась индикатором их грубоголичностного нарушения.

В заключение анализа аспонтанности нам хотелось быостановиться на одном, казалось бы, парадоксальном явлении. Нередковышеописанная сверхоткликаемость сочеталась у больных с тенденцией кперсеверациям. Симптом персеверации был описан А. Р. Лурия еще в 1943 г. убольных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонентсложного движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. А.Р. Лурия описывает явления персеверации (в двигательной и речевой сферах) такжеу больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Он пишет, что"удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается вподобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванныхпредшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнениезаданий заменяется фрагментами прежних действий" [126, 207].

Нами исследовался совместно с Ю. Б. Розинским больной,который, проводя движением пальца по направлению реки на географической карте,продолжал это до тех пор, пока на карте образовывается дыра; начав чертитькруг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят. Меняязадание, чертить то круг, то дом, мы получали неоформленную смесь того идругого — дом закругляется, а в круг привносятся детали прямых сторон.

Если больной рисовал подряд несколько– кружков, то емутрудно было переключаться на рисунок дома; после того как он нарисовалнесколько раз дом, он не может нарисовать круг, а приделывает к нему крышу.

Эти персеверации выступали в письме. Больному предлагаетсянаписать: "Сегодня хорошая погода". Вместо этого он пишет:"Сегого гохоророшая я погодада".

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступаетоткликаемость: экспериментатор просит его передать спичку другому больному;больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемое от негодействие он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он самначинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы, больной начинаетрезать покрывающую стол бумагу.

Казалось бы, что ситуационное поведение и персеверативнаятенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как механизмомперсевераций является инертность, ситуационное же поведение содержит в себетенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. В действительности же оба этихпротиворечащих друг другу феномена — застойность персевераций исверхпереключаемость ситуационного поведения — смыкаются.

Противоречивость здесь мнимая: симптом персеверации, так жекак и откликаемость, является лишь по-разному оформленным проявлениемаспонтанности. Иными словами, оба этих явления являются индикаторами того, чтодеятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями,за которыми не стоит смыслообразующий мотив. Доведенная до своего апогеяаспонтанность разрушает в корне строение деятельности, лишает ее основногочеловеческого качества личностного отношения и осмысленной направленности,критичности и подконтрольности. Сочетание откликаемости и персевераций мынаблюдали не только с "лобным синдромом". Так, исследуя вместе с С. Я.Рубинштейн больных гипертонической болезнью, мы могли в некоторых случаях и уних отметить это парадоксальное явление.* Сверхбыстрая откликаемость подобногорода больных на внешние случайные моменты приводила к нарушению ихориентировки. Например, сосед по палате оказался слесарем, больной считает, чтоон в мастерской; через минуту он услышал чтение газеты, откликнувшись на него,он считает, что он в клубе. Тут же больной услышал пение в соседней палате ибыстро решил, что он в театре. Каждый отдельный раздражитель определяеториентацию больного, и, таким образом, у больного создается какое-тосвоеобразное прерывистое восприятие окружающего.

* Следует отметить, что впсихиатрической клинике нередко встречается подобное сосуществование, казалосьбы, противоречивых симптомов, например при так называемом кататоническомсиндроме наблюдают обездвиженность и возбуждение.

Откликаемость этих больных, сочетаясь с персеверациями,нарушала и строение речи. Последняя изобиловала парафазиями, персеверациями.Например, больному Г. (гипертоническая болезнь) была показана карточка сизображением петуха; больной отвечал, что это яблоко. Вслед за этим, когда емупредъявляли очки, он отвечал: "Это ножка от яблока"."Яблоко" застряло персеверативно, а слово "ножка" возниклопри взгляде на ручку очков.

Г. В. Биренбаум наблюдала подобную откликаемость исклонность к персеверациям у больных с органическими психозами и в некоторыхслучаях острого шизофренического процесса.

Исследования, проведенные мною вместе с С. Я. Рубинштейн,показали, что эти нарушения динамичны и преходящи. Мы неоднократно имеливозможность убедиться в том, как больные, ответы и поведение которых былипредельно нелепы вследствие своей откликаемости с персеверацией, тут жеадекватно реагировали на окружающее. Речь их становилась правильной, действияразумны. Персеверации и откликаемость исчезали.

Все эти данные заставляют предположить, что механизмомпарадоксального сочетания откликаемости и персеверации является снижениебодрственного состояния мозга. Резкое сочетание откликаемости и грубыхперсевераций при лобном синдроме обусловлено не одним лишь поражением лобныхдолей мозга, а что и в этих случаях речь идет об измененном состояниибодрственности коры. Об этом свидетельствует тот факт, что у больных, у которыхописанное парадоксальное сочетание было бы особенно выражено, локальный процессбыл осложнен органическими процессами диффузного характера (менингоэнцефалит,абсцесс, хронические сепсис).

Следует, однако, отметить, что симптом откликаемости сам посебе носит у больных с "лобным" симптомом иной характер, чем убольных с другими органическими поражениями мозга. Больные с диффузнымпоражением мозга выявляют какое-то, пусть смутное, отношение к откликаемости;они сами ее отмечают; иногда даже пытаются противостоять ей. "Лобные"же больные никогда не замечают неадекватности своих поступков.

Несмотря на то что откликаемость больных при гипертонииносит тоже нелепый характер, за ней скрыта часто попытка ответить напредлагаемый вопрос, она возникает нередко при трудных задачах и является частоследствием чрезмерного интеллектуального напряжения больного. Откликаемость же"лобного" больного не вызывается напряжением.

Откликаемость больного с диффузным поражением мозга тожедезорганизует его поведение, но она не является доминирующей; у"лобного" больного поведение может внешне казаться недезорганизованным, однако именно откликаемость по существу определяет егоповедение.

Сопоставление откликаемости больных обеих групп даетнекоторые опорные пункты для дифференциально диагностических вопросов. Но кромеэтого практического значения постановка и выяснение этого вопроса имеют еще итеоретическое значение. Это сопоставление показывает, что откликаемость можетстать доминирующей линией поведения, определяющей поступки и действия больноготолько в том случае, когда у больного изменено отношение к себе и кокружающему, когда он не может отнестись к своим поступкам критически, когда унего нет их оценки. Следовательно, только при наличии грубого личностногораспада откликаемость, которая является характеристикой сниженногободрствования, дезорганизует поведение больного. И у больного с диффузнымиорганическими поражениями может появиться готовность к недифференцированнойреакции, но лишь благодаря изменению строения сознания больного, выступающему ввиде аспонтанности, эта готовность превращается в стойкий распадцеленаправленной деятельности. Для того чтобы оказалось нарушенным стольсложное социальное образование, каким является человеческое поведение, для тогочтобы перестали действовать высшие, социальные мотивы, чтобы человек пересталсуществовать как сознательная и созидательная личность и подчинялсякалейдоскопу впечатлений, необходимо грубое изменение в сфере человеческихпотребностей, мотивов, сознания. Только при нарушении критическогоподконтрольного отношения к себе и к окружающему возникает невозможностьосознать этот калейдоскоп впечатлений, теряется способность противостоять ему [87].

Это подтверждают и данные Е. Д. Хомской [191], изучавшей роль лобных долей мозга в регуляции процессовактивации с помощью методики вызванных потенциалов. Оказалось, что у здоровыхиспытуемых во время исполнения какого-нибудь интеллектуального действиявозникают изменения биоэлектрической активности в лобных отделах мозга, такназываемые "волны ожидания", которые исчезают при переходе человека кспокойному состоянию. Эти данные соответствуют и результатам, полученным ГрейУолтер (1966) и М. Н. Ливановым (1966).

У больных же с поражением лобных долей мозга подобные"волны ожидания" не вызывались. Е. Д. Хомская отмечает, что поражениялобных долей мозга сопровождаются нарушениями всей системы регуляции процессаактивации, особенно тех форм, которые осуществляются с помощью речи [191].

8. НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ

Для анализа того, как формируется патологическое изменениеличности, можно привести также некоторые данные, касающиеся формированияпатологических черт характера.

Из психиатрической практики известно, что у больныхэпилепсией (если эта болезнь началась в детском возрасте) происходит изменениеличности, которое характеризуется обычно как сочетание брутальности,угодливости и педантичности. Стало традиционным описывать в учебникахпсихиатрии образную характеристику больных эпилепсией, данную классикомнемецкой психиатрии Э. Крепелином: "С библией в руках и камнем запазухой". Эти особенности обычно ставят в связь с самой болезнью,припадками, и нигде не анализируется вопрос об условиях формирования такойличностной особенности.

Между тем прослеживание жизни ребенка, у которого вследствиеорганического поражения мозга появились припадки, прослеживание реакций другихдетей на эти припадки, прослеживание реакции учителя на трудности в учебе,которые возникают у подобного ребенка в школе, могли бы объяснить многое. Такойребенок пытается компенсировать свою неполноценность, вызвать хорошее отношениек себе со стороны сверстников не всегда удачным способом: угодливостью,приспособлением к другим детям. Из-за инертности, присущей таким больным,данные способы фиксируются в дальнейшем, становятся методом поведения.

В этой связи интересно рассмотреть становление еще однойхарактерной черты эпилептика — его педантичности и аккуратности.

В начальной стадии болезни названные качества появляются какспособ компенсации первичных дефектов. Экспериментально показано, что толькопри помощи тщательного, последовательного выполнения всех элементов стоящегоперед ним задания больной может правильно его выполнить [34; 65; 122].

Тщательное выполнение отдельных звеньев задания требует отбольного эпилепсией в ходе болезни все большего внимания, пока, наконец, нестановится главным в его работе.

Происходит перенесение мотива из широкой деятельности наисполнение вспомогательного действия. Это было показано экспериментально Н. К.Калитой [79], которая исследовала уровень притязаний больныхэпилепсией с помощью оригинальной методики: больным предъявлялись картинки,которые различались друг от друга количеством элементов изображения.Требовалось за определенное время найти эти различия. В данном исследованииуровень притязаний не вырабатывался у большинства больных эпилепсией. Онизастревали на каждом конкретном задании и с удовольствием начинали искатьразличия в картинках, находя при этом самые малозначительные, которые неотмечали здоровые испытуемые.

Полученные результаты не означают, что у данных больныхвообще нет уровня притязаний, но если данный набор заданий был для здоровыхлишь предлогом для выявления уровня их притязаний, то у больных само исполнениезаданий становится смыслом работы.

Таким образом, при эпилепсии происходит компенсацияпервичных дефектов, приводящая нередко к нарушению опосредованности.

Известно, что, для того чтобы компенсировать дефект, надопрежде всего выработать адекватные способы и средства его преодоления. Малотого, надо не только найти способы преодоления дефекта, но и овладеть ими доизвестной степени свернутости и автоматизации. Навык освобождает субъекта отконтроля за исполнением действия и тем самым дает возможность перенесенияориентировки в более широкое поле деятельности [54].

Вследствие нарастания инертности способы компенсации убольных эпилепсией не становятся свернутыми и автоматизированными, а, наоборот,больной "застревает" на стадии контроля за исполнениемвспомогательного действия, и мотив из широкой деятельности все более смещаетсяна выполнение узкой.

Вместе со смещением мотива соответственно смещается и смыслдеятельности. Сложная опосредованная деятельность теряет смысл для больного,главным становится исполнение отдельных операций, которые в норме выполняютроль технического средства.

Особо присущая эпилептику аффективность насыщает этот смысл,делая его не просто отношением, а отношением активным. Больные не терпятмалейших нарушений заведенного порядка. В ходе болезни аккуратность,педантичность становятся не просто неудачной компенсацией, а привычным способомдействия, определенным отношением к окружающему миру, определенной социальнойпозицией, т.е. чертой характера.

С некоторыми вариациями, но в общем по тем же механизмамобразуются и другие патологические черты характера эпилептика. В основе ихформирования также лежит неудачная компенсация, переход от широкой к узкойдеятельности, сокращение смысловых, единиц деятельности.

Во многих исследованиях делается попытка проводить анализхарактера здорового субъекта через анализ вариантов патологии. Так, например,видный советский психолог А. Е. Личко пишет, что "...значительно чащеформирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личностьпринадлежит к крайним вариантам нормы" [116, 164]. Существует иной подход к проблеме формированияхарактера. Так, С. Л. Рубинштейн отмечает, что "узловой вопрос... о том,как мотивы (побуждения), характеризующие не столько личность, сколькообстоятельства, в которых она оказалась по ходу жизни, превращаются в тоустойчивое, что характеризует данную личность... Исследование характера и егоформирование, до сих пор мало продвинутое, должно было бы сосредоточиться впервую очередь на этой проблеме — проблеме перехода(курсив мой. — Б. 3.) ситуационно, с течением обстоятельств, порожденныхмотивов (побуждений) в устойчивые личностные побуждения" [160, 134-135]. С. Л. Рубинштейн дальше указывает, что в силуисторической обусловленности в психологии личности обнаруживаются компонентыразной меры общности и устойчивости, которые изменяются различными темпами.Поэтому с полным правом С. Я. Рубинштейн указывает, что в этом положенииследует искать путь к анализу формирования характера людей как здоровых, так ибольных [165].

Свойства характера формируютсяприжизненно, как в норме, так и в патологии. Важны условия, приводящие каномалии мотивов. Болезнь же создает условия для этой аномалии. Это показанопри исследовании больных разных нозологий (эпилепсии, болезни Паркинсона идр.).

Это означает, что характерологические особенности ненаследуются, что биологические потребности превращаются в социальные. Об этомпишет и генетик Н. П. Дубинин: "Есть ли законы для социальногонаследования? Несомненно. Они описаны теорией исторического материализма. Сутьих — в объективных общих устойчивых необходимых отношениях передачи отпоколения к поколению положительного опыта, приобретенного обществом в процессеисторического творчества — всей материальной и духовной культуры, воплощающейсяв человеке как существе родовом" [58, 67].

Глава V

НАРУШЕНИЯВОСПРИЯТИЯ

Нарушения восприятия принимают при психических заболеванияхразличные формы. Как известно, еще И. М. Сеченов указывал на то, что актвосприятия включает в себя афферентные и эфферентные механизмы. Останавливаясьна зрительном восприятии, он писал, что глаз "ощупывает" предметымира и что эти "ощупывания" входят в состав зрительного восприятия,соединяясь с проприоцептивными сигналами от глазодвигательных мышц.

Это положение И. М. Сеченова оказалось исходным для работмногих современных физиологов и психологов (Р. Гранит, Е. Н. Соколов, В. П.Зинченко, А. В. Запорожец, Л. А. Венгер). Было показано, что восприятиесоставляет основу ориентировки человека в мире.

Из теоретических положений А. Н. Леонтьева, А. В. Запорожца,Л. А. Венгера, В. П. Зинченко, Ю. Б. Гиппенрейтер следует, что развитиевосприятия детерминируется задачами, возникающими перед человеком в егожизнедеятельности. Для исследований в общей психологии характерен подход квосприятию как деятельности, включающей в себя основную специфику человеческойпсихики — активность и пристрастность.

С. Л. Рубинштейн [158] указывает, что человеческое восприятие является всегдаобобщенным и зависит от направленности личности. Следовательно, восприятие следуетрассматривать как перцептивную деятельность, характеризующуюся обобщенностью имотивированностью. За последние годы ряд зарубежных авторов также пытаютсяпоказать, что продукт процесса восприятия зависит от эмоциональных и личностныхособенностей человека [206; 226].

Поэтому следовало ожидать, что восприятие может оказатьсянарушенным в разных характеристиках деятельности — в нарушении обобщения,личностной обусловленности. Эти нарушения проявляются в затрудненностиузнавания, в искажениях воспринимаемого материала, в обманах чувств, ложныхузнаваниях, в перестройках мотивационной стороны перцептивной деятельности.Остановимся на некоторых из них.

1. АГНОЗИИ

Агнозиями называется затрудненность узнавания предметов,звуков. Проблеме агнозии, особенно зрительной, посвящено множество работ.Начиная с А. Петцля (1928), зрительные агнозии разделялись на: а) агнозиипредметов, так называемая лиссауэровская "душевная объективная агнозия",когда больные не узнавали предметов и их изображений. К этой группе примыкает и"симультанная агнозия" Вольперта (больные узнавали отдельныепредметы, их изображения, но не узнавали изображения ситуации); б) агнозии нацвета и шрифты; в) пространственные агнозии.

Делались попытки увязать нарушение гнозиса с речевымирасстройствами (К. Гольдштейн, А. Р. Лурия, Е. П. Кок). Ставился вопрос отопическом значении синдромов агнозии (А. Р. Лурия, Е. П. Кок, Дж. Миллер), освязи различных форм агнозии с доминантностью полушарий (М. С. Лебединский, Е.П. Кок).

История учения об агнозиях и их механизмах глубокопрослежена А. Р. Лурия в его монографии "Высшие корковые функции" [124], в которой анализ этого явления проводился в основном всвязи с проблемой локализации функций и поисками их нейрофизиологическихмеханизмов.

Мы остановимся лишь на тех случаях агнозии, которыевыступали при психических заболеваниях. У ряда больных (с органическимипоражениями мозга различного генеза) явления агнозии проявлялись в том, чтобольные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но неосуществляли синтеза; так, изображение гвоздя один больной описывает как что-токругленькое, говоря: "наверху шапочка, внизу палочка, что это такое — незнаю"; другой больной описывает ключ, как "кольцо и стержень".При этом больные описывали точно конфигурации предмета, могли даже точноскопировать его. но это не облегчало их узнавание. Аналогичные факты, говорящиео невозможности осуществления синтеза, были описаны Е. П. Кок при исследованиибольных с поражениями теменно-затылочных систем, а также Е. Д. Хомской и Э. Г.Соркиной.

Прежде всего возник вопрос, что у больных нарушеновосприятие структуры, как это имело место у больного Ш. (описанного К.Гольдштейном), который, как известно, не воспринимал формы предметов: он не моготличить "с глаза" треугольника от круга и узнавал фигуры толькопосле того, как он "обводил их моторно", например движениями головы.

У других больных агнозия носила иной характер. Не узнаваяпредметов, они узнавали их форму, конфигурацию даже тогда, когда последниепредъявлялось тахистоскопически, они могли их описать. Так, например, притахистоскопическом предъявлении садовой лейки больная говорит:"бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки содной стороны", другой больной при тахистоскопическом предъявлениирасчески говорит: "какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходятмаленькие, тоненькие палочки". Иногда больные могли нарисовать предмет, неузнавая его.

Приводим в качестве иллюстрации данные патопсихологическогоисследования и историю болезни больной В., которая была описана мной совместнос Г. В. Биренбаум в 1935 г. [62].

Больная В., 43 года, библиограф. Диагноз: эпидемическийэнцефалит (доктор Э. Г. Кагановская).

Заболела в 1932 г. Появилась резкая сонливость, котораяпродолжалась около недели и сменилась бессоницей. Отмечалось слюнотечение,левосторонний парез ноги и боль в области наружной части левого плеча,повышение температуры. Имели место иллюзии и галлюцинации. На стенке вокругвентилятора "бегали мыши", на полу прыгали фигуры, кружились"танцующие рожи".

С этими явлениями больная поступила в Боткинскую больницу.Через несколько дней появились кратковременные расстройства сознания, больнаяне могла найти своей палаты, постели. В 1933 г. была переведена впсихиатрическую клинику ВИЭМ.

Ко времени нашего исследования психический статус больнойизменился. Больная в ясном сознании, правильно ориентирована в окружающем.Несколько амимична. Тихий, мало модулирующий голос. Много лежит, жалуясь наутомляемость и головные боли.

С трудом и не сразу дает анамнестические сведения, при этомостанавливается на подробностях, не имеющих отношения к существу вопросов. Малочитает, "не хватает, — отмечает больная, — живого воображения".Внешне добродушна, эмоциональна. Это состояние, однако, быстро сменяетсяраздражительностью, злобностью, доходящими до аффективной взрывчатости. Вместес эмоциональной лабильностью отмечается, в общем, бедная и довольно однотипнаяаффективная жизнь с очень узким кругом привязанностей, безразличное отношение клюдям, к работе, к общественной жизни, к литературе, раньше очень любимой.

На этом фоне общего эмоционального однообразия имеетсязаинтересованность в выздоровлении.

Экспериментально-психологическое исследование не выявляеткаких-либо грубых изменений мыслительной деятельности больной. Больнаяправильно усваивала инструкцию, передавала хорошо содержание, подтекстпрочитанной книги, понимала условный смысл пословиц, метафор. Обнаружилась лишьнекоторая пассивность и отсутствие заинтересованности в экспериментальнойситуации.

Вместе с тем патопсихологическое исследование выявило грубыенарушения узнавания предметов. Больная часто не узнавала (40%) предъявленных ейизображений. Так, нарисованный гриб она называет "стог сена", спички— "кристаллами". Сюжет картины больная не улавливает сразу, а лишь последлительных фиксаций на отдельных деталях. Процесс восприятия носит характеротгадывания: "Чтобы это могло быть — расческа? На чем она сидит — накресле, стуле? Чтобы это могло быть — плита, корыто?" При показе известнойкартины "Смертница" больная говорит: "Что это за женщина, о чемона задумалась? На чем она сидит? На кровати? Что это за тени?"

Даже при правильном названии у больной всегда отмечалосьсомнение и неуверенность, она ищет опорные пункты в рисунке для того, чтобыподтвердить ими правильность своего вывода.

Так, больная узнавала изображение книги, но сразу наступилиобычные для больной сомнения: "разве книга, это какой-то квадрат. Нет, уквадрата нет выступов и тут что-то написано. Да, это книга". (Приведемданные протокола исследования).

Протокол экспериментально-психологическогоисследования больной В.

При таком выраженном нарушении узнавания рисунков больнаяпрекрасно узнавала геометрические формы, дополняла незаконченные рисункисогласно структурным законам. Больше того, не узнавая предмет на рисунке, онапрекрасно описывала его форму. Например, не узнав рисунка барабана и шкафа, онаописывала их форму чрезвычайно точно и даже хорошо срисовывала их.

В Процессе исследования выявилось, что реальные предметыбольная всегда хорошо узнавала и затруднялась при узнавании моделей изпапье-маше (например, больная не узнавала самолета, с трудом узнавала собаку,мебель).

Таким образом, создавалась как бы некоторая ступенчатость еерасстройств. Больная хорошо узнавала предметы, хуже узнавала модели, еще хуже —рисунки предметов. Особенно плохо она узнавала те изображения, которые былисхематически нарисованы, в виде контуров. Поэтому возникло предположение, чтопричина затрудненности узнавания, очевидно, вызывается той обобщенностью,формализацией, которая присуща рисунку. Для проверки была проведена следующаясерия экспериментов: больной предъявлялись изображения одних и тех же предметовв разном выполнении: а) в виде пунктирного контура; б) в виде черного силуэта,в) в виде точного фотографического изображения, иногда на фоне конкретныхдеталей, например рядом с пресс-папье была нарисована ручка и чернильница.Данные экспериментального исследования подтвердили наше предположение. Больнаясовершенно не узнавала пунктирные, несколько лучше, но все же очень плохоузнавала силуэтные изображения и лучше — конкретные.

Приведем для иллюстрации несколько выписок из протоколов ееисследования.

Таким образом, эксперимент выявил обозначенную вышесвоеобразную ступенчатость узнавания; последнее улучшалось по мере включенияобъекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями, окраской. Можносказать, что, улавливая структурную оформленность рисунка, больная как бы неосмысливает того, что она видит, она не в состоянии отнести схематическийрисунок к определенной категории вещей. Об этом говорит и отгадывающий характерее узнаваний, поиск опорных деталей ("что это за точки, что ониозначают?"), вопросительная форма ее высказываний ("неужели это былзабор?", "неужели это расческа?").

Как указывает А. Р. Лурия, "процесс зрительного анализапревращался в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемыхпризнаков и синтезировать их в зрительный образ" [124, 119]. Больная не могла "с глаза" воспринятьрисунок, процесс восприятия приобрел характер развернутогодезавтоматизированного действия.

Об этом свидетельствует следующий факт: узнавфотографическое изображение, больная не смогла перенести это узнавание насилуэтное изображение. После того как больная узнала в раскрашенном изображенииножницы, экспериментатор спрашивает: "А я Вам показывала раньше этотпредмет?" Больная раздумывает и говорит с удивлением: "Нет, я еговижу впервые; ах, Вы думаете те палочки, которые Вы мне показывали? Нет, это неножницы (больная при этом рисует их по памяти). Что же это может быть? Я незнаю". Даже тогда, когда ей удается сделать перенос, у нее остаетсянеуверенность. Узнав раскрашенную шляпу, она говорит на контурную: "А эточто, тоже шляпа?" На утвердительный ответ экспериментатора она спрашивает:"При чем тут эта линия?" (указывает на тень). Когда ей в последующемэксперименте опять предъявляют этот рисунок, она замечает: "Вы тогдасказали, что это шляпа".

Приведенные данные показали, что восприятие нарушается всвоей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функциейобобщения и условности; поэтому нам казалось правомерным говорить о нарушенииобобщающей функции восприятия. Об этом говорят и способы, с помощью которыхможно было компенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указатьопределенный предмет: "укажите, где шляпа или где ножницы", тобольные узнавали правильно. Таким образом, включение предъявляемого объекта вопределенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительногокруга предметов, к которому относится данный объект ("покажите мебель,овощи"), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобныеагностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементныхбольных.

2. ПСЕВДОАГНОЗИИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ

Исследование зрительного восприятия у больных, у которыхклинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию поорганическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавалисилуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавлялась еще одна особенность: ихвосприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия выявляются у этой группы особенно четкопри экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные неулавливают сюжета, они при этом проявляют и ряд других, характерных феноменов.Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя ихсюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном,изображения предметов не узнаются. Предмет узнавания обусловливается той частьюрисунка, на которой больной фиксирует свое внимание. Так, гриб больной называетпомидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец,если фиксирует внимание на его ножке. Поэтому при предъявлении рисунка больномучасто безразлично: показывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру,на форму изображения. Г. В. Биренбаум описала в 1948 г. больного К., у которогона фоне органической деменции выступили расстройства зрительного гнозиса в виденарушения восприятия формы. Она (назвала подобное нарушение"псевдоагнозией". При показе треугольника он говорит: "Клиномкак-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин- трехклинник".При экспозиции четырехугольника больной говорит: "Мне трудно сказать(обводит пальцем) — прямая, прямая, прямая и прямая". При экспозициинезаконченного круга видит прежде всего изъян: "здесь провалкакой-то", в то же время воспринимает симметрию формы. Например, припоказе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: "Хоть куда хочешьзаглядывай, она лежит правильно". Нередко больной воспринимает формупредмета, но тут же быстро наступает распад его структуры.

Подобный феномен можно трактовать как нарушение"оптического внимания" [62]. Например, при осмотре картинки, на которой нарисованкрестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо,больной говорит: "Вот колесо, а это мужчина стоит", показывая налошадь. "А это птица какая-то". Экспериментатор:"Это ведь лошадь". Больной:"На лошадь плохо смахивает". Здесь отчетливо выступает нарушение нетолько смысловых, но и структурных компонентов. Узнав телегу и колесо, он нетолько не делает соответствующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остроторчащие уши лошади создают у больного впечатление, что это птица. При попыткепонять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей иструктурного распада часто неверно описывают ее содержание. Это расстройствонапоминает феномен, описанный А. Пиком как "сенильная агнозия", иликак расстройство "симультанного восприятия". Оно выражается в том,что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смыслакартинки.

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легкоподдаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки итакже могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, освобожденное оторганизующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурныйраспад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут кнеправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов удементных больных резко страдали ортоскопические восприятия. Достаточно былопоказать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его ужене узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) вперевернутом виде. Больной говорит: "Памятник какой-то". Экспозициятого же рисунка в прямом положении: "Вот так памятник! Кошка- котик".Рисунок — "ботинок", из той же серии лото, дан в перевернутом виде.Больной: "Урна какая-то". В прямой экспозиции больной сразу узнаетботинок. При незначительном удалении предметов у дементных больных несохранялась константность их величины.

Таким образом, нарушение восприятия при деменцииподтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом актеперцептивной деятельности.

3. НАРУШЕНИЕ МОТИВАЦИОННОГО КОМПОНЕНТА ВОСПРИЯТИЯ
(Параграф написан совместно с Е. Т. Соколовой)

Как мы указывали в начале главы, подход к восприятию какдеятельности обязывает выявить изменения ее различных характеристик, которыемогут оказаться "ответственными" за его нарушение. Выше мы показали,как снижение обобщения приводит к агнозиям (раздел 1, 2). В данном параграфе мыхотели остановиться на том, как изменение мотивационного компонента отражаетсяв перцептивной деятельности больных. Еще в 1946 г. С. Л. Рубинштейн [158] писал, что в восприятии отражается вся многообразнаяжизнь личности, поэтому следовало ожидать, что при изменении личностногоотношения изменяется и перцептивная деятельность.

Роль измененного личностного компонента в восприятии можновыявить разными путями: а) путем анализа расстройств самого процесса восприятия;б) путем создания специального экспериментального приема, позволяющего изменитьсмыслообразующую функцию мотива восприятия.

О значении личностного фактора в перцептивной деятельностиговорят данные, полученные при исследовании восприятия больных с так называемым"лобным" синдромом, у которых выражены нарушения подконтрольности,произвольности, поведение которых Отличалось аспонтанностью, отсутствиемкоррекции.

Мы останавливались на характеристике этого вида нарушений вгл. IV, здесь лишь укажем на особенности восприятия этой группы больных,которые по своему внешнему проявлению могли импонировать как агностическиерасстройства. Так, больной Б-н, описанный мной совместно с А. М. Дубининым в1940 г., получивший тяжелую травму левой лобной доли, с трудом узнавалпредметы, нарисованные пунктиром или затушеванные, был не в состоянии схватитьи передать смысл двух картин, последовательно изображающих несложные сюжеты (наодной картине двое ребят курят у стога сена; на другой — они убегают отзагоревшегося стога). "Здесь двое сидят, а здесь двое бегут". Больнойне замечает, что речь идет о последовательном изображении. Другой больной изэтой группы не мог. узнать содержания известной картины Н. Я. Ярошенко"Всюду жизнь": "Стоит человек, тут птичка, он смотрит наних". Точно так же больной не мог узнать рисунка предметов, заштрихованныхили наложенных друг на друга (фигура В. Попельрейтера).

О том, что затруднения узнавания являютсяпсевдоагностическими, говорит тот факт, что стоило попросить больного "внимательнопосмотреть", он давал адекватный ответ: "Ах, да, ведь тут решетка,это заключенный". Следовательно, затрудненность узнавания не являлась уподобных больных агностическим расстройством в узком смысле этого слова, апроявлением того, что больные не осуществляли активного поискового процесса,который всегда включен в акт, восприятия (А. Л. Ярбус, 1956), не сличали своихответов, своих действий с результатом.

Клинические описания известного немецкого психиатра А. Пика(1907) подтверждают высказанное выше положение относительно природы подобных"псевдоагнозий". А. Пик наблюдал патологию восприятия, названную им"апперцептивной душевной слепотой", при атрофическом поражении мозга(болезнь Пика). Больные с подобной патологией не в состоянии фиксировать предъявляемыеим предметы и связывать отдельные элементы воспринимаемого в одно осмысленноецелое. Аналогичные нарушения [64] восприятия мы наблюдали и у больных прогрессивнымпараличом (болезнь, при которой тоже поражаются лобные доли мозга). Особеннобольшие трудности вызывают у больных с поражением лобных долей мозга пониманиесерий картинок, изображающих в последовательном порядке какой-нибудь сюжет.Больные ограничиваются описанием отдельных фрагментов или отдельных картинок.Так, одному такому больному с поражением базальных отделов лобных долей мозгабыла предъявлена серия из пяти картинок, последовательно изображающих"погоню волка за мальчиком по снежной поляне в лесу". На одной из картинокизображен мальчик, сидящий на дереве, вокруг которого расположились волки."Ишь ты, озорник, влез на дерево, за яблоками что ли", — говоритбольной, едва взглянув на эту картинку. После настойчивой просьбыэкспериментатора — посмотреть внимательнее — больной правильно описывает сюжет.

Таким образом, приведенные данные показывают, чтосущественную роль в гностических нарушениях описываемых больных играетнарушение подконтрольности, невозможность сопоставления отдельных фрагментовцелого, сличения своих действий с предполагаемым результатом. Иными словами,ответственными за "псевдоагностические" расстройства этих больныхявляется нарушение произвольности, невозможность коррекции. Этанепроизвольность проявляется еще в одном своеобразном феномене — у подобныхбольных не наступает смены фигуры и фона при предъявлении фигур Рубина. Какизвестно, если длительное время фиксировать изображение, процесс смены фигуры ифона наступает сам собой; в противном случае достаточно обратить вниманиеиспытуемого на возможность такой смены, чтобы произвольно вызвать этот процесс.У описываемых больных этот процесс смены фигуры и фона не может бытьпроизвольно вызван. Точно так же у них не возникает гипотез при предъявлениипятен Роршаха. Таким образом, природа псевдоагнозий, описанная у больных слобным синдромом, является проявлением непроизвольности больных исвидетельствует об определенной форме их личностных нарушений. Следуетотметить, что наша интерпретация не является случайной, так как она коррелируетс данными общего экспериментального психологического исследования больных иданными истории болезни, квалифицировавших состояние этих больных какаспонтанное.

Особое развитие получил тезис о "личностномподходе" к восприятию у ряда зарубежных психологов. Можно выделитьследующие основные направления, характерные для этого подхода. Первое:восприятие рассматривается как селективный процесс, определяющийсявзаимодействием объективных качеств стимуляции и внутренних мотивационныхфакторов (школа New Look).

Так, Дж. Р. Брунер и Л. Постмэн различают автохтонные идирективные факторы восприятия. Первые определяются непосредственно свойствамисенсорики человека, благодаря которым формируется представление об относительнопростых качествах объекта. Директивные факторы восприятия отражают прошлый опытчеловека, его эмоциональные состояния, установки и потребности.

В предложенной авторами когнитивной теории восприятия рольвнутреннего, директивного фактора играет "гипотеза", в концепцияхдругих авторов — "установки", "ожидания", "схемы"и т.д. Действие этих факторов обусловливает избирательность, сенсибилизацию илиискажение восприятия. В качестве иллюстрации можно привести известныеэксперименты А. Шафера и Г. Марфи, в которых тахистоскопически предъявляласьизвестная фигура Рубина, образованная двумя "полумесяцами", каждый изкоторых мог видеться как профиль, образующий фигуру на фоне. Опыт строился потипу игры: испытуемый получал вознаграждение, если видел одно из лиц, иштрафовался, если видел другое лицо (при этом в тахистоскопе многократнопредъявлялось каждое лицо в отдельности). Когда впоследствии внезапнопредъявляли двусмысленную фигуру, испытуемый воспринимал в качестве фигуры толицо, которое обычно вознаграждалось. Иначе говоря, "ожидания"субъекта определяли выбор элементов фигуры-фона.

Другое направление, представленное Г. Виткиным [226] и его сотрудниками, поставило вопрос о соотношенииспособа восприятия человека и его личностной организации. По мнениюпредставителей этого направления, испытуемые при выполнении различныхперцептивных задач проявляют некоторые характерные способы восприятия. Так, привыполнении задания, в котором необходимо было правильное восприятие какого-тоэлемента перцептивного поля, одни испытуемые принимали за точку"отсчета" проприоцептивные ощущения собственного тела, другие —ориентировались преимущественно на впечатления от "внешнего"зрительного поля. Эту особенность восприятия Г. Виткин называл зависимостью(независимостью) от "поля", которая, по мнению автора, связана сопределенной личностной структурой. При этом подчеркивалось, что в восприятиипсихически больных описанная зависимость или независимость от "поля"особенно выражена.

К третьему направлению следует отнести работы зарубежныхавторов, стремящихся доказать, что восприятие обеспечивает адаптацию личности квнешнему миру и отражает уровень ее адаптации.

Такое понимание функции восприятия вытекает из принятой вамериканской психологии концепции личности: "личность" трактуется какнекая интегративная система, которая обеспечивает целостность и постоянствоповедения индивида и которая постоянно подвергается опасности разрушения либосо стороны запретных инстинктивных направлений, либо со стороны налагаемых внешниммиром требований. Наличие такого постоянно действующего конфликта создаетопределенный уровень тревожности. При его возрастании пускаются в ход механизмы"психологической защиты", целью которых является устранение источникабеспокойства и возвращение личности к состоянию комфорта. Не касаясь проблемыпсихологической защиты (впервые описанной 3. Фрейдом и А. Фрейд), требующейспециального рассмотрения, остановимся лишь на той ее форме, которая привлекаютвнимание современных исследователей восприятия за рубежом и названа"перцептивной защитой". Приведение в действие механизма"перцептивной защиты" связано, как подчеркивают многие авторы, состепенью структурированности перцептивного материала. Неопределенная,конфликтная или незнакомая ситуация, требующая перестройки поведенческих схем,приспособления к новым ситуационным взаимоотношениям, может привести квозрастанию уровня тревожности. "Непереносимость неопределенности"вызывает перцептивную защиту.

Основным недостатком приведенных вкратце исследований являетсяэклектичность методологических позиций авторов, пытающихся синтезироватьпонятия гештальтпсихологии и психоанализа. Личностный компонент восприятиязаключается для этих авторов в агрессивных тенденциях, чувстве тревожности,дискомфорте. Из сферы психологического анализа выпадает значение деятельностисубъекта как основной формы проявления личностной активности; выпадает рольсформировавшихся в процессе этой деятельности социальных мотивов, их иерархия,содержание и смыслообразующая функция.

Между тем из положений советской психологии вытекает, чтосмыслообразующая функция мотивации играет роль и в процессе восприятия.Работами А. Н. Леонтьева и Е.П. Кринчик [115] показано, что введение подкрепления, имеющего различныйсмысл для испытуемого, по-разному влияет на время реакции. Ими выявлен характерпереработки информации человеком, что нашло свое выражение в схватываниистатистических характеристик объекта, в оптимизации деятельности испытуемогопри построении вероятностной модели. Деятельность восприятия включает в себяосновную характеристику человеческой психики — "пристрастность" (А.Н. Леонтьев). Поэтому можно было предполагать, что процесс восприятия не толькостроится различно в зависимости от того, какие мотивы будут побуждать инаправлять деятельность испытуемых, но можно было ожидать разную структуруперцептивной деятельности у здоровых и больных людей, у которых клиникадиагностирует те или иные изменения личности.

Роль мотивационного компонента в строении восприятия удалосьвычленить в специально направленном экспериментальном исследовании. Цельюисследования было: 1) показать зависимость восприятия от характера мотивацииэкспериментальной деятельности; 2) выявить особенности восприятия, связанные снарушением смыслообразующей функции мотива [174].

Экспериментальная методика состояла в следующем.Предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условияхразной мотивации, которая создавалась, во-первых, с помощью различныхинструкций, во-вторых, разной степенью неопределенности изображений.Используемые в эксперименте картинки представляли собой изображения более илименее сложных ситуаций (мать купает ребенка, группа чем-то взволнованных женщини т.д.) или нечеткие снимки объектов (цветы, мокрая мостовая, пятна Роршаха).

Различие инструкций состояло в следующем. В варианте"А" карточки-картинки предлагались с "глухой" инструкциейописать, что изображено. В варианте "Б" сообщалось, что цельюэксперимента является исследование воображения. В варианте "В"испытуемых предупреждали, что задачей исследования является определение ихумственных способностей. Чтобы мотивировка задания выглядела убедительной,предварительно предлагалась серия заданий, где экспериментатор якобы оценивалинтеллект испытуемых. В каждом варианте предъявлялись разные наборы картинок.Таким образом, во всех трех вариантах исследования цель задания оставаласьнеизменной, менялась лишь его мотивация. Неопределенность перцептивногоматериала выступала непосредственным побудителем деятельности, рольсмыслообразующего мотива выполняла инструкция.

В эксперименте участвовали здоровые испытуемые, больныеэпилепсией, больные шизофренией. Данные историй болезни и общепсихологическогоисследования показали, что в клинической картине болезни на первый план убольных выступали личностные расстройства, типичные для выбранныхнозологических групп. Между исследованными больными не было существенныхразличий в возрасте и образовании.

Большинство из испытуемых (как в норме, так и в патологии)при предъявлении карточек-картинок выдвигают гипотезы. При восприятииструктурных картинок (с неопределенным сюжетом) испытуемые пытаются определить,на что могут быть похожи изображения.

В условиях варианта "А" процесс восприятия необусловливался экспериментально заданной мотивацией. Тем не менее деятельностьиспытуемых в целом направлена на содержательную интерпретацию картинок иреализуется процессом выдвижения гипотез. Это заставляет предположить, чтоэкспериментальное задание актуализировало какие-то мотивы, существующие у испытуемыхпотенциально, в форме своеобразной готовности, установки. Таким мотивом могбыть прежде всего "мотив экспертизы", который почти всегдаактуализируется в психологическом эксперименте в клинике. Адресуясь к личностииспытуемого, его уровню притязаний, он придает любому психологическомуисследованию "личностный смысл". Эта особенность экспериментальнойситуации подчеркивалась еще К. Левином [218], считавшим, что именно наличие у испытуемогоопределенного отношения создает саму возможность объективного психологическогоисследования. Это вытекает из положений В. Н. Мясищева, который настаивал натом, что при любом исследовании человека в любой ситуации, равно жизненной илиэкспериментальной, выступает роль отношения больного к выполняемойдеятельности. Наряду с "мотивом экспертизы" деятельность испытуемыхпобуждалась собственным мотивом восприятия (СМВ). Определяясь свойствамиперцептивного материала, СМВ как бы присутствует в самом акте восприятия,побуждает к ориентировочной деятельности, направленной на исследованиехарактера стимуляции.

Таким образом, деятельность испытуемых определялась влияниемдвух мотивов: мотива "экспертизы" и СМВ. Эти мотивы находятся виерархическом отношении: мотив "экспертизы" порожден и опосредовансоциальными и личными установками испытуемых. Он не только побуждаетдеятельность, но и придает ей личностный смысл.* Собственный мотив восприятияиграет роль дополнительного стимула. Совместное действие обоих мотивовобеспечивало содержательную интерпретацию картинок. В ряде случаевсмыслообразующая функция мотива "экспертизы" могла быть выраженанедостаточно. В силу этого непосредственная цель деятельности — содержательнаяинтерпретация — не приобретала самостоятельной побудительной силы. Процессинтерпретации принимал тогда вид формальных ответов. Это явление наиболее яркопроявлялось у больных шизофренией.

* Это не означает, что в отдельныхслучаях испытуемые не могли руководствоваться другими мотивами, тем не менее мыполагаем, что выделенный мотив является ведущим.

Качественно иные результаты были получены в вариантах"Б" и "В", где введение инструкций-мотивов создавалоопределенную направленность деятельности.

Выявилось прежде всего изменение в отношении к эксперименту.В норме это выразилось в том, что у испытуемых появился интерес к заданию иоценке экспериментатора. Изменился и характер формулировок гипотез — они сталиболее развернутыми, эмоционально насыщенными. Центральное место в описаниисюжетных картинок занимает раскрытие внутреннего мира изображенных персонажей.Исчезают формальные ответы.

У больных эпилепсией изменение инструкции привело к полномупереструктурированию деятельности. Больные с энтузиазмом приступают к заданию,подолгу с удовольствием описывают картинки. Резко сократилось количествоформальных высказываний. Гипотезы становятся значительно более эмоциональными,часто сопровождаются пространными рассуждениями. В своих ответах больные нестолько дают интерпретацию картинок, сколько стремятся продемонстрировать своеотношение к событиям или персонажам. Часто это достигается путем приписываниягероям определенных ролей. Длинные витиеватые монологи героев комментируются"автором", вместе с предположением о сюжете дается оценка действующимлицам или событиям. Гипотезы превращаются в "драматические оценки".Употребление прямой речи, напевная интонация, иногда ритмизация и попыткарифмовать придают ответам исключительную эмоциональность. Приведем дляиллюстрации выписку из протокола больного Г-ва.

Больной Г-в Е. К., 1939 г. рождения, зоотехник. Диагноз:эпилепсия с изменениями личности. Болен с 1953 г., когда появились первыесудорожные припадки. В последние годы отмечались ухудшения памяти, дисфории,раздражительность. Для мышления больного характерны конкретность, склонность кдетализации. Контактен, к исследованию относится заинтересованно, сообщает, что"всегда любил фантазировать".

При предъявлении карточек с нечетким изображением отражениясвета фар на мостовой говорит: "Наступает вечер, собираюсь я гулять итолько ожидаю, как милую встречать; идем мы в парк, чтобы потанцевать. Ивстречаюсь я с ней и — к любимому месту, где встречались, недалеко от парка,где люстры отражались".

Некоторые изменения наметились и в деятельности больныхшизофренией. По сравнению с предыдущим вариантом вдвое уменьшилось количествоформальных ответов, у некоторых больных удалось создать направленность нараскрытие содержательной стороны картинок. Тем не менее у 30% больныхсохранились формальные констатации и отказы. У больных шизофренией не отмечалсятот выраженный комплекс эмоциональных реакций, который характеризует именнодеятельность.

Результаты, полученные в варианте "В"("интеллектуальная инструкция"), показали, что деятельность здоровыхиспытуемых принимает вид развернутого решения перспективной задачи. Происходитпоиск "информативных" элементов изображения, их сопоставление,построение и проверка гипотез. Формальные описания, неадекватные гипотезывстречаются лишь при затруднениях в определении содержания картинок исоставляют промежуточный этап в интерпретации. Приведем описание одним изздоровых испытуемых карточки, на которой изображена группа чем-то взволнованныхженщин.

"Первое, что бросается в глаза — это лицо женщины,возможно, матери. К ней тянется мальчик, лицо его сходно с выражением лицаженщины, матери. Справа пожилая женщина, возможно, мать. Она что-то говорит,успокаивает... Пятно на спине у мальчика... кровь? Тогда можно объяснить,почему так отчаянно смотрят люди... Почему на первом плане женщины с детьми, амужчины в стороне? Если бы это было столкновение, то почему с женщинами идетьми? В то же время голова мальчика очень естественно лежит на плече женщины,так что эта версия отпадает... Скорее всего это момент, когда у людей отнимаютчто-то очень дорогое. Возможно, из дома выселяют... С другой стороны, из-задома так не страдают. Возможно, что-то случилось с мужчинами... Да, мнекажется, это вокзал, и мужчин куда-то увозят, поэтому у женщин такиелица".

Сформулированная испытуемым гипотеза является, такимобразом, итогом длительного поэтапного процесса рассуждений. Представляетинтерес сравнение этих данных с результатами исследования больных эпилепсией.Больные придавали большое значение экспериментальному исследованию, относилиськ заданию как к своеобразной "экспертизе ума". Предъявление картиноквызывает обстоятельное, детализированное описание изображений. При этом нарядус информативными элементами, на основе которых может быть построена гипотеза,привлекаются детали, не несущие никакой смысловой нагрузки.

Больной О-в, 1930 г. рождения, образование 7 классов.Диагноз: эпилепсия травматического генеза с изменением личности поэпилептическому типу. Психический статус: вязок, инертен, многоречив,обстоятелен, склонен к резонерству.

Приводим высказывания больного при предъявлении ужеупоминавшейся картинки.

"На этой картинке изображено несколько человек. Слевастоит женщина, около нее — другая. Волосы темные у нее. Она сложила руки нигруди и плачет. К ней бежит мальчик, поднявши руки, вроде успокоить хочет...Сзади мальчика женщина держит ребенка или он на чем-то сидит, прижался к ней,обняв ее правой рукой... В левом углу еще две женщины стоят..." и т.д.

Приведенный пример показывает, как деятельность, вначаленаправленная на содержательную интерпретацию картинки, превращается вскрупулезное описание отдельных ее фрагментов. В некоторых случаях это тормозитпроцесс выдвижения гипотез, приводя к возникновению формальных ответов.

Иной вид имеет деятельность больных шизофренией. Несмотря на"интеллектуальную" направленность исследования, больные не проявлялиинтереса к заданию, не реагировали на оценку экспериментатора, не корригировалисвои ошибки. Деятельность больных характеризуется чрезвычайной свернутостью,отсутствием поисковой активности, столь выраженной в норме. Высказываниябольных крайне лаконичны, малоэмоциональны и в основном лишь обобщенноконстатируют некоторое сюжетное или предметное содержание картинок:"Какое-то несчастье", "Человек задумался".

Анализ результатов исследования в вариантах "А","Б", "В" позволил установить, что изменение мотивацииобусловливает разную структуру деятельности, в соответствии с чем изменяетсяместо и содержание процесса восприятия. С введением смыслообразующих мотивовобразуется новая мотивационная структура, разная в норме и патологии.

Глава VI

НАРУШЕНИЯПАМЯТИ

Почти все больные жалуются на расстройство памяти. Франсуаде Ларошфуко высказал мысль, что люди часто жалуются на расстройства памяти, ноникто не жалуется на недостаточность мышления. И это действительно так. Редкобольные говорят о недостатках своего мышления, неадекватности суждений, но всезамечают дефекты своей памяти. Это происходит отчасти потому, что признать своюнесостоятельность в области запоминания не обидно, в то время как никто непроявляет столь высокой самокритичности по отношению к собственному мышлению,поведению, чувствам. Вместе с тем расстройства памяти являются действительночастым симптомом при заболевании мозга. Кроме того, ряд нарушений психическойдеятельности — нарушение работоспособности, нарушение мотивационной сферы —иногда выступает для самого больного и наблюдающих за ним как расстройствапамяти.

Проблема расстройства памяти всегда стояла в центрепсихиатрических и патопсихологических исследований. Во- первых, потому чтопроблема памяти наиболее разработана в классической психологической литературеи, во-вторых, потому что мнестические нарушения являются часто встречающимсясиндромом.

И. М. Сеченов указывал на то, что память является"краеугольным камнем психического развития" [171, 434]. "Учение о коренных условиях памяти естьучение о силе, сплачивающей, склеивающей всякое предыдущее со всякимпоследующим. Таким образом, деятельность памяти охватывает собой всепсихические рефлексы". Главную особенность человеческой памяти Сеченоввидит не в фотографичности воспроизведения, не в "зеркальности"запечатления, а в переработке воспринятого, в классификации и сортировке воспринятыхобразов. Именно эта особенность является условием возможности психическогоразвития. И. М. Сеченову принадлежат замечательные слова о том, что памятьявляется сложной обобщенной деятельностью: "Самые простые наблюденияубеждают нас в том, что знания в умственном складе у взрослого в самом делераспределены не зря, а в определенном порядке, как книги в библиотеке" [171, 314]. Структура процесса запоминания и воспроизведениясложна, те особенности, которые присущи любой форме человеческой деятельности,— опосредованность, целенаправленность, мотивированность — относятся и к памяти(Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, В. П. Зинченко, А. А. Смирнов, Л. В. Занков идр.). Поэтому и распад мнестической деятельности принимает различные формыблагодаря переходу к "поуровневым" исследованиям психическойдеятельности человека (А. Н. Леонтьев). Изучение памяти как мотивированной,направленной, опосредованной деятельности является конкретизацией такого подхода.

Исследования, посвященные патологии памяти, идут в разныхнаправлениях: а) клиническое направление (С. С. Корсаков, Ю. Грюнталь, В. А.Гиляровский, Р. Я. Голант, С. Г. Жислин, М. А. Марзаганова). Его представителисвязывали расстройства памяти с определенными синдромами, нозологическимиединицами и не ставили перед собой задачи раскрытия их психологическихмеханизмов; б) психофизиологическое и нейропсихологическое направления (В.Пенфилд, В. Сковилл и Б. Милнер, Ж. Барбизе, Л. Т. Попова, М. Климковский, Д.Талланд, А. Р. Лурия, Е. Н. Соколов, Л. П. Латаш, Н. К. Киященко и др.). Вработах представителей этого направления содержится анализ психофизиологическихоснов памяти, изучается природа мнестических нарушений при очаговых пораженияхмозга; в) психологическое направление, которое в основном рассматривает вопросыорганизации памяти и ее нарушений. Теоретические и методологические позиции, накоторых базируются представители этого направления, крайне неоднородны, а поройпротиворечивы. К этому направлению примыкают работы ряда современных зарубежныхавторов, ограничивающихся констатацией наличия или отсутствия организациизапоминания при психических расстройствах (Г. Берксон и Г. Кантор, В. Осборн,В. Валлас и В. Андервуд и др.). К нему следует отнести исследования, синтезирующиеосновные понятия гештальтпсихологии с теоретико-информационными идеями (Г.Спитз). В это же направление включаются и работы отечественных психологов,подвергающих анализу расстройства памяти с позиции теории о предметнойдеятельности (А. Н. Леонтьев, Г. В. Биренбаум, Р. И. Меерович, Б. В. Зейгарник,А. Р. Лурия, Б. И. Бежанишвили, Л. В. Бондарева и др.).

Исследования патологии памяти важны в теоретическомотношении, так как они позволяют выяснить, какие структуры, факторы участвуют впротекании мнестической деятельности, и сопоставить данные о нарушенных звеньяхмнестической деятельности с разработанной отечественными психологами системойвзглядов на формирование процессов памяти.

Исследования расстройств памяти важны также для практическихвопросов психиатрической клиники. Нередко данные о нарушении памяти, полученныепри патологическом эксперименте, не совпадают с представлениями самого больногоо характере своей мнестической деятельности. Например, больные жалуются наослабление памяти, которое мешает им в работе, в то время как психологическоеисследование этого нарушения не выявляет. И наоборот, некоторые больные успешносправляются со своими профессиональными обязанностями, требующими удержанияматериала, данные же психологического эксперимента обнаруживают расстройствамнестической деятельности. Анализ подобного несовпадения оказывается частоочень важным при решении экспертных вопросов, при трудовых рекомендациях,выборе коррекционных мероприятий. Они важны еще в том отношении, что помогаютсогласованию понятий психиатрии и психологии.

Эти факты свидетельствуют о том, что в основе нарушенийпамяти лежат различные факторы, которые должны быть подвергнутыпсихологическому анализу. Результаты их изучения могут оказаться полезными приустановлении диагноза, разграничении синдромов и в практике восстановительнойработы с больными.

В исследовании патологии памяти наиболее важнымипредставляются следующие вопросы:

1. проблема строения мнестической деятельности опосредованного и не опосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания;
2. вопрос о динамике мнестического процесса;
3. вопрос о мотивационном компоненте памяти.

Следует отметить, что не всегда удается вычленить вкаком-нибудь определенном, частном амнестическом синдроме отдельно этихарактеристики, большей частью они переплетаются; однако экспериментальноудается нередко выделить ведущую роль того или иного компонента.

Анализ амнестического синдрома усложняется еще темобстоятельством, что так называемые "ядерные" симптомы, вызванныенепосредственно болезненным состоянием мозга, сливаются со вторичными,наслаивающимися на них симптомами. Мысль Л. С. Выготского о переплетении такназываемых "культурных" и "натуральных" функций психическихпроцессов с особенной четкостью выявляется в нарушении памяти;экспериментальные исследования в этой области позволяют выделитьпреимущественно функциональную значимость этих симптомов.

1. НАРУШЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПАМЯТИ

Корсаковский синдром . Одним из наиболее исследованныхрасстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущиесобытия, при котором относительно интактным остается память на событияпрошлого, так называемый корсаковский синдром, который был описан известнымотечественным психиатром С. С. Корсаковым при тяжелых алкогольныхинтоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями вотношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Два последнихпризнака могли быть слабо выражены, но первый всегда чрезвычайно выражен исоставляет основной радикал этого страдания (забывание текущих событий).

Впоследствии оказалось, что корсаковский синдром можетобнаружиться при других диффузных поражениях мозга неалкогольного генеза (К.Гампф. И. Делей). и также при поражении определенных ограниченных мозговыхсистем (В. М. Бехтерев, Ю. Грюнталь, Б. Милнер). Больные, у которых имеют местоподобные амнестические явления, не помнят, как мы говорили выше, событийнедавнего прошлого, но воспроизводят те события, которые были много лет назад.Так, подобный больной может правильно назвать события из своего детства,школьной жизни, помнит даты общественной жизни, но не может вспомнить, обедалли он сегодня, посетили ли его вчера родственники, беседовал ли с ним сегодняврач и т.п. Если подобного больного спросить, навещали ли его сегодняродственники, нередко можно получить ответ: "Я не помню, но у меня вкармане папиросы — значит, жена приходила". Такие больные здороваются понесколько раз, задают один и тот же вопрос, обращаются по много раз с одной итой же просьбой, производят впечатление назойливых людей.

При анализе структуры корсаковского синдрома вставал вопросо том, является ли забывание недавнего прошлого следствием дефектавоспроизведения или удержания материала.

Ряд экспериментальных данных свидетельствует о том, что речьидет о плохом воспроизведении. Еще в 1911 г. Э. Клапаред описал интересныефакты, выступившие у подобных больных. Э. Клапаред несколько дней подрядздоровался с больным, при этом незаметно для больного колол его при рукопожатииспрятанной иглой. Больной перестал подавать Э. Клапареду руку, но при этом неузнавал его, не помнил ни самого факта укола, ни того, что с ним здоровались.

А. Н. Леонтьев (1935) вырабатывал у подобных больныхусловный рефлекс на болевой раздражитель, хотя больные не помнили и неосознавали самого этого факта. Все эти данные говорят о том, что у больныхнарушается процесс воспроизведения. В нашей лаборатории были поставлены,следующие эксперименты с больным, у которого после тяжелого брюшного тифаразвился корсаковоподобный амнестический синдром. Больной должен был в течениенекоторого времени нажимать на кнопку при зажигании зеленой лампочки. Наследующий день больной, введенный в кабинет, не только не помнил, что он вчераделал, но отрицал сам факт пребывания вчера в этом кабинете, не узнавалэкспериментатора; однако, когда стала зажигаться лампочка зеленого цвета, онстал нажимать на кнопку и не производил этого действия, когда зажигаласьлампочка другого цвета. Спрошенный, почему он это делает, больной удивленнопожал плечами, "не знаю". Эти и многие другие экспериментальные фактысвидетельствуют о том, что процесс усвоения был у больного не нарушен.

О том, что при корсаковском синдроме наблюдаются затрудненияпроцесса воспроизведения, а не слабость образования следов говорят также данныешколы грузинских психологов. Исследования Б. И. Бежанишвили [19], проведенные под руководством И. Т. Бжалавы, показалинестойкость, грубость, иррадиированность оптической установки больныхкорсаковским синдромом.

Эти данные согласуются с выводами А. Р. Лурия [124] и Н. К. Киященко [82] о том, что нейрофизиологическими механизмамикорсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а неслабость следообразования.

Экспериментально-психологическое исследованиенепосредственной памяти обнаруживает низкое плато без наращивания. Одним изпримечательных особенностей при корсаковском синдроме являются конфабуляции,т.е. заполнение провалов памяти несуществующими событиями. Так, один из больныхзаявил, что он сегодня "ходил в лесок по грибы", другой заявил, что"он вчера был дома, на заводе, ему там устроили пышную встречу". Дляиллюстрации приводим выписку из истории болезни больного Б-ка.

Больной Б-к, 33 лет (доктор М. Т. Белоусова). Поступил впсихоневрологическую больницу № 4 20/II 1944 г., умер 13/V 1944 г. В прошломздоров. По характеру — живой, активный. 23/II 1943 г. ранен осколком мины вправую лобную область. Первые 14 дней после ранения состояние тяжелое, сознаниеспутано, резкое двигательное возбуждение.

Рентгенограмма от 6/111 1943 г.: в лобно-теменной областисправа определяется костный дефект размером 4х3 см. Разрушение лобной пазухи спроникновением костных и 2 металлических осколков на глубину 1-4 см.

Психическое состояние: ориентирован неточно. Правильноназывает год. Месяца и числа не знает. Во время беседы прежде всего обращает насебя внимание эйфория. Больной всегда пребывает в прекрасном настроении, егоничто не огорчает, все неприятности, неудобства, перенесенное ранение, болезнькажутся ему незначительными и неважными. Он всегда широко улыбается, приветливовстречает врача, утверждает при этом, что чувствует себя"великолепно", что он совершенно здоров. Речь свою беспрерывносопровождает громким смехом. Со смехом рассказывает о пребывании впсихиатрической больнице, о своей неопрятности. Все эти факты считаетнезначительными и несущественными, ранен он только в череп, а "мозгздоров". Он удивлен, почему его задерживают в больнице и "заставляютдаром хлеб есть". Периодически он обращается к врачу с просьбой отпуститьего домой, однако пребыванием в психиатрической больнице по существу нетяготится. Наряду с указанной эйфорией, которая наступает преимущественно впроцессе беседы, в течение дня больной пассивен, лежит в постели, молчаукрывшись с головой одеялом, не давая никакой реакции на окружающее.

Быстро, не задумываясь, отвечает на вопросы, однако ответычаще носят случайный характер. На этом фоне выступают выраженные нарушенияпамяти на текущие события. Больной не помнит того, что он ел на завтрак, непомнит, какой вопрос только что задавал ему врач. Прослушав радиопередачу,больной не только не может рассказать ее содержание, но не помнит самого фактаслушания радио. Точно так же он не помнит, что сосед по палате читал емуфельетон газеты. Во время беседы с экспериментатором больной нечаянно пролил чернила,испачкав рукав халата. На вопрос, откуда взялись чернильные пятна на столе ирукаве, больной отвечает: "не знаю, вероятно, дали мне такой халат".Утверждает, что ходил сегодня в "рощу березовую гулять". Указанныеконфабуляторные высказывания держатся стойко, больной повторяет их в одних итех же вариантах, упорно и настойчиво отрицает факты, имевшие место вдействительности. При этом больной помнит события и факты своей прошлой жизни,начало войны, год женитьбы.

Нарушения памяти больной не замечает, утверждая, что у него"прекрасная память".

За последние две-три недели усиливается вялость иаспонтанность, нарастает неврологическая симптоматика: выраженный двухстороннийсимптом Кернига, ригидность затылка. Повышение коленных рефлексов большесправа. Больной оглушен, вял, медленно отвечает на вопросы. Несмотря на тяжелоесоматическое состояние, по-прежнему утверждает, что чувствует себя"прекрасно". 13/V 1944 г. больной умер.

Патологоанатомический диагноз: гнойный абсцесс в правойорбитально-лобной области с прорывом в правый боковой и 4-й желудочки мозга.Диффузный, преимущественно базальный лептоменингит, ограниченный пахименингит вместах дефекта лобной кости.

Данные экспериментально-психологического исследованиябольного Б-ка. Больной без всякой заинтересованности относится к эксперименту,выявилась нецеленаправленность действий больного. Он не может выполнятьзадания, требующего учета прежних действий. Так, классифицируя картинки, онобразует много одноименных групп. Когда больной образовал 2 группы животных иэкспериментатор обратил его внимание на это, больной удивился: "А разве яуже собирал животных?" Задания же, не требующие запоминания только чтодовершенных действий, больной выполняет: объясняет правильно переносный смыслпоговорки, метафоры, справляется с заданием "метод исключения", но,спустя 3 мин. не помнит, что выполнял.

Выявляются грубые нарушения памяти: из 5 предъявленных словон Воспроизводит после 5-кратного повторения лишь последнее. Больной запомнил1,2,0,1,1 слово. Применение опосредования (по методу А. Н. Леонтьева) ему непомогает. Из 10 слов он запомнил лишь 2 (хотя сам процесс опосредования ему впринципе доступен). Точно так же больной не может воспроизвести сюжет простогорассказа ("Галка и голуби").

Экспериментатор. Почему галка полетела к голубям?

Больной. А кто ее знает, захотела и полетела.

Экспериментатор. Может она слышала, что у голубей хорошаяпища была?

Больной. Может быть, галки прожорливые, но и голуби тожелюбят поклевать.

Экспериментатор. Ну, а кто кого выгонял из гнезда? Ктоперекрасился?

Больной. Никто никого не выгонял. Какая раскраска? Непонимаю, о чем вы толкуете?

Спустя 10 мин, больной отрицает сам факт исследования,говорит, что никогда  не виделэкспериментатора.

Часто нарушения памяти на события недавнего прошлого недостигают столь выраженной степени. Корсаковский синдром может проявиться внеточности воспроизведения слышанного, виденного, в неточности ориентировки.При этом возникает иногда ложное воспроизведение, без грубых кофабуляций:нередко больные сами замечают дефекты своей памяти, пытаются восполнить еепробелы, придумав не существовавший вариант событий. Таким образом, нарушениепамяти на недавние события сочетается у больных с недостаточной ориентировкой вокружающем; реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного,то переплетаются причудливо с не имевшими место событиями; невозможностьвоспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможностиорганизации будущего, по существу у больных нарушается возможность увязыванияотдельных отрезков жизни.

Не случайно ряд ученых (А. Р. Лурия, В. А. Гиляровский)увязывают наличие корсаковского синдрома с нарушениями сознания. А. С. Шмарьян(1948) тоже указывал на то, что расстройства гнозиса пространства и времениявляются одним из механизмов развития корсаковоподобного амнестическогосиндрома, наблюдаемых при тяжелых травмах мозга.

Особую форму приобретают расстройства памяти прикорсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности,т.е. грубых нарушений мотивационной сферы, активности, как это имеет место убольных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Наблюдая вместе с Ю. Б.Розинским (1948) подобных больных, мы выявили, что такие нарушения памятиобнаруживаются на фоне апатического и эйфорического состояний.

При апатическом состоянии деятельность больных оказываетсялишенной произвольности, целенаправленности; для таких больных недоступенвыбор, спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой,проявление инициативы, у них отсутствует потребность окончить начатое дело. Приэйфорическом состоянии часто наблюдалась расторможенность,легкомысленно-дурашливое поведение расстройства критики.

Недостатки памяти больные восполняют конфабуляторнымивысказываниями. Мы наблюдали больных, которые вместо описания предъявляемых имрисунков рассказывали о чем угодно, но не о том, что в действительности былопредложено. Им значительно легче было создать любой, несоответствующий ситуациивариант, чем адекватно сообщить о виденном или слышанном. В силудезориентировки у больных была нарушена адекватная оценка окружающего. Им былонедоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристикисобытий. Приводим для иллюстрации историю болезни больного Е.

Больной Е., 1941 г. рождения, электромонтер (доктор Ю. Б.Розинский).

Анамнестические данные. Со словродных родился и развивался нормально. В детстве ничем не болел. По характерувсегда был общительным, живым, активным, инициативным. Учился хорошо, к учебепроявлял интерес. 24 лет больной женился, приобрел специальностьэлектромонтера. Всегда очень активный, являлся примерным производственником.Дома — очень внимателен к родным, заботлив, мягок. Много времени проводил закнигами — "любитель почитать".

21 сентября (больной попал под поезд) был доставлен вПеровскую больницу, где пробыл по 25 сентября. Диагноз при поступлении: переломоснования черепа, ушибленная рана лба. После удаления сгустков крови в областилобной кости слева линейная рана длиной 5 см с рваными краями. Рана проникаетдо кости. Другая линейная рана на левой брови, длина ее 2 см. Под кожейчерепного свода широкая гематома, занимающая лобную, почти половину теменной ивисочную область. Произведена операция. Напряженная твердая мозговая оболочкаразрезана крестообразно. Из-под нее стали выходить сгустки крови и жидкаякровь. На рану наложены швы.

26 октября. Не ориентирован; говорит, что травма была 4 годаназад. Он родился в 1941 г., но ему 44 года. Соглашается, что тогда ему неможет быть 44 года, "надо взять послужной список и посмотреть".Работал он "на этом, в котором говорили лет 5". Месяц назвать неможет: "сентябрь, октябрь, ноябрь — выбирайте любой".

Жену и дочь, пришедших к нему не узнал. Во второе посещениечерез 2 недели его состояние было лучше, он узнал родных, но отнесся к ихприходу совершенно равнодушно, считал, что он находится дома, что родные непришли, а находятся здесь с ним постоянно. Тотчас забывал все, что ему говорилии что говорил сам. Не высказывал никаких желаний, просьб. Совершенно равнодушноотнесся к уходу родных, ни о чем их не спрашивал.

21 ноября переведен в нервно-психиатрическую клиникуЦентрального института психиатрии.

Неврологический статус.Малоподвижен, застывает в однообразных позах, ходит мелкими шагами. Амимичен.Слегка уплощена левая половина лобной кости, там же костный дефект, виднапульсация. Правый зрачок неправильной формы, расширен, не реагирует на свет.Легкая асимметрия лица. Язык по средней линии. Легкая неустойчивость в позеРомберга. Гиперкинезов нет. Брюшные рефлексы слегка ниже, чем справа.Сухожильные и периостальные рефлексы на верхних конечностях очень живые.Коленные и ахилловы равные, но повышенные. Патологических рефлексов нет.

Рентгенологическое исследование. Переломсвода и основания черепа с развитием спонтанного пневмоцефалона на почветравматической порэнцефалии.

Исследование спинномозговой жидкости. Цитоз152/3, белок 0,5%, реакция Нонне-Апельта положительная, реакция Вейхброда слабоположительная, реакция Ланге 11122100. Реакции Вассермана, Закс-Витебского, Кана— отрицательные.

Психический статус. Больной неориентирован, вял, пассивно лежит в постели, не меняя позы. Амимичен. Будучинеопрятен мочой, может длительное время лежать в мокром белье, никогда сам ни очем не попросит. На вопросы отвечает односложно, после длительной паузы, частоне отвечает совсем.

Данные психологического исследования и клиническихнаблюдений показали, что поведение больного, его ответы зависят от обстановки иконкретных вещей, среди которых он находится. Будучи введен в кабинет врача,подходит к столу, начинает разбирать на нем бумаги. Увидев раскрытую папку,закрывает ее. Заметив карандаш, берет его и начинает писать на лежащей передним папке или бумаге, или книге, наконец, просто на столе. Книгу, лежащую передним, берет и начинает читать. На вопрос о том, что там пишут, ответил: "Обавторе пишут".

На фоне подобного ситуационного поведения выступают грубыенарушения памяти: Больной не может воспроизвести события, относящиеся к периодудо травмы и после нее, так же как факт самой травмы. Больной не запомнил сюжетарассказанного ему рассказа: "Что-то вы мне рассказывали". Из 10 словпосле многократного повторения не запомнил ни одного: "А вы мне ничего неговорили". Не помнит имени врача, имен окружающих его больных. Выйдя изпалаты, он не в состоянии отыскать ее, в палате не находит свою постель. Неможет сказать, сколько человек лежит с ним в палате, совершенно неспособенуказать времени дня: утром может сказать, что это вечер, и наоборот, и дажезавтрак или ужин не являются, для него опознавательными моментами времени. Наодин. и тот же вопрос больной каждый раз дает разные ответы, никогда незадумываясь. У него то пятеро, то четверо, то, наконец, двое детей, имена ихкаждый раз различны. Он находится то в школе, то на производстве. Имеют местоконфабуляторные высказывания. Он ходил сегодня в лес, собирал ягоды и грибы. Навопрос, как же могут быть ягоды и грибы в декабре, больной отвечает:"Такой уж лес попался". Год, месяц, число, время года каждый разназывает различные. Иногда отвечает на вопросы неопределенно. Нередко егоответы приобретают уклончивый характер. Например, спрошенный о том, что онзнает о начале своего заболевания, больной отвечает: "То же, что иВы". "А что знаем мы?" — "То, что знаем мы вместе". Навопрос, что же мы знаем вместе, больной отвечает: "Ничего". Часто онсоглашается с тем, что все его высказывания не соответствуют действительности,и тут же начинает утверждать, что все сказанное "совершенноправильно". Явная противоречивость его совершенно не смущает. Из памятибольного выпал весь период с момента травмы и до нее. События более давниесообщает правильно. Называет свою специальность, дает некоторые сведения освоей учебе и более ранние анемнистические сведения.

Прогрессирующая амнезия . Расстройства памятираспространяются часто не только на текущие события, но и на прошедшие: больныене помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий;выявляется дезориентировка во времени и пространстве. Временами такие нарушенияпамяти носят гротескный характер: так, одной больной казалось, что она живет вначале нашего века, что только что кончилась первая мировая война, только чтоначалась Великая Октябрьская социалистическая революция.

В. А. Гиляровский описывал в 30-х гг. больную, которой казалось,что она живет у помещика, она боялась "барыни-помещицы" потому, что"не успела выстирать белье".

В этой амнестической дезориентировке звучат часто прошлыепрофессиональные навыки. Так, один из наших больных (в прошлом официант вресторане) считал, что он во время обеда обслуживает посетителей, требовал,чтобы они (больные) ему заплатили за еду, иначе он позовет "хозяина".Подобные нарушения памяти отмечаются часто при психических заболеванияхпозднего возраста, в основе которого лежит прогрессирующая, качественносвоеобразная деструкция коры головного мозга. Клинически болезньхарактеризуется неуклонно прогрессирующими расстройствами памяти: сначаласнижается способность к запоминанию текущих событий, стираются в памяти событияпоследних лет и отчасти давно прошедшего времени. Наряду с этим сохранившееся впамяти отдаленное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного.Он живет не в настоящей реальной ситуации, которую не воспринимает, а вобрывках ситуаций, действий, положений, имевших место в далеком прошлом. Такаяглубокая дезориентировка с отнесением в отдаленное прошлое представлений нетолько об окружающей обстановке и близких людях, но и о собственной личностипри старческом слабоумии развивается постепенно.

Такие расстройства памяти, характеризующиеся "жизнью впрошлом", ложным узнаванием окружающих, с адекватным этой ложнойориентировке поведением возникают в основном при старческом слабоумии. В основеего лежит диффузный, равномерно протекающий атрофический процесс коры головногомозга.

С. Г. Жислин высказывает предположение, что неясноевосприятие мира при старческом слабоумии обусловлено расторможенностьювыработанных дифференцировок, общим ослаблением анализаторных функций коры.Ставшие инертными нервные процессы не могут поспевать за сменой разыгрывающихсясобытий, идущих из реальной жизни, и фиксируют лишь отдельные части, компонентыобстановки и ситуации. Все вписанные явления протекают на фоне интеллектуальнойобедненности, обусловленной гибелью огромного числа клеток коры.

В нашей лаборатории было проведено психологическоеисследование [64] группы больных в возрасте от шестидесяти до восьмидесятитрех лет. Исследование познавательных процессов проводилось с помощью методик:заучивание десяти слов, опосредованное запоминание, по А. Н. Леонтьеву,воспроизведение рассказов, установление простых аналогий, объяснение метафор ипословиц. Прежде всего выявилась недостаточная активность процесса запоминания.Больные фактически не принимали задачу "запомнить". Об этомсвидетельствует то, что ни одна из испытуемых не смогла воспроизвести ни одногослова при опосредованном запоминании (по А. Н. Леонтьеву). Вместо этого больныеназывали предметы, нарисованные на картинках, хотя связи между запоминаемымсловом и картинкой часто устанавливались адекватно. Объем памяти у этих больныхбыл очень мал и в среднем составлял 4 слова. Форма кривых запоминания имеетформу плато (рис. 1).

Рис.1

У некоторых больных кривые запоминания имеют зигзагообразнуюформу, что говорит о неустойчивости, истощаемости мнестических процессовбольных.

Очень низка прочность запоминания. Никто из больных не могприпомнить ни одного из десяти слов при отсроченном воспроизведении.Показательно в этом отношении также воспроизведение рассказов. Бывали случаи,когда больные, дойдя до середины рассказа, обнаруживали, что не помнят конца,искажали его сюжет. Малейшее отвлечение, пауза между предъявлением ивоспроизведением рассказа, какая-нибудь фраза, взгляд в сторону — всеспособствует быстрому забыванию. Больная, только что верно начавшая передаватьсодержание, с трудом вспоминает, о чем в нем шла речь, а через минуту заявляет,что никакого рассказа она не слышала, что "мы просто сидим и беседуем оразных вещах".

Уровень умственных достижений подобных больных в течениеэксперимента колеблется, особенно при выполнении заданий, требующих длительногоудержания направленности мысли и постоянного оттормаживания несоответствующихсвязей (простые аналогии, установление связи между словом и карточкой вметодике на опосредованное запоминание). Чрезмерная отвлекаемость,соскальзывание мысли по побочным ассоциациям являются характерными дляобследованной группы больных. Так, больная, которая начала верно выполнятьзадание, вдруг предлагает какое-нибудь совсем нелепое решение или, забывая отом, что ей нужно делать, отвлекается и начинает говорить о посторонних вещах.Потом снова возвращается к заданию и правильно продолжает его.

Приводим для иллюстрации выписку из истории болезни, больной3. А.

Больная 3. А., 1905 г. рождения, диагноз: старческоеслабоумие. Наследственность не отягощена. Окончила гимназию, работаласекретарем-машинисткой, потом занималась домашним хозяйством. Была замужем.Детей не имела.

Последние восемь лет жалуется на боли в сердце, отекаютноги. В 1966 г. стационировалась в соматическую больницу, диагноз:атеросклероз, нарушение водно– солевого и жирового обмена.

По словам соседей, с 1966 г. начала меняться по характеру:стала раздражительной, злобной. Пенсию тратила почти всю на сладости, которыераздавала знакомым. Себя полностью не обслуживала, ей помогала сестра. По ночамспала плохо, стучалась к соседу, говорила, что ей страшно, у нее воруют вещичерез форточку. Психиатром психоневрологического диспансера 25 февраля 1967 г.направлена в больницу им. П. Б. Ганнушкина.

В больнице первое время жалуется на преследование со сторонысоседей, которые хотят украсть у нее ключи от комнаты, телевизор, делают дыркив двери ножом, ругаются. Часто пишет жалобы заведующей отделением на больных,которые якобы украли у нее много вещей: кастрюлю, шкаф, одежду, белье, стол,посуду. Критика к своим высказываниям отсутствует, неряшлива, прожорлива.Остатки еды прячет в постели, возбуждается, плачет, когда эти остатки от нееотбирают. Пребыванием в больнице тяготится, просит о выписке. 12 ноября 1967 г.выписана на попечение сестры.

Через несколько месяцев состояние опять ухудшилось. Жаловалась,что соседи часто говорят о ней по телефону, ругают ее. В марте 1968 г. сталаутверждать, что в соседней комнате по магнитофону и по радио называют еефамилию, угрожают выселить из квартиры в три дня. Стала подозрительной,злобной, ночью не спала, ходила по квартире, зажигала свет, стучала к соседям вдвери. 27 мая была вновь стационирована в больницу им. И. П. Ганнушкина.

Психическое состояние.Ориентирована, в беседу вступает охотно, говорит тихим голосом. С удовольствиемпишет ответы на бумаге. Крайне слабодушна. Первое время жалуется напреследование со стороны соседей. Рассказывает, что даже в больнице в первыедни слышала, как по радио говорили о ее выселении. Последнее время поведение вбольнице упорядоченное. Бреда не высказывает, галлюцинации отрицает.Пребыванием в больнице не тяготится. Все свободное время сидит на излюбленномместе за столом у окна, никого туда не подпускает, очень сердится, если кто-тоиз больных занимает его. С врачом общается охотно, с больными не общается. Вчасы трудотерапии работает.

Протокол экспериментально-психологическогоисследования больной 3. А. Из 10 слов больная воспроизводит5,2,5,3,4 слова. При отсроченном воспроизведении — 3 слова. Содержаниенесложного задания передать не может. Переносного смысла пословиц, метафор непонимает, не может сложить простейшего узора в методике Кооса. С трудомулавливает содержание картины (см. протоколы).

Объяснениепословиц и метафор

Воспроизведениерассказов

Опосредованноезапоминание (по А. Н.Леонтьеву)

Приведенные протоколы выявляют грубое нарушение памяти.Процесс опосредования не улучшает воспроизведения. Больная называет карточки.Она может частично понять переносный смысл пословицы, но не удерживает его иотвлекается. Суждения больной неустойчивы, правильные суждения чередуются снеадекватными. Мнестические же нарушения носят стойкий характер, больная нетолько не запоминает прошлых событий, но и не помнит настоящего.

2. НАРУШЕНИЕ ДИНАМИКИ МНЕСТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Описанные выше нарушения памяти носили в основном стабильныйхарактер. Хотя степень их выраженности могла меняться, но все же основнойрадикал этих нарушений (нарушение временной характеристики, амнестическаядезориентировка) оставался стойким.

В других случаях память психически больных может оказатьсянарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка временихорошо запоминают и воспроизводят материал, однако, спустя короткое время, немогут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестическойдеятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов (при десятипредъявлениях) и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, топоследняя будет носить ломаный характер. Больной может после второго илитретьего предъявления запомнить 6-7 слов, после пятого — лишь 3 слова, а послешестого — опять 6-8.

Оценка памяти подобных больных в терминах "память больногоснижена", "память больного не нарушена" не является адекватной.Точно такой же лабильный характер носит воспроизведение какого-нибудь текста.Больные то подробно, с детализацией воспроизводят содержание басни, рассказа,то вдруг не в состоянии передать совсем легкий сюжет. Нередко также нарушенияпамяти сочетаются с амнестическими западаниями в речи: больные вдруг забываютназвания каких-либо предметов, явлений, через короткое время спонтанно ихвспоминают. Иными словами мнестическая деятельность больных носит прерывистыйхарактер. Нарушается ее динамическая сторона. Подобные нарушения памятивстречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных,перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторыхинтоксикациях.

Заслуживает внимания тот факт, что подобные нарушения динамикимнестической деятельности редко выступают у больных в виде изолированногомоносимптома. Экспериментально-психологическое исследование выявляетлабильность всех форм их деятельности, их познавательной иэффективно-эмоциональной сфер.

При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного инаправленного удержания цели, последовательности суждения, часто обнаруживаетсянестойкость умственной продукции больных. Так, в опыте на "классификациюпредметов" колебания умственной деятельности могут проявиться вчередовании обобщенных и ситуационных решений. Эпизодически выступающиенеправильные суждения и действия выявлялись и при выполнении другихметодических приемов. Часто адекватное выполнение задания прерывалось внезапнонаступающими колебаниями эффективной сферы больных.

Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельностипроявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных ипо существу является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикаторомнеустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости.

Понятие работоспособность включает в себя ряд аспектов и факторов:это отношение к окружающему и к себе и позиция, принятая человеком вопределенной ситуации, и способность регуляции своего поведения,целенаправленность и устойчивость усилий, возможность бороться с истощаемостьюи пресыщаемостью. В обсуждаемых нами здесь случаях речь идет в основном овлиянии фактора истощаемости на мнестическую деятельность.

Можно предположить, что нарушение динамики мнестическойдеятельности является особым частным случаем проявления истощаемости умственнойработоспособности больных, проявлением ее неустойчивости.

Следует отметить, что одним из показателей нарушений динамикимнестической деятельности является возможность ее улучшения при применениисредств опосредования. В повседневной своей жизни больные сами прибегают ктакому способу, отмечая: "Я уже стал делать себе отметочки напамять", "Я себе примечаю что-нибудь, чтобы мне напомнило".Особенно четко это выступает в психологическом эксперименте.

Однако в некоторых случаях выступили парадоксальные факты:операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, ак ухудшению процесса воспроизведения. Известно, что акт опосредования своихдействий является адекватным свойством психической деятельности зрелогочеловека, что одним из показателей развивающейся психики ребенка являетсяформирование умения опосредовать свои действия. Однако это опосредование незаслоняет собой содержания деятельности. Несмотря на то что акт опосредованияотвлекает на себя усилия человека, оно (это опосредование) не разрушает ниусвоения и восприятия человека, ни логического хода его суждений,умозаключений. У исследованных нами группы больных акт опосредования приводил кпарадоксальному явлению — он мешал их основной деятельности. У них возникалачрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезвычайно озабоченынахождением условного обозначения, они опасались, что рисунок не окажетсядостаточным для запоминания слов. "Как бы мне точнее изобразить — я ещенарисую". В результате больные воспроизводили опосредованные слова лишьприблизительно: процесс произведения становится недифференцированным. Очевидно,усилия, которые больной прилагал для совершения операции опосредования,приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояниябодрственности корковых процессов больного.

Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и какследствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизациябольного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям(посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться взабывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала.Точно так же может действовать и эффективная захваченность больного, приводящаяк забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала.Во всех случаях может оказаться измененным именно динамический компонентпамяти.

Правильная квалификация нарушений динамики мнестическойдеятельности, установление степени этих изменений имеют большое значение длясамых различных разделов психиатрической практики, особенно при решении вопросовтрудового восстановления и трудовых рекомендаций. Потерю своейработоспособности больные нередко объясняют снижением памяти, особенно частотакое объяснение применяется при снижении учебной успеваемости. Больныепытаются "тренировать" свою память, "заучивать" по многораз, "повторять" материал. Между тем эта забывчивость, еще разподчеркиваем, является не моносимптомом, а проявлением нарушенийработоспособности больных в целом. Коррекционная работа в подобных случаяхдолжна состоять либо в создании условий, предупреждающих наступлениеистощаемости, либо в нахождении путей, которые могут компенсироватьневозможность удержания цели.

3. НАРУШЕНИЕ ОПОСРЕДОВАННОЙ ПАМЯТИ

Работами советских психологов показано, что память являетсясложной организованной деятельностью, зависящей от многих факторов, уровняпознавательных процессов, мотивации, динамических компонентов (Л. С. Выготский,А. Н. Леонтьев, П. И. Зинченко и др.). Поэтому следовало ожидать, чтопсихическая болезнь, изменяя эти компоненты, по-разному разрушает имнестические процессы. В то время как введение операции опосредования улучшаетзапоминание здоровых людей, то у ряда больных фактор опосредования становитсяпомехой. Этот факт был еще в 1934 г. впервые описан Г. В. Биренбаум. Исследуябольных разных нозологических групп с помощью метода пиктограммы, она показала,что больные утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания:

Как известно, этот метод, предложенный А. Р. Лурия [122], состоит в следующем. Испытуемый должен запомнить 14слов. Для лучшего запоминания он должен придумать и зарисовать на бумагечто-либо такое, что могло бы в дальнейшем воспроизвести предложенные слова.Никаких записей или пометок буквами делать не разрешается. Испытуемыепредупреждены, что качество их рисунка не имеет значения. Точно так же неучитывается время выполнения этого задания.

Задание по методу пиктограммы может быть выполнено двумяспособами. Первый из них заключается в том, что изображение представляет собойусловное обозначение понятия, заключенного в слове. Например, для запоминанияслова "развивать" можно нарисовать любую маленькую или большую фигуру(квадрат, круг), для слова "сомнение" — вопросительный знак. К такомуприему легко прибегнуть, если испытуемые имеют достаточный образовательныйуровень. При втором способе выполнения задания условно изображается понятие,менее общее по сравнению с заданным; первое должно служить как бы условнымзнаком для второго. Например, то же слово "развитие" может бытьпредставлено более узким значением, как "развитие промышленности","развитие умственное", "развитие физическое" и т.п.Изображение любого предмета, связанное с таким менее общим понятием (фабрики,книги, какого-нибудь спортивного снаряда), может играть роль знака, условнообозначающего понятие "развитие".

Таким образом, задание требует умения увязать понятие,обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием, а это возможно толькотогда, когда испытуемый может отвлечься от многообразия конкретных значений,которые содержит понятие, обозначаемое заданным словом, когда он можетоттормо-зить все частные значения, связанные с ним. Иными словами, выполнениеэтого задания возможно при определенном уровне обобщения и отвлечения и позволяетсудить о степени обобщенности и содержательности образуемых испытуемых связей.

Как правило, здоровые испытуемые даже с неполным среднимобразованием легко выполняют задание. Даже в тех случаях, когда оно вызываетизвестную трудность, достаточно привести пример того, как его можно выполнить,чтобы испытуемые правильно решили предложенную задачу.

Г. В. Биренбаум, исследовавшая при помощи этого методанарушение понятий у душевнобольных, указывала, на основную трудностьинтеллектуальной операции при выполнении задания по методике пиктограмм: кругзначений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок. Вместе стем и значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должнысовпадать лишь в какой-то своей части. Именно в этом умении уловить общее врисунке и слове заключается основной механизм активного образования условногозначения; И хотя эта операция опосредования производится довольно легко дажездоровыми подростками, при патологических изменениях мышления создание такихусловных связей бывает затруднено.

Само задание создать условную связь при запоминании словавызывает известные трудности уже по тому, что в создании рисунка заключенмомент условности, требующий известной свободы мыслительных операций. С другойстороны, условность рисунка может стать столь беспредметной и широкой, что онаперестает отражать реальное содержание слова (Г.В.Биренбаум [34], Б. В. Зейгарник [64] ); условность рисунка способствует актуализации латентныхсвойств предметов (Ю. Ф. Поляков [150], Т. К. Мелешко [134], С. В. Лонгинова [121]).

Приведем некоторые иллюстрации.

У группы больных эпилепсией этот эксперимент вызывалзначительные трудности. Так, при необходимости найти рисунок для запоминанияслова "развитие" больной К. говорит: "Какое развитие? Оно бываетразное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же вы хотите?"Этот больной затрудняется придумать рисунок для запоминания слова "разлука"."По-разному, можно разлучаться: можно с любимой; или сын уходит из дома,или просто друзья расстаются. Не понимаю, что нарисовать?" Другой больнойзатрудняется найти рисунок для запоминания словосочетания "больнаяженщина". Он пытается нарисовать кровать, но тут же заявляет, что этотрисунок не подходит, так как больная женщина не обязательно должна лежать:"У нее может быть грипп, и она его на ногах переносит". Тогда больнойрешает нарисовать столик с лекарствами, но и это его не удовлетворяет:"Ведь не обязательно больная женщина лекарства принимает".

Некоторые больные пытаются почти фотографически отобразить врисунке жизненную ситуацию. Так, при необходимости запомнить выражение"веселый праздник" больной рисует пляшущих людей, накрытый стол,цветы, рядом рисует флаг.

В результате больные хуже запоминают слова, когда онипытаются прибегнуть к опосредованию. Процесс опосредования мало помогал и темиз них, которые устанавливали чрезмерно формальные связи, связи по созвучию(например, для понятия "сомнение" рисовали рыбу — сом. потому чтосовпадали первые слоги, или для слова "дружба" — два треугольника).

Проблеме нарушений опосредованного запоминания посвященаработа Л. В. Петренко [144]. Предметом исследования было выявление и анализ техмногообразных звеньев, нарушение которых лежало в основе патологии процессаопосредования, выявление факторов, "ответственных" за невозможностьиспользования вспомогательных средств, оперирование которыми меняет структурумнестических процессов и делает их специфически человеческими (Л. С. Выготский,А. Н. Леонтьев, А. А. Смирнов). Ею были исследованы больные эпилепсией (этагруппа состояла из 2 подгрупп — больных "симптоматической эпилепсией"и больных "эпилептической болезнью") и больные с локальнымипоражениями мозга (больные с дисфункцией медиобазальных отделов лобных долеймозга и больные с поражением гипофиза и прилегающих к нему областей). Вкачестве методических приемов была использована методика непосредственногозаучивания слов и методика опосредованного запоминания (по А. Н. Леонтьеву и А. Р. Лурия).

Основным результатом работы Л. В. Петренко было установлениеснижения эффективности опосредованного запоминания по сравнению снепосредственным запоминанием у определенной группы больных — факт, вступающийв противоречие с результатами, полученными при исследовании здоровых людей,взрослых и детей (А. Н. Леонтьев). При этом у разных групп больныхопосредованная память нарушалась неодинаково: если у больных симптоматической эпилепсиейопосредование лишь в некоторой степени способствовало повышениюрезультативности запоминания, то в группе больных эпилептической болезньювведение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало егопродуктивность.

Для объяснения этого явления Л. В. Петренко обратилась канализу того, как осуществляется деятельность опосредования. Главнымпоказателем, позволившим судить о том, в какой степени используются различныесредства, совершенствующие структуру запоминания, служил анализ связей, создаваемыхбольными при исследовании опосредованной памяти.

Л. В. Петренко выделила две категории связей,устанавливаемых больными эпилепсией при применении методики А. Н. Леонтьева.Первая из Них включила связи по значению, при установлении которых больныеруководствовались объективными свойствами предметов и явлений, их общественнозафиксированным значением. Первым параметром, образующим связи второго вида,был внешний момент — впечатление испытуемого, на которое влияли либоособенности предъявления материала, либо эмоциональные субъективные факторы.

Вторым параметром явился динамический аспект процессовопосредования, анализ его временных характеристик. Он мог быть: а) динамическиадекватным, основанным на последовательном оперировании отдельными элементами;б) нецеленаправленным, при котором больные не останавливались на выделенномопосредствующем звене, а продолжали "нанизывать" детали, перечислятьвторостепенные свойства элементов связи. В качестве третьего параметра изученияопосредованной памяти был принят анализ самого процесса воспроизведения.

Наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении вобеих группах больных было название слов и фраз, отражающих значение самогоиспользуемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно былопослужить только связывающим звеном, переходным моментом от заданного слова квыбираемой карточке и, наоборот, от карточки к слову. Так, например, дляопосредования запоминания слова "прогулка" испытуемый берет карточку,на которой изображено дерево и воспроизводит: "Дерево, кажется,елка"; другая больная для запоминания этого же слова берет карточку сизображением забора, мотивируя: "Я всегда гуляю до соседнего забора",воспроизводит слово "сосед". Если применить для изложения процессаопосредованного запоминания схему А. Н. Леонтьева: А-X-А, где А обозначаетпредложенное для запоминания слово, Х — устанавливаемую для запоминания связь,то выявлялось, что патологическое изменение мнестических процессов частоприводило к воспроизведению типа А-Х-Х или А-Х-Y.

Л. В. Петренко [144] была высказана гипотеза, что нарушение опосредованногозапоминания обследованных групп связано со своей структурой нарушеннойдеятельности больных. Выявленная с помощью детального экспериментальногоисследования (с помощью методики "классификация предметов", методаисключения, счета по Крепелину, исследования уровня притязаний, процессанасыщения и т.д.) общая психологическая характеристика исследованных больныхподтверждает ее гипотезу. Если у больных симптоматической эпилепсией нарушенияопосредования были связаны с колебаниями их работоспособности, то у больныхэпилептической болезнью они объяснялись повышенной инертностью,гипертрофированным желанием отобразить все детали. Последние данныесоответствуют результатам исследований И. Т. Бжалавы и Н. В. Рухадзе, которыеотмечают, что больные эпилепсией действуют на основе заранее фиксированнойустановки, носящей инертный и интермодальный характер.

4. НАРУШЕНИЕ МОТИВАЦИОННОГО КОМПОНЕНТА ПАМЯТИ

Данные, приведенные в предыдущих параграфах, касающиесянарушений памяти, подтверждают, что в различных формах мнестических измененийнаходит свое отражение по- разному измененная структура деятельности. Мыпоказали, как нарушения процесса обобщения, опосредования, динамики влияют напроцесс воспроизведения, меняют соотношение непосредственной и опосредованнойпамяти.

В данном параграфе мы остановимся на роли мотивационногокомпонента в строении мнестической деятельности.

Современная психология не является больше наукой оботдельных психических функциях. Психические процессы следует рассматривать какразные формы психической деятельности, которые формируются в онтогенезе. Взависимости от той задачи, на решение которой направлена деятельность человека,она принимает форму того или иного процесса (восприятия, памяти). Поэтому вотношении всех человеческих процессов должна быть применена та жехарактеристика, что к деятельности в целому иными словами, при анализе этихпроцессов следует учесть их личностно-мотивационный компонент. Еще в 1927 г. мыпоказали это в экспериментальном исследовании памяти (так называемый"феномен воспроизведения незавершенных действий") [219].

Эксперимент заключался в следующем: испытуемому предъявлялсяряд задач (от 18 до 22), которые он должен был выполнить. Это были задачиразличного типа: нарисовать монограмму, сложить определенную фигуру из спичек,нанизать бусы, написать стихотворение, вырезать из бумаги спираль, слепитькоробочку из картона, обратный счет (письменно), нарисовать вазу, из бумагисложить фигурки, умножить трехзначные числа, из проволоки сделать фигурку,решить кроссворд, составить ландшафт (испытуемым даются деревья, животные,люди, дома из цветного картона) и т.п. Инструкция: "Вам будет предложенряд заданий, постарайтесь их выполнить по возможности точнее и быстрее".Половину предложенных задач испытуемый выполнял до конца, половина же ихпрерывалась экспериментатором до того, как испытуемый их завершит. Перерывпроисходил таким образом, что экспериментатор предлагал испытуемому другуюработу. (Если испытуемый спрашивал, что делать с незавершенной, экспериментаторделал вид, что не расслышал вопроса или занят протоколом; во всяком случаеиспытуемый не получал четкого, определенного ответа.) Точно таким женеопределенным оставался для испытуемого порядок чередования оконченных инезавершенных заданий. Сразу после выполнения испытуемым последнего заданияэкспериментатор спрашивал: "Скажите, пожалуйста, какие Вы выполнилизадания?"

Следует отметить, что проведение эксперимента, манера испособы "прерывания" являются очень сложной задачей и требуюттщательно продуманной отработки всех звеньев опыта.

Время, в течение которого испытуемый называет задания, неограничено. Экспериментатор записывает названные задания в порядке ихвоспроизведения испытуемым.

Воспроизведение носит вначале плавный характер, после чегонаступает часто остановка потока перечисленного. Испытуемый начинает активно"отыскивать", "перебирать" в своей памяти, приведенныеколичественные данные касаются в основном периода "плавного"воспроизведения. После окончания опыта экспериментатор спрашивает о том, какиезадания показались ему интересными или приятными. Экспериментатор используеттакже спонтанные высказывания испытуемого во время эксперимента.

Для того чтобы исключить влияние структуры различных задач иих индивидуальные различия, испытуемые, так же как и задачи, были разделены надве группы, которые попеременно, менялись местами.

Данные экспериментов показали, что испытуемые запоминалилучше незавершенные действия. Отношение воспроизведенных незаконченных действия(ВН) к воспроизведению законченных (ВЗ) равнялось 1,9:
ВН
---– = 1,9, т.е. незавершенные действия воспроизводились на 90% лучше, чемзавершенные.
ВЗ

Преимущество незавершенных действий перед завершеннымипроявлялось не только в количественном отношении, но и в том, что незавершенныезадания назывались первыми.

Выявленная закономерность лучшего воспроизведениянезавершенных действий может быть объяснена следующим. У любого здоровогоиспытуемого ситуация опыта вызывает какое-то личностное отношение к ней. Уодних испытуемых ситуация эксперимента вызывает желание проверить себя, своивозможности — экспериментальная ситуация приобретает в таких случаях характернекой "экспертизы", контроля. У других испытуемых ситуацияэксперимента вызывала некий задор ("хотелось и себе и Вам показать, что яхорошо справляюсь с задачами"). Наконец, третьи испытуемые выполнялиэкспериментальные задачи из чувства "долга", "вежливости".Как бы то ни было у любого испытуемого возникал какой-то мотив, ради которогоон выполнял задание. Выполнение задания выступало в качестве мотивированногонамерения. При незавершенности действия намерение остается неосуществленным,создается некая аффективная активность (в терминологии К. Левина,"динамическая система"), которая проявляет себя в другом видедеятельности — в данном случае в воспроизведении. Ф. В. Бассин сближает этоявление с понятием "установка" школы Д. Н. Узнадзе и подчеркивает,что эта "активность, регулируемая определенной установкой и встречавшаякакие-то препятствия на пути своего развертывания, оставляет след в состоянииреализующих ее нервных образований, который как таковой не осознается" [17, 290].

Применительно к приведенным данным можно сказать, чтодеятельность памяти актуализировала ту аффективную готовность, котораяобразовалась благодаря личностному отношению испытуемого к экспериментальнойситуации. В пользу этого предположения говорят следующие два ряда фактов: 1)преимущественное воспроизведение незавершенных действий не проявляется, еслиизменить условия эксперимента в следующем направлении. Вместо нейтральнойпросьбы: "Скажите, пожалуйста, какие Вы выполнили задания?" — датьиспытуемому следующее указание: "Эксперимент проводился для того, чтобыпроверить вашу память, поэтому я попрошу Вас перечислить задания, которые Вы выполняли".При такой постановке эксперимента незавершенные и завершенные действиявоспроизводились с одинаковой вероятностью. Сообщение, что экспериментпроводился для испытания памяти, означало для испытуемого изменение смысласитуации: у него актуализировался совершенно новый мотив — продемонстрироватьили проверить для себя свои мнестические возможности.

Этот новый мотив, ради которого испытуемый должен былсовершить теперь "действие припоминания", выступал не только вкачестве смыслообразующего, но и побудительного, перед испытуемым выступалатеперь цель: воспроизвести возможно больше действий. В свете этого мотивазадачи были уровнены. Аффективная готовность к окончанию действий отступала назадний план перед новым мотивом — "воспроизвести возможно больше задач".Таким образом, деятельность воспроизведения была при новой инструкции по-иномумотивирована; новая мотивация вызывала иной результат.

Другая группа фактов, доказывавших роль мотивационногокомпонента в структуре памяти, заключалась в следующем: если этот экспериментпроводился с испытуемыми в состоянии усталости или в ситуации насыщения, тотенденция к превалированию при воспроизведении незавершенных действий тоже необнаруживалась, так как в этой ситуации не формировалась тенденция кзавершению.

Правильность положения о том, что деятельность памятиявляется мотивированной, можно было проследить и на материале патологии. Мыпроводили эксперимент по воспроизведению завершенных и незавершенных действий убольных с различными формами патологии мотивационной сферы. В зависимости отформы этих нарушений менялась и закономерность воспроизведения. Так, например,у больных шизофренией, в психическом состоянии которых отмечалась эмоциональнаявялость, искажение мотивов, мы не получали эффекта лучшего воспроизведения незавершенныхдействий. У больных с ригидностью эмоциональных установок, с их гипертрофией(например, при некоторых формах эпилептической болезни) превалированиевоспроизведения незавершенных действий было выражено. Так, если у здоровыхиспытуемых отношение воспроизведения незавершенных действий к воспроизведениюзавершенных
ВН
–--– = 1,9,
ВЗ
то у больных шизофренией (простая форма) — 1,1, у больных эпилепсией — 1,8, а убольных с астеническим синдромом — 1,2.

Таким образом, сопоставление результатов воспроизведениянезавершенных действий у больных с разной патологией мотивационной сферы тожеуказывает на ее роль в мнестической деятельности.

Роль измененного мотивационного фактора в структуремнестических процессов выявилась и в изложенном выше исследовании Л. В.Петренко [144]. Исследуя структуру нарушения опосредованногозапоминания, автор отмечает, что особенно отчетливо это расстройство выступилоу больных с поражением медиобазальных отделов лобных областей мозга, впсихическом состоянии отмечалась аспонтанность, расторможенность, анозогнозияпо отношению к своей болезни. Л. В. Петренко отмечает, что больные этой группыне выбирали картинку, которая соответствовала бы заданному слову, а бездумнобрали первую попавшуюся на глаза. При необходимости вспомнить по картинкепредъявленное экспериментатором для запоминания слово сама задача точноговоспроизведения не выступала для них как таковая. Чаще всего больные называлилибо предмет, изображенный на картинке, либо любое слово или фразу, случайносвязанную с картинкой.

Такое отношение не вызывалось трудностями или невозможностьюсправиться с экспериментальной задачей, так как, будучи поставлены в жесткиерамки (экспериментатор настаивал: "Подумайте, выберите внимательно"),больные могли безошибочно его выполнить. Измененное отношение к окружающему исвоим возможностям приводило к распаду структуры психической деятельности,который был описан в разное время А. Р. Лурия и Е. Д. Хомской [126], Б. В. Зейгарник [64], В. В. Лебединским [105], С. Я. Рубинштейн [161] и др.

Таким образом, нарушение подконтрольности, избирательностипсихических процессов, замена целенаправленности акта стереотипами илислучайными фрагментарными действиями являлись факторами, препятствующимипроцессу опосредования, делающими его принципиально невозможным.

Данные исследования Л. В. Петренко также показали, что внарушениях мнестической деятельности находит свое отражение по-разномуизмененная структура мотивационной сферы больных. Мотивационный компонентявляется неотъемлемым в строении и протекании процессов памяти.

Глава VII

НАРУШЕНИЯМЫШЛЕНИЯ

Нарушения мышления являются одним из наиболее частовстречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические вариантырасстройств мышления чрезвычайно многообразны. Некоторые из них считаютсятипичными для той или другой формы болезни. При установлении диагнозазаболевания психиатр часто руководствуется наличием того или другого виданарушений мышления. Поэтому во всех учебниках и монографиях по психиатрии,посвященных самым различным клиническим проблемам, имеется немало высказыванийотносительно расстройства мышления; имеется множество работ, описывающихрасстройства мыслительной деятельности, и в психологической литературе. Однакоединой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет;происходит это потому, что при описании и анализе нарушений мышленияисследователи базировались на различных психологических теориях мышления, наразличных философско- методологических положениях.

Психология мышления — одна из самых разработанных областейпсихологической науки, она являлась всегда центральной проблемой и именно вэтой области психологии яснее всего обнаруживаются различия исходныхтеоретических позиций исследователей. В связи с техническим прогрессомпсихология испытывает на себе влияние кибернетических исследований. Наметилсяновый подход к деятельности мышления как деятельности управления поискомрешения задач. Несмотря на то что такой подход к деятельности мышления обогатилво многом психологическую науку, создались неправильные взгляды на природусамого человеческого мышления. Ряд зарубежных ученых выдвинули положения,согласно которым мышление может быть сведено к элементарным информационным процессам,к манипуляциям символами [220]. Программа решения задач на электронно- вычислительныхмашинах (ЭВМ) стала выдаваться за теорию мышления. Поэтому в настоящее времявстает новая проблема — выявление в управлении поисками решения задачспецифически человеческого.

Исследование творческого мышления человека, проведенное О.К. Тихомировым [185] на большом экспериментальном материале, показалоневозможность описать действительную природу человеческого мышления в системекибернетических понятий.

Задача исследования специфически человеческого в работемышления стала первоочередной задачей.

Анализ различных форм патологии мыслительной деятельностипредставляет собой богатейший материал, который показывает правомерностьпризнания специфичности человеческого мышления, данныеэкспериментально-психологических исследований убедительно показывают, что кмышлению следует подходить, как к одной из форм деятельности (Л. С. Выготский,П. Я. Гальперин, А. Н. Леонтьев, С. Л. Рубинштейн).

Как мы уже говорили выше, анализ расстройств мышленияпроводился в понятиях современных доминирующих психологических концепций.Проблема мышления возникла как предмет психологии в начале 20-х гг. нашего векав вюрцбургской психологической школе. Господствовавшая до этого ассоциативнаяпсихология не ставила перед собой проблемы анализа мыслительной деятельности.Мышление сводилось к "сцеплению" ассоциаций. За реальностьпринимались лишь ощущения и их копии.

Психологический анализ мышления заключался в выяснениизаконов ассоциации, по которым сложные идеи или образы создаются изэлементарных. Один из основоположников ассоциативной психологии А. Бэн отводитассоциациям по сходству основную роль в мышлении. Хотя введение В. Вундтом впсихологию экспериментального метода было, безусловно, прогрессивным фактором вистории психологической науки, однако психологические исследования, проведенныеим и его последователями, проводились на основах ассоциативной психологии.

Г. Эббингауз, Г. Мюллер, Т. Ципен — крупнейшие представителиэкспериментальной психологии того времени — считали, что универсальным закономявляются законы ассоциации. Так, понятия суждения, умозаключенияхарактеризуются как ассоциации представлений. Другие представителиэкспериментальной ассоциативной психологии считают, что мышление сводится кактуализации ассоциаций.

Репродукция идей стала краеугольным камнем ассоциативнойтеории мышления. Само мышление рассматривается как производная функция отдругих психических функций: памяти, внимания. На подобных концепцияхосновывались работы психологической лаборатории психиатрической клиникикрупнейшего немецкого психиатра Э. Крепелина.

Эти положения ассоциативной психологии определили во многомисследования в области патологии мышления. Нарушения мышления выводились изнарушений других функций. Пытались показать, что в основе нарушения мышлениялежало нарушение так называемых предпосылок интеллекта: памяти, внимания. Так,например, нарушение мыслительной деятельности больных эпилепсией объяснялосьнарушением комбинаторных способностей (Э. Крепелин, К. Гельброннер, М. Я.Серейский), неустойчивостью внимания (В. П. Осипов).

Сущность нарушения мышления сенильных больных сводится кнарушению памяти, нарушению способности удерживать воспринятое (В. А.Гиляровский, М. О. Гуревич, С. Г. Жислин и др.).

При объяснении нарушений мыслительных процессов, при травмахмозга ряд авторов (Р. Я. Голант, М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский, Р. С.Повицкая) склонялись к мнению, что в этих случаях интеллектуальные нарушениянаступают из-за расстройства внимания.

Большое внимание оказали на патопсихологические исследованияв области мышления и положения вюрцбургской психологической школы. Какизвестно, представители вюрцбургской школы (О. Кюльпе, Н. Ах, О. Зельц и др.)выдвинули положение, что мышление несводимо к процессу ассоциаций, что оноимеет свою специфику, не сводимую к наглядно-образному содержанию ощущений ивосприятия. Механизмом мышления является, по их мнению, детерминирующаятенденция, идущая от представления цели, не осознаваемая самим человеком.

Выдвинув впервые понятие "цель","задача", эта школа противопоставила механизм мышления чувственномупознанию. Мышление было объявлено актом "чистой" мысли, не связаннойни с прошлым опытом, ни со знанием.

В результате некоторые немецкие психиатры считали, что воснове шизофрении лежит недостаточность "первично данной духовнойструктуры". По мнению И. Берце, у которого эта теория наиболее четкопредставлена, такой первичной структурой является "тонус сознания"(активность "я"), которая при шизофрении оказывается нарушенной("гипотония сознания"). "Гипотония сознания", сама по себене проявляющаяся и познаваемая лишь интуитивным путем, определяет всюпсихопатологическую симптоматику, в том числе и нарушение мышления.

К этой характеристике примыкают и взгляды Г. В. Груле,определившего нарушение мышления при шизофрении как нарушение"напряженности", в основе которой лежит нарушение активностиличности. С этими положениями солидаризируется И. Берингер, выдвигая концепциюо слабости "интенциональной дуги", являющейся причиной нарушениймышления больного шизофренией, и Е. Штранский, говорящий об"интрапсихической атаксии" больных.

Нарушения мышления трактуются как вторичные, как проявлениенарушений особой "активности", "интенции" психики. Встатье, посвященной психологии шизофрении (в IX томе "Руководства"Бумке), Г. В. Груле выдвинул в метафорической форме положение (надолго определившееход исследований, касающихся характеристики мышления шизофрении) о том, чтомашина остается интактной, но она плохо или совсем не управляема. Мыслительныеоперации, направленные на практические действия, у больного шизофрениейсохранены, память и внимание его не нарушены, однако он не в состояниисинтезировать отдельные, сами по себе правильные умозаключения.

Подобная трактовка мышления как особого вида "духовнойактивности" особенно выражена у К. Ясперса, который противопоставилинтеллект мышлению. В то время как мышление определялось им как проявлениеинтрапсихической активности, интеллект рассматривался как совокупностьспособностей; память, внимание и речь выступали в качестве "предпосылокинтеллекта". Это подразделение проникло и в нашу отечественную психиатрию.Указания на то, что у "больного сохранен интеллект, а мышлениенарушено", встречаются во многих исследованиях.

Такое противопоставление интеллекта мышлению привело к тому,что исследователи пытались найти различный генез мыслительных нарушений пригрубых органических заболеваниях и при шизофрении. Нарушения познавательныхпроцессов, выступающие при грубых органических заболеваниях, например притравмах, определялись как нарушения "интеллекта" или"предпосылок интеллекта", нарушения высших познавательных процессовпри шизофрении трактовались как нарушения собственно мышления.

Концепция противопоставления интеллекта мышлению, сведениепоследнего к некоей особой сущности получили особое распространение прихарактеристике психической деятельности больных шизофренией. Исследователистали выделять у больных шизофренией некое "основное нарушение"(Grundstёrung), из которого выводились все особенности изменений его психики.При этом указывалось на "непонятность", причудливостью мышления иповедения этих больных, которую нельзя объяснить. Эти взгляды опирались напонятия "понимающей психологии" В. Дильтея и Э. Шпрангера, считавших,что психику нельзя объяснить.

Большое распространение получила точка зрения, согласнокоторой "основным нарушением" больного шизофренией является егоаутичность, обусловливающая распад его мышления. Проблема аутистическогомышления была поставлена немецким психиатром Е. Блейлером [35]. Остановимся подробнее на анализе его монографии,специально посвященной аутистическому мышлению.

Е. Блейлер противопоставил реальному, отражающемудействительность мышлению аутистическое, которое якобы не зависит ни отдействительности, ни от логических законов и управляется не ими, а"аффективными потребностями". Под "аффективнымипотребностями" он подразумевал стремление человека испытывать удовольствиеи избегать неприятных переживаний.

Е. Блейлер считал, что если реальное логическое мышлениеявляется мысленной репродукцией тех связей, которые доставляетдействительность, то аутистическое мышление управляется стремлениями, аффектамии не считается с логикой и действительностью.

Е. Блейлер противопоставлял логическое и аутистическоемышление также по их генезу. Он считал, что ослабление логического мышленияприводит к преобладанию аутистического, что логическое мышление, работающее спомощью картин воспоминания, приобретается путем опыта, в то время какаутистическое мышление следует прирожденным механизмам [35].

Концепция Е. Блейлера имеет известную историческую ценность:в противовес современной ему формальной интеллектуалистической психологии ипсихопатологии он подчеркнул аффективную обусловленность мыслительногопроцесса, точнее, зависимость направленности мышления от потребностей человека.То, что Е. Блейлер подчеркивал роль аффективных стремлений в мышлении, то, чтоон связывал мышление с потребностями (пусть даже ограничивая свое рассмотрениеодной потребностью, да еще на ее биологическом уровне), представляется намскорее достоинством, нежели недостатком его концепции. Основное возражение,которое является важным для критики концепции аутистического мышления Е.Блейлера, заключается в том, что он расчленяеттак называемое реальное и аффективно обусловленное мышление. И хотя Блейлеруказывает на то, что логическое реальное мышление отражает действительность, посуществу он изолирует этот основной вид мышления от эмоций, стремлений ипотребностей.

Попытка Е. Блейлера расчленить единый процесс рациональногопознания на два генетически и структурно противоположных вида мышления и ввестив психологическую терминологию понятие аутистического, т.е. независимого отреальности, мышления является ложной.

Большое влияние на исследования мышления оказали работышколы гештальтпсихологии. В работах В. Кёлера, М. Вертхаймера, К. Дункерамышление рассматривается как внезапное, неподготовленное прежним опытом изнаниями "понимание" ситуации. Деятельность мышления заключается, поих мнению, в том, что отдельные части ("конфигурация") проблемнойситуации переструктурируются; образуется новое "целое", новый"гештальт". Отдельные элементы проблемной ситуации воспринимаются вновых отношениях, в зависимости от нового "гештальта". Само жепереструктурирование происходит благодаря внезапному схватыванию —"инсайту".

Несмотря на то что гештальтпсихологи в лице К. Дункера, Н.Майера ставили вопрос о продуктивности мышления, они не смогли раскрыть егоспецифики и анализировали его либо путем переноса принципов строениявосприятия, либо выводили его из явлений сознания; для представителейгештальтпсихологии не существовало объекта вне сознания.

Надо сказать, что принципы гештальтпсихологии в областимышления не оказали значительного влияния на патопсихологические исследования.Лишь некоторые частные вопросы, скорее методического порядка, былииспользованы.

В советской психологии преодолены представления о мышлениикак о врожденном, имманентно развивающемся процессе или как об акте "сцепленных"ассоциаций. Одно из основных положений советских психологов о мышлении (Л. С.Выготский, П. Я. Гальперин, А. Н. Леонтьев, С. Л. Рубинштейн) состоит в том,что мышление является процессом овладения системой общественно-историческивыработанных операций и знаний.

Мышление определяется в советской психологии как обобщенноеи опосредованное отражение действительности, тесно связанное с чувственнымпознанием мира и практической деятельности людей.

Характеризуя диалектический путь познания объективного мира,В. И. Ленин писал: "От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таковдиалектический путь познания истины,познания объективной реальности" [5, 29, 152-153].

Рациональное познание не ограничивается отражениемединичного, частного, а отражает наиболее существенные связи действительности.Процесс познания выражается не только в переходе от чувственного познания крациональному, но и в том, что оно должно вновь вернуться к практике. Этотпроцесс, наиболее полно отражая действительность, возможен лишь благодаряязыку, который является, по словам К. Маркса, "непосредственнойдействительностью мысли" [1, 3, 448].

Эти положения марксистско-ленинской философии легли в основувзглядов советской психологии на природу психических процессов, в том числе имышления. Мышление является особой формой человеческой деятельности,рождающейся в практике, когда перед человеком встает необходимость разрешитькакую-нибудь задачу.

Для понимания природы мыслительной деятельности большоезначение имеет исследование ее генезиса. Психические свойства формируются впроцессе онтогенетического развития. Толкование психических процессов, в томчисле и мышления, как внутренних духовных свойств, как замкнутых в себедуховных функций пытался своими исследованиями опровергнуть Л. С. Выготский [46]. Он неоднократно высказывал мысль, что психическиепроцессы возникают в совместной деятельности людей и в их общении друг сдругом, что действие, сначала разделенное между двумя людьми, становитсяспособом собственного поведения человека.

Положение о том, что психическая деятельность формируется извнешней, наиболее последовательно развито А. Н. Леонтьевым и П. Я. Гальпериным.В работах П. Я. Гальперина [54] указывается, что всякий процесс усвоения начинается сконкретного действия с предметами. В дальнейшем операция утрачивает характервнешнего действия с предметами и производится во внешней речи, а потом"про себя", "в уме". Благодаря этому она абстрагируется отконкретных предметных условий и приобретает более обобщенный характер.Происходит, по выражению автора, специфическое сокращение процесса, егоавтоматизация и переход в динамический стереотип.

А. Н. Леонтьев [114] усматривает в этом моменте образование механизмасоответствующей психической функции, указывая далее, что многие звенья процессастановятся излишними, не получают подкрепления, затормаживаются и выпадают.Вместе с этим сокращением процесса происходит закрепление соответствующихрефлекторных связей "редуцированной системы".

А. В. Запорожец проводит эту точку зрения на основанииэкспериментального изучения формирования произвольных движений у ребенка.

Следует отметить, что понимание психических процессов какразвивающихся из внешней деятельности, имеет место также у ряда прогрессивныхпсихологов за рубежом (Ж. Пиаже, А. Валлон).

Развиваемые в советской психологии положения о том, чтотеоретическая деятельность развивается из внешней, что психические свойства,как общие, так и специальные, являются продуктом онтогенетического развития,опираются на учение И. М. Сеченова и И. П. Павлова о рефлекторной природепсихики. В "Элементах мысли" И. М. Сеченов говорит о том, что мысльначинается с образования представлений о предмете и непосредственно переходитво "внечувственную область": "Переход мысли из опытной областиво внечувственную совершается путем продолженного анализа, продолженногосинтеза и продолженного обобщения. В этом смысле она составляет естественноепродолжение предшествующей фазы развития, не отличающегося он неё по приемам, аследовательно, и процессами мышления" [171, 426].

Точка зрения советской психологии на мышление как надеятельность, выросшую из практической, возникшую в процессе жизни индивидуума,находит свое обоснование в учении И. П. Павлова, согласно которому в основемышления лежит условно-рефлекторная деятельность, формирующаяся виндивидуальном опыте.

Таким образом, выдвигая положение о рефлекторной природемышления, советские психологи тем самым отрицают положения идеалистическойэмпирической психологии, которая подходит к мышлению как к врожденнойспособности, как к функции, лишь количественно увеличивающейся в ходесозревания мозга.

Психологическое исследование мышления, его становление иразвитие состоят, как отмечает С. Л. Рубинштейн, в раскрытии егозакономерностей как аналитико- синтетической деятельности.

Открытие рефлекторной основы всех, даже элементарных,психических актов обнаружило их процессуальную структуру. Даже самыеэлементарные психические процессы человека, такие, как ощущение и восприятие,являются процессами в том смысле, что они протекают во времени, обладаютнекоторой изменчивой динамикой. В каждом акте мышления человека она выражена вмаксимальной степени.

Мыслительная деятельность заключается не только в умениипознать окружающие явления, но и в умении действовать адекватно поставленнойцели. Мыслительный процесс является активным, целеустремленным процессом, направленнымна разрешение определенной задачи личностно мотивированным.

Суммируя все вышесказанное, следует подчеркнуть, чтомышление является деятельностью, опирающейся на систему понятий, направленнойна решение задач, подчиненной цели, учитывающей условия, в которых задачаосуществляется.

Для успешного выполнения задачи необходимо постоянноудерживать эту цель, осуществлять программу операций, сличать ход выполнения сожидаемым результатом. На основе этого сличения происходит коррекциянеправильных ходов.

Эти положения советской психологии о структуре мышленияявляются основой анализа различных форм патологии мышления.

Нарушения мышления, встречающиеся в психиатрическойпрактике, носят разнообразный характер. Их трудно уложить в какую-нибудьжесткую схему, классификацию. Речь может идти о параметрах, вокруг которыхгруппируются различные варианты изменений мышления, встречающиеся у психическибольных.

Нам представляется возможным выделить следующие три видапатологии мышления: 1) нарушение операционной стороны мышления, 2) нарушениединамики мышления, 3) нарушение личностного компонента мышления.

Особенности мышления каждого отдельного больного далеко невсегда могут быть квалифицированы в пределах одного вида нарушений мышления.Нередко в структуре патологически измененного мышления больных наблюдаютсяболее или менее сложные сочетания разных видов нарушений. Так, например,нарушение процесса обобщения в одних случаях сочетается с нарушениемцеленаправленности мышления, в других — с различными подвидами нарушений егодинамики.

1. НАРУШЕНИЕ ОПЕРАЦИОНАЛЬНОЙ СТОРОНЫ МЫШЛЕНИЯ

Мышление как обобщенное и опосредованное отражениедействительности выступает практически как усвоение и использование знаний. Этоусвоение происходит не в виде простого накопления фактов, а в виде процессасинтезирования, обобщения и отвлечения, в виде применения новыхинтеллектуальных операций. Мышление опирается на известную систему понятий,которые дают возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах.

Как правильно указывает в своей работе "О мышлении ипутях его исследования" С. Л. Рубинштейн [159], обобщение есть следствие анализа, вскрывающегосущественные связи между явлениями и объектами. Оно означает иное отношение кобъекту, возможность установления иных связей между объектами. С другойстороны, оно представляет возможность установления связи между самимипонятиями. Установленные и обобщенные в прежнем опыте системы связей неаннулируются, образование обобщения идет не только путем заново совершаемогообобщения единичных предметов, а путем обобщения прежних обобщений. На этоуказывал Л. С. Выготский. Обобщение дано в системе языка, который служитпередаче общечеловеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичныхвпечатлений.

При некоторых формах патологии психической деятельности убольных теряется возможность использовать систему операций обобщения иотвлечения.

Исследования мышления больных, страдающих различнымизаболеваниями мозга, обнаружили, что нарушения операциональной стороны мышленияпринимают различные формы. При всем их разнообразии они могут быть сведены кдвум крайним вариантам: а) снижение уровня обобщения, б) искажение процессаобобщения.

Снижение уровня обобщения

Снижение уровня обобщения состоит в том, что в сужденияхбольных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях;оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретныхсвязей между предметами. При выполнении экспериментального задания подобныебольные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболееполно раскрывают понятие. Так, например, в опыте по методу классификации* одиниз подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, "потомучто они враждуют"; другой больной не объединяет лису и жука, потому что"лиса живет в лесу, а жук летает". Частные признаки "живет влесу", "летает" больше определяют суждения больного, чем общийпризнак "животные".

* См. описание этой, как и в дальнейшемуказанных методик, в книге: Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методикипатопсихологии [163].

При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообщенедоступна задача на классификацию: для испытуемых. предметы оказываются посвоим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены.Даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как "на стуле сидят, ана столе работают и кушают". Больной отказывается объединить ключ иножницы, так как они разные: "Это ключ, а это ножницы, что же может бытьмежду ними общего?" В некоторых случаях больные создают большое количествомелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними,например ключ и замок, перо и ручка, нитка и иголка, тетрадь и карандаш.

Иногда испытуемые объединяют предметы как элементыкакого-нибудь сюжета (больной рассказывает что-нибудь по поводу этихпредметов), но классификация не производится. Например, одну группу составляютяйцо, ложка, нож; другую — тетрадь, перо, карандаш; третью-замок, ключ, шкаф;четвертую-галстук, перчатки, нитки и иголки и т.д. При этом испытуемыйобъясняет: "Он пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себехлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш..." Такогорода ошибочные решения мы обозначаем как конкретно-ситуационные сочетания.

Возможность оперирования обобщенными признакамихарактеризует мышление как деятельность аналитико- синтетическую. Поэтомунарушения типа конкретно- ситуационных сочетаний больше всего обнаруживалисьпри выполнении основных заданий (классификация предметов, объяснение пословиц ит.д.), в которых эта умственная операция четко выступает.

Среди всех обследуемых больных выделяется группа таких, которыевыполняли эти задания в описанном выше конкретно-ситуационном плане.

Табл. 1 показывает выполнение больными задания наклассификацию предметов по типу конкретно-ситуационных сочетаний.

В основном такие решения были у олигофренов (у 95% этихбольных), а также у больных с рано начавшимися эпилептическими процессами(86%). Такой тип решений наблюдался и у значительной части больных, перенесшихтяжелые формы энцефалита (70%).

В психическом состоянии этих больных, как правило, неотмечалось психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций, расстройствсознания); преобладали данные об их общем интеллектуальном снижении.

Эти больные могут правильно выполнить какую-нибудь несложнуюработу, если ее условия ограничены и жестко предопределены. Изменение условийвызывает затруднения и неправильные действия больных. В больничной обстановкеони легко подчиняются режиму, принимают участие в трудотерапии, помогаютперсоналу; однако часто вступают в конфликты с окружающими, не понимают шуток,вступают в споры с другими слабоумными больными.

В некоторых случаях, при более выраженной степенизаболевания больные затрудняются даже в объединении слов по конкретномупризнаку. Так, например, один из больных эпилепсией составляет следующую группуслов: петух, козел, собака, лошадь, кошка. Казалось бы, что им образованагруппа на основании обобщенного признака "животные", но больной тутже объясняет: "Вот у крестьянина собака, петух, козел — все это вхозяйстве; может быть, кошка ему не нужна, хотя нет, если есть собака можетбыть и кошка". Составленная им группа — это не группа "животные"вообще и даже не группа "домашние животные", а конкретные животные уконкретного хозяина, у которого может и не быть кошки. Иногда мы сталкивались стаким решением задачи, когда больные предлагали разделить предметы по признакуопределенного вида производства: писчебумажного, хозяйственного,жестяно-скобяного и т.д.

Иногда предметы "сортируются" таким образом, чтообъединенными оказываются лишь ближайшие два предмета. Например, к столу присоединяетсядиван ("у стола надо сидеть"); к дивану прикладывается книга("на диване хорошо читать"), тетрадь ("может, написать нужночто- нибудь"), карандаш ("пишут карандашом или ручкой, здесь еенет"). Сама задача классификации больными не принимается.

Таблица 1 

Выполнение задания на классификациюпредметов по типу конкретно-ситуационных сочетаний

* В скобках указано количество больныхв %.

Из табл. 1 видно, что операция классификации, в основекоторой лежит выделение ведущего свойства предмета, отвлечение от множествадругих конкретных свойств, особенностей предметов, вызывает затруднения, ибольные прибегают к ситуационному обоснованию групп.

Аналогичные результаты были выявлены у этой группы больныхпри выполнении задания по методу исключений. В табл. 2 приводится распределениерешений по типу конкретно-ситуационных в этом эксперименте.

Таблица 2 

Выполнение задания на исключение лишнегопредмета по типу конкретно-ситуационных сочетаний

* В это число входит и отказ отвыполнения задания.
** В скобках указано количество конкретно-ситуационных решенийв %.

Так как один и тот же больной не всегда выполняет все 10предложенных ему заданий по определенному типу, в таблице приведено общее числопредложенных заданий и общее число конкретно-ситуационных решений для каждойгруппы больных. Наибольший процент таких решений обнаружился у олигофренов(87,5%) и у больных эпилепсией (78,9%), т.е. у тех больных, которые, и заданиена классификацию предметов выполняли по типу конкретно-ситуационных сочетаний(соответственно 95 и 86% решений). Так, например, при предъявлении карточки, накоторой изображены три пары часов и монет, один из больных этой группы несоглашается исключить деньги: "Нет, деньги не лишние. Во-первых, без денегне проживешь, потом ведь только на деньги можно купить часы". Когда же впроцессе исследования экспериментатор объяснил, что монета здесь лишняя,больной серьезно протестовал и старался доказать общность часов и денег тем,что "и часы и деньги я могу в карман положить". Другой больной изэтой группы при предъявлении предметов (термометр, часы, весы, очки) заявляет,что надо удалить термометр, так как он "нужен только больномучеловеку". Больная из этой же группы предлагает объединить часы, термометри очки, так как, "если человек близорукий, он смотрит на термометр и начасы через очки".

При предъявлении четырех предметов, из которых три относятсяк источникам искусственного света (керосиновая лампа, свеча, электрическаялампочка) и один — естественного (солнца), больные часто выделяют в качествелишнего предмета керосиновую лампу, объясняя, что сейчас она уже не нужна,"даже в самых глухих местностях проводится электричество". Другиебольные по тем же мотивам считают лишней свечу.

В табл. 3 приведены некоторые типичные ответы больных,свидетельствующие о том, что больные оперируют такими свойствами вещей иустанавливают такие взаимосвязи, которые являются несущественными длявыполнения задания.

Таблица 3 

Типичные ответы больных со снижением уровняобобщения в эксперименте по методу исключения

При более выраженной степени интеллектуального снижениябольные не могут понять самого смысла предлагаемой задачи. Они не могутусвоить, что для исключения четвертого лишнего предмета необходимо объединениетрех предметов по какому-то принципу, руководствуясь которым, надопротивопоставить им четвертый. Сама умственная операция объединения ипротивопоставления оказывается им не под силу.

Нередко сразу же. после ознакомления с инструкцией больныепротестуют: "Здесь ничего лишнего нет, все предметы нужны". Так,больная Д. (результаты исследования которой приведены ниже) при предъявленииизображений ботинка, туфли, сапога и ноги заявляет: "Извините, здесь нетничего лишнего. Это человеческая нога, на лее можно и туфлю, и ботинок, исапог, и чулок надеть... Да, здесь чулок нет... Если женская нога, то туфля...А, может у нее нога больная — то ботиночки... Для мужчины сапог подходящий, ятак сужу". Когда же экспериментатор предлагает исключить ногу, так как онаявляется частью тела, а остальные три предмета представляют собой обувь,больная смеется: "Что это вы шутите, не понимаю? Разве можно ногу удалить?Если бы не было у человека ноги, то зачем ему нужна обувь?"

Другой больной (олигофрен) тоже не соглашается спредложением экспериментатора исключить ногу: "Здесь ведь только однатуфля, один ботинок и один сапог, пары нет. Так как же их одеть? Их скорееможно отбросить, а ногу уж обязательно оставить надо. Можно и с одной ногой, скостылем ходить можно, хоть и неудобно". Больные подходят к изображеннымпредметам с точки зрения их жизненной пригодности и не могут выполнить тоготеоретического действия, которого требует от них задача.

Невозможность выполнения задания в обобщенном плане,неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов связаны с тем, чтобольные не могут усвоить условности, скрытой в задании.

Особенно четко выступает такое непонимание условности притолковании испытуемыми пословиц и метафор.

Как известно, пословицы являются таким жанром фольклора, вкотором обобщение, суждение передаются через изображение отдельного факта илиявления конкретной ситуации. Истинный смысл пословицы только тогда становитсяпонятным, когда человек отвлекается от тех конкретных фактов, о которыхговорится в пословице, когда конкретные единичные явления приобретают характеробобщения. Только при этом условии осуществляется перенос содержания ситуациипословицы на аналогичные ситуации. Такой перенос сходен по своим механизмам спереносом способа решения одной задачи на другую, что особенно четко выступает приотнесении фраз к пословицам. Рассматривая проблему переноса, С. Л. Рубинштейнотмечает, что "в основе переноса лежит обобщение, а обобщение естьследствие анализа, вскрывающего существенные связи" [159, 67].

Исследованию понимания переносных значений посвящен рядработ как отечественных, так и зарубежных авторов. Так, работами Л. С.Выготского [50], Ж. Пиаже [234] показана взаимосвязь между пониманием переносныхзначений и уровнем образования понятий.

К. Шнейдер, Э. Гадлих, К. Гольдштейн установили, что больныес заболеваниями центральной нервной системы часто не могут понять переносногосмысла пословиц и метафор. Экспериментальный материал, собранный этими учеными,представляет интерес, однако они рассматривали нарушение понимания переносногосмысла как самостоятельный факт, придавали ему самодовлеющее значение, связываяэто нарушение непосредственно с измененным значением слов. Между тем процесснепонимания переносного смысла пословиц неоднозначен. Больше того, редконаблюдаются факты полного непонимания переносного смысла. Как правило, онобывает неполным, лишь частично измененным.

Затруднения в понимании переносного смысла предложенийзависят не только от измененного значения слов, но и от других факторов(неадекватного отношения больного к поставленной перед ним задаче, измененнойдинамики мышления и т.д.). Не останавливаясь на всех этих факторах — о нихбудет идти речь в следующих главах, мы хотим здесь указать, что больные,которые не могли выделить обобщенный признак в опыте на классификациюпредметов, часто не могут передать переносного смысла пословиц. "Куйжелезо, пока горячо" означает, по мнению одного из больных, что"железо нельзя ковать, когда оно холодное". Другой больной заявляет:"Железной рука не бывает. Если речь идет о протезе — его делают из дерева,а не из железа". Еще один больной при предъявлении пословицы "Не всвои сани не садись" говорит: "Зачем же в чужие сани садиться? Как жеэто? Нехорошо в чужие сани лезть!" Экспериментатор пытается объяснить, чтоэту пословицу можно применять и не в отношении саней. Больной не соглашается:"Как же это случилось, чтобы в чужие сани сесть? Может быть, кто задумалсяи по рассеянности не в своих санях уехал?" Экспериментатор: "Ну, аесли человек не за свое дело взялся, можно применить эту поговорку?"Больной: "Нет, нельзя, тут ведь сани, а там какое-то дело". Лишь сбольшим трудом удавалось в некоторых случаях объяснить больному переносныйсмысл; однако при предъявлении следующей поговорки такой больной опять пыталсяпередать лишь ее конкретное содержание. Вследствие того, что слово выступаетдля больных в его конкретном значении, они не могут осмыслить условность,которая кроется в поговорке.

В некоторых случаях отсутствие свободного охвата условногозначения выражается в том, что, хотя больные способны понять переносный смысл,пословица кажется им недостаточно точной, не отражающей, все фактическивозможные жизненные случаи. Так, один больной не соглашается с пословицей"Шила в мешке не утаишь", заявляя: "Это не всегда так. Бываетже, что жулики скрываются, их не поймаешь. Я знаю такой случай". Другой больнойзаявляет по поводу поговорки "Волков бояться — в лес не ходить":"Это неверная пословица. Иногда не нужно рисковать: эта пословицапроповедует лихачество".

В данном случае больные в состоянии понять условный смыслпословицы, однако тот факт, что она не может быть применена ко всем жизненнымслучаям, мешает им признать ее правильность. Больные не могут отвлечься оттого, что смысл пословицы может не совпадать с частными жизненными ситуациями.Следовательно, и в этих случаях выступает чрезмерная связанность сужденийбольных реальными жизненными фактами, неумение абстрагироваться от них, чтоприводит к непониманию условности содержания пословицы и метафоры.

Особенно четко выступает непонимание условности в опыте наопосредствованное запоминание (метод пиктограмм). Сложность этого заданиясостоит в том, что рисунок не может (и не должен) отразить того обилияассоциаций, которые могут актуализироваться при восприятии слова; необходимоотобрать лишь какую-нибудь из них, которая способна "стать" на местослова, а это возможно лишь при достаточном уровне обобщения.

Г. В. Биренбаум [34] с помощью этой методики обнаружила у больных с грубымиорганическими поражениями мозга преобладание конкретно-ситуационных связей; онауказывает, что затруднение в правильном установлении условных связей былосвязано с нарушением образования понятий.

Проведенные нами исследования подтвердили эти данные. уописываемой группы больных этот эксперимент вызывал значительные трудности.Так, при необходимости найти рисунок для запоминания слова "развитие"больной К. говорит: "Какое развитие? Оно бывает разное: и развитиемускулов, и умственное развитие. Какое же Вы хотите?" Этот же больной неможет придумать рисунок для запоминания слов "тяжелая работа":"Что Вы называете тяжелой работой? Мне трудно было в школе задачи решать,а Вам, вероятно, тяжело заниматься физическим трудом, Вы слабая. Не понимаю,что нарисовать?" Другой больной затрудняется найти рисунок для запоминаниясловосочетания "больная женщина". Больной пытается нарисоватькровать, не сразу же заявляет, что этот рисунок не подходит, так как больнаяженщина не обязательно должна лежать: "У нее может быть грипп, и она егона ногах переносит". Тогда испытуемый решает нарисовать столик слекарствами, но и это его не удовлетворяет: "Ведь не обязательно больнаяженщина лекарства принимает. Может быть, она лечится физиотерапией, может бытьу нее только зубы болят, а может быть, у нее роды... Хотя нет, роды не болезнь"и т.д.

Некоторые больные пытаются почти фотографически отобразить врисунке жизненную ситуацию. Так, при необходимости запомнить выражение"веселый праздник" больной говорит: "Что же нарисовать? Надо быгармонь, пляску или можно еще накрытый стол, бутылочки бы надо, ну и еду. Какэто все. изобразить? Я же не художник, да и художнику долго надорисовать".

Исследуя больных с грубыми поражениями мозга, Г. В.Биренбаум отмечала в проведенной выше работе, что затруднения при выполненииэтого задания столь велики, что иногда больные не могут остановиться на каком-нибудь определенном рисунке, так как ни один не передает достаточно полно иточно конкретное значение слова. Аналогичные факты наблюдались и у нашихбольных. Так, один из них хочет для запоминания слов "голодныйчеловек" нарисовать хлеб, но тут же отвергает этот рисунок какнеправильный: "У голодного человека-то ведь как раз и нет хлеба". Тутже он решает изобразить фигуру худого человека, но и этот рисунок его неудовлетворяет, ибо "ведь человек может быть худой не из-за голода, а из-заболезни".

Не будучи в состоянии понять условность, содержащуюся взадании, больные часто пытаются уточнить буквальный смысл слова. Так, больной,данные которого мы только что приводили, с раздражением упрекает экспериментатора:"Вы же мне не сказали, какой это голодный человек и почему он голодный:потому ли, что жертва стихийного бедствия, или потому, что он безработный вкапиталистической стране, или он просто не успел покушать". Вместообобщенного понятия "голодный человек" выступают разные представленияо голодном человеке в разных ситуациях.

Приведем типичные примеры выполнения пиктограмм больнымиэпилепсией.

Больной А. Веселый праздник . Как же его изобразить?Ведь веселиться-то можно по-разному. Один любит в праздник в кино сходить — этодля него веселье. Ну, другой — выпить... Это, конечно, нехорошо... Ну, немногосо знакомыми, приятелями так... для другого веселье в том, что он погуляет вкругу своей семьи, с детками там, или в цирк с ними сходит. Как же это изобразить?Ну, а можно иначе подойти, с точки зрения общественной. Есть всенародныепраздники, для всех, ну, например. Первое мая. Демонстрацию изобразить, тогданадо много флагов (больной рисует флаг, но не удовлетворяется). Один флагнедостаточно, надо много флагов, толпу, но я не умею рисовать...

Темная ночь . Как изобразить,чтобы видно было, что, во– первых, ночь и что темная, во-вторых. Можно лунунарисовать, но тогда ведь светло... Ну, конечно, когда не полнолуние, а толькополумесяц, тогда не светло. Но все-таки это не покажет мне, что именно темнаяночь. Нарисую я тучу (штрихует). Но ведь тучи бывают не только ночью, онисобираются и днем, или перед грозой собираются черные тучи, становится темно.Вот Тургенев описывал хорошо грозу, кажется, в "Записках охотника",но ведь это не обозначает ночи. Лучше я изображу лампу, она зажигается ночью.Правда, часто ее зажигают и вечером, в сумерках... Многие зажигают в сумерки,хотя это вредно для глаз — я так не делаю, я и сумерничать люблю. Что же изобразить,чтобы запомнить "темная ночь"?... Я нарисую луну и лампу. Луна — дляночи, а лампа — для того, чтобы запомнить, что она темная. Но это не так, ненравится мне то, что я рисую. Ведь это все не то, как говорится...

Тяжелая работа . Ну, ужэто совсем нельзя изобразить, ведь мало ли что может быть тяжелой работой? Дляодного математика тяжела. Я ее никогда не любил, она мне никогда не давалась. Адругому литература не дается... А вот бывает, что слабому человеку физическаяработа тяжела. Мало что может быть тяжело... Изображу камни– камни ворочатьтяжело. Хотя сейчас есть подъемные краны, ими можно подымать тяжести... Нет,камни не надо рисовать, лучше я молот изображу, как в кузнице, но сейчас ихнет, молотобойцев, это тоже сейчас при помощи технических приспособленийделается. Не знаю, доктор, как... Ну, пусть будет и камень и молот.

Больной К-в. Сомнение . Как сделать, в чем можносомневаться? Ведь можно в людях сомневаться, можно сомневаться в том, что незнаешь, какое решение принять. Слабовольные люди часто сомневаются. Можносомневаться и в вещах. Вот купишь вещь, например материал на костюм или платье.Как знать, чистая ли шерсть или нет? Видите, как можно сомневаться по поводускольких вещей, а вы хотите, чтобы я так сразу и изобразил. Для этого надо обладатьталантом, надо уметь все это изобразить, а одним каким-нибудь рисункомневозможно это сделать, я так не согласен.

Таким образом, сопоставление данных, полученных с помощьюразличных методов (классификация предметов, метод исключения, объяснение пословици метод пиктограмм), обнаружило у больных эпилепсией, энцефалитом и уолигофренов нарушение процесса обобщения: конкретно-ситуационный характер ихсуждений, непонимание переноса, условности. Эти больные были объединены вгруппу больных, у которых нарушение мышления квалифицировалось как снижениеуровня обобщения.

Снижение уровня обобщения обнаружилось не только привыполнении описанных экспериментальных проб, требовавших более или менеесложной аналитико- синтетической деятельности но и при актуализации ассоциаций.

Ассоциативный эксперимент, проведенный с больными этойгруппы (30 больных эпилепсией и 20 олигофренов), обнаруживает необобщенныйхарактер их ассоциаций. В 33,3% случаев (всего было предъявлено 1050 слов)ответная реакция отсутствовала; само требование "отвечать любымсловом" являлось для больных слишком условным заданием: "Стол естьстол, что же мне говорить?" 34,3% ответных реакций больных являлисьобозначением функции или признака предмета ("карандаш — писать";"ягода — красная"), 11,4% ответов были синонимами предъявленногослова и лишь 21% ответов носил адекватный характер.

Больной Д. (доктор Я. И. Чехович), 1921 г. рождения. Ввозрасте 11 месяцев перенес менингоэнцефалит. Развивался с задержкой. Учился вовспомогательной школе, специальности не получил. С 16 лет начал работатьподсобным рабочим. Физический труд любит, исполнителен, старателен. Легкораздражается, вступает в конфликты. Отмечаются вспышки психомоторноговозбуждения с импульсными поступками (рвет на себе белье, выбрасывает вещи изокна), в связи с чем был неоднократно стационирован в больницу.

Больной правильно ориентирован в месте и времени, суетлив,многоречив, стереотипно повторяет одни и те же фразы, вступает в конфликты сбольными, плохо подчиняется режиму отделения, однако участвует в трудовыхпроцессах.

Для иллюстрации всего вышесказанного о мышлении больныхописываемой группы (снижение уровня обобщения) приведем выписки из историиболезни и данные экспериментально– психологического исследования несколькихбольных.

В опыте "классификация предметов" больной не сразупонимает инструкцию ("Они же все разные"), пытается сосчитатькарточки. После дополнительного объяснения экспериментатора в одну группукладет изображения телеги и лошади, в другую — врача и термометр, говоря:"Пускай он измерит температуру". В третью группу относит шкаф,кастрюлю, свеклу: "Это все можно варить в кастрюле и поставить вшкаф". Цветок он объединяет с жуком и птичкой, поясняя: "Надо жукапосадить на цветок. Птицы кушают жуков, но этот слишком большой... Я видел, какптицы кормят своих птенцов". Платье он объединяет с уборщицей: "Онаего будет носить". Лису, медведя и дерево объединяет в одну группу:"Эти живут в лесу". Экспериментатор пытается помочь больномуустановить более общие связи между предметами, но безуспешно. Так, предложениеобъединить в одну группу кошку и собаку больной отвергает: "Они не живутмирно". Точно так же больной не соглашается объединить в одну группу рыбу,лисицу, волка и козу: "Нет, так нехорошо. Рыба плавает, лиса и волк живутв лесу, а коза бегает по двору. Их нельзя объединить". Больной не всостоянии объединить карточки по обобщенному признаку, он руководствуется привыполнении задания сугубо конкретными частными признаками.

В опыте на раскладывание картинок в последовательном порядкебольной описывает детали каждой отдельной картинки, не увязывая их в одноцелое: "Здесь сломалась телега, а здесь (картинка № 4) чинят; здесьчеловек гуляет (показывает на картинку № 2, изображающую возчика, идущего вдеревню за помощью). Здесь едет телега (картинка № 5)".

Экспериментатор. Где началорассказа?
Больной. Вот начало (показываетна картинку № 1), сломалось колесо.
Экспериментатор. Где продолжение?
Больной. Вот чинят (№ 4).
Экспериментатор. А потом?
Больной. Вот идет с топором...Вероятно, лес рубит (№ 3).
Экспериментатор. Куда едетвозчик?
Больной. Рубить деревья.
Экспериментатор. А может, вдеревню за помощью?
Больной. Да, тогда это будетвторая картинка. Точно.

Больной кладет после первой картинки вторую, потомчетвертую, затем обращается к третьей картинке, где изображен возчик,возвращающийся с помощником. Только после наводящих вопросов экспериментаторабольному удается разложить картинки в правильном порядке.

Больной долго не понимает инструкцию в ассоциативномэксперименте: "Стол и есть стол, что же тут еще сказать?" Последальнейших разъяснений и приведенных примеров больной приступает к выполнениюзадания. Ответные реакции больного (табл. 4) представляют собой либоопределения слова-раздражителя ("воздух" — "чистый"), либоего непосредственную функцию ("лампа" — "зажигают","хлеб" — "едят"). Из 21 ответной реакции 3 являютсяопределением, 7 — обозначением функций предметов; 10 ответных реакцийобозначают повторение слова-раздражителя ("падение" —"падать", "брат" — "брат есть брат").Следовательно, ассоциации больного носят необобщенный характер, их диапазонузок. Ограниченность диапазона ассоциаций особенно отчетливо выступает приповторном предъявлении тех же слов-раздражителей с инструкцией отвечать инымсловом, чем при первом предъявлении. Как видно из табл. 4, наш больнойреагирует либо теми же словами, что и при первом предъявлении, либо его ответыявляются повторением слова раздражителя. Лишь в 5 случаях он реагировал другимсловом (при этом одно из них является синонимом слова-раздражителя:"звонок" — "колокольчик").

Понимание метафор и пословиц у больного затруднено. Припредложении объяснить метафору "Золотая голова" больной говорит:"Золотой головы не бывает, это только на памятнике может быть позолоченнаяголова". Пословицу "Куй железо, пока горячо" больной объясняетследующим образом: "Если железо холодное, оно не мягкое, его нельзяковать: из него не сделаешь подковы для лошадей". На вопросэкспериментатора, можно ли такую поговорку применить к врачам, больнойотвечает: "Нельзя. Врач лечит, а не кует, он не кузнец".

Таким образом, и данные этой экспериментальной пробыпоказывают, что больной не в состоянии отвлечься от конкретных, привычныхсвязей и отношений между предметами.

Таблица 4 

Данные ассоциативного эксперимента (больнойД.)

* Инструкция: "Отвечайте не темсловом, которым ответили раньше".

Для иллюстрации приведем еще одну выписку из истории болезнии данные психологического исследования.

Больная С. (доктор А. С. Ремезова), 1905 г. рождения.Диагноз: эпилепсия. В трехлетнем возрасте перенесла ушиб головы. В школеучилась с трудом и мало. В 15– летнем возрасте появились судорожные припадки спотерей сознания, которые постепенно учащались, резко стала слабеть память,сообразительность. С 1941 г. в связи с ухудшением состояния периодическистационировалась в психиатрическую больницу, получала лечение люминалом,последний раз в 1952 г. В отделении больная вяла, молчалива. В движениях иответах медлительна. Запас слов беден, круг интересов снижен. С персоналомугодлива, иногда раздражительна, злобна. Наблюдались частые эпилептическиеприпадки (приблизительно 1 раз в неделю) с судорогами и потерей сознания,которые заканчивались сном.

Патофизиологическое исследование (проведенное С. М.Павленко) обнаружило непрочность дифференцировочной реакции, явленияпоследовательного торможения, слабости раздражительного процесса и ослаблениевнутреннего торможения.

При предъявлении задания на классификацию предметов больнаядолгое время не может осмыслить инструкцию, подолгу рассматривает карточки.Берет в руки изображение гуся и говорит: "Здесь такого больше нет, этогусак, больше гусаков нет" (откладывает карточку в сторону). Береткарточку с изображением моркови: "Это морковка... Ишь ты, какая красиваякоротель, больше таких нет". Экспериментатор предлагает положить морковь водну группу со свеклой, больная протестует: "То морковка, а это свекла-бурак;они разные". Подумав, продолжает: "Можно из них борщ варить, капустутуда". Ищет карточку с капустой: "Ее нет". Экспериментаторповторяет инструкцию еще раз, предлагая объединить подходящие предметы в однугруппу. Больная кладет корову с козой, говоря: "Они вместе пасутся".Экспериментатор предлагает положить туда же медведя, больная испуганновозражает: "Что Вы, он съест ее". Предложение экспериментатораобъединить в одну группу кузнеца и уборщицу больная принимает: "Пусть их,это муж и жена, а где детки?" Ищет среди карточек, находит лыжника:"Это их сынок".

Задание на установление последовательности событийвыполнялось следующим образом. Больная держит в руках картинку № 3, говорит:"Идут, а этот (показывает на картинку № 5) едет в лес. Знать, хотели ехатьза дровами, поехали, а этот остается, этот домой хочет ехать". Берет вруки картинку № 4: "Здесь сломалось колесо". Разглядывает картинку №1: "Много мешков наложили". Экспериментатор повторяет инструкцию.Больная обращается к картинке № 4 и говорит: "Дяденька поехалкуда-то". Раскладывает картинки в следующем порядке: №5,3,4,2, 1;объясняет: "Дяденька поехал куда– то, на дороге увидел вроде что-то...Колесо свалилось... Потом побежал... Молоток, знать, понадобился... А этот (картинка№ 1) стережет, чтобы не стащили. Синий побежал, а этот, в красной рубашке,остался. И куда он бежит?.. А колесо-то так и валяется... Муки-то многопогрузили, вот и сломалась телега... Не посмотрели, не по-хозяйски".

Данные ассоциативного эксперимента (табл. 5) выявляютограниченный, элементарный характер ассоциаций у больной.

Таблица 5 

Данные ассоциативного эксперимента (больнаяС.)

* Инструкция: "Отвечайте не темсловом, которым ответили раньше".

В основном ее ответные реакции представляют собой либовесьма элементарное определение слова-раздражителя ("пение" —"хорошее"; "колесо" — "круглое"), либо эхолалии("бежать" — "бежать"; "шуметь" —"шум"). При повторном предъявлении слов- раздражителей больнаяотказывается от ответа, часто же ограничивается повторением слова-раздражителялибо реагирует предыдущим ответом.

Больной К. (доктор Я. И. Чехович), 1917 г. рождения.Диагноз: параинфекционный энцефалит. Галлюцинаторно– параноидный синдром.

Больной родился недоношенным. В раннем детстве часто болел(перенес воспаление легких, дважды — дифтерит). Ходить и говорить начал сопозданием. Уже с раннего детства стало заметным умственное отставание. Училсяво вспомогательной школе. С детства подвергался насмешкам со стороны детей, немог себя защитить. Всегда медленно двигался, медленно думал. В дальнейшем всепопытки устроишь больного на работу были неудачными из-за крайне медленныхтемпов работы, хотя больной делал все очень тщательно. С 1944 г. работал впереплетной мастерской дневного стационара психоневрологического диспансера. Вконце апреля 1950 г. после гриппа начал высказывать бредовые идеипреследования, слышал голоса "которые грозили его убить, куда-товызывали". Испытывал сильный страх, особенно ночью, появлялосьвозбуждение.

Неврологический статус. СимптомГордона (слева). Экзофтальмус. Реакция на свет вялая. При конвергенцииотклоняется кнаружи левый глаз. Асимметрия носогубных складок. Справа симптомМаринеско. Гипотония в конечностях. Коленные и ахилловы рефлексы справа живее.Пошатывание в позе Ромберга. Гипомимия. Тремор век, языка, пальцев рук.Саливация.

Психическое состояние.Медлителен, назойлив. Обращается со стереотипными просьбами... О своихпереживаниях рассказывает охотно. Убежден в том, что его преследуетопределенная группа лиц, с которыми он живет в одном доме. В больнице голосовне слышит, но думает, что некоторые больные "связаны с его врагами илидрузьями". Запас знаний, приобретенный в школе для умственно отсталых,сохранен. Интересы крайне узкие.

В опыте на классификацию предметов больной спрашивает:"Сосчитать надо, да?" Экспериментатор: "Нет, считать не надо,надо разложить подходящие к подходящим". Больной смотрит, не понимая.Тогда экспериментатор берет карточки с изображением слона и лопаты и говорит:"Вот ведь, например, слона и лопату не положишь в одну группу".Больной улыбается, радостно кивает головой. "Понимаю, надо животное кживотному. Начинает раскладывать. Образует следующие группы: 1-поросенок,лошадь ("это животные"); 2-кузнец, уборщица ("люди"); 5 —фиалка, куст ("цветы"); 6 — кошка и собака (молчит); 7– шкаф,этажерка ("это в комнате"). Не разложенными в группы остаютсякартинки: телега, самолет, жук, лопата, гусь. Далее опыт протекает следующимобразом.

Экспериментатор (указываетна вторую группу). Как Вы назовете эту группу?

Больной. Это животные.

Экспериментатор. Что можнотуда положить?

Больной. Не знаю.

Экспериментатор. Положимтуда гуся.

Больной. Нет, нельзя, онплавает.

Экспериментатор. Положимтуда жука.

Больной. Нет, нельзя, этонасекомое.

Экспериментатор. Тогдаположим гуся и воробья вместе.

Больной. Нет, нельзя —гусь плавает, а птичка летает.

Экспериментатор. Но ведьгусь — птица?

Больной. Да.

Экспериментатор. Ну, тогдаположим их вместе.

Больной. Нет, гусьплавает, а птичка летает, и она живет в лесу.

Экспериментатор. Ну, амедведя и лису можно положить вместе с кошкой и собакой?

Больной. Нет, нельзя.Кошка и собака живут дома, а медведь и лиса живут в лесу или в зоопарке, я ихтам видел.

Экспериментатор. Но ведьлиса и медведь тоже животные?

Больной. Да.

Экспериментатор. Это всебудет группа животных. Давай положим их вместе.

Больной. Нет, ониразные... Ну, давайте (неуверенно, тут же спохватывается). Это будетнеправильно.

Экспериментатор. Ну, а столможно положить к этажерке и шкафу?

Больной. Это можно.

Экспериментатор. Можно ктелеге положить машину?

Больной. Нет, нельзя, ониразные.

Экспериментатор. Ведь нателеге едут и на машине едут?

Больной. Если привязатьтелегу веревкой к машине, она будет ее тянуть, я видел так.

Остановимся на результатах выполнения задания"установление последовательности событий".

Больной начинает объяснять картинку № 3 (возчик с мастеромидут за инструментом): "Вот они идут с топором. Вероятно, будут дроварубить". Берет в руки картинку № 2: "А здесь он идет погулять.Видите, вот он пошел". На остальные картинки не обращает внимания.Экспериментатор повторно объясняет, что картинки надо разложить впоследовательном порядке. Больной берет в руки четвертую картинку, заявляя:"Здесь сломалось колесо. Они подняли его, чинят его... А здесь (указываетна картинку № 3) они идут за дровами". Экспериментатор помогает больному,указывая, что и на картинке № 2 изображено сломанное колесо. Больнойсоглашается ("Да, сломанное"), но не делает никакого вывода ипродолжает рассматривать картинку. Переходит к картинке № 4: "Здесь онедет куда-то, а здесь стоит мужчина". Потом, рассматривая, возвращается ккартинке № 3 и заявляет: "Здесь чинят колесо". Смотрит на картинку №1: "Починили, опять отвалилось". В результате получается такаяпоследовательность картинок:

№ 5. "Разрубленная доска. Человек на телеге везеткорзиночку".
№ 1. "Сломалась телега, откатилось колесо".
№ 4. "Здесь уже ремонт".
№ 2. "Опять откатилось".
№ 3. "Идут работники с топорами, наверное, дрова колоть".

Приведенные экспериментальные данные показывают, что больныене в состоянии выделить существенные признаки предметов, не могут раскрытьосновные связи между ними. Когда больной Д. видит карточки, изображающие платьеи уборщицу, у него возникает ассоциация: "Женщина носит платье".Ассоциации же "женщина — живое существо" или "платье —одежда", т.е. связи логические, не возникают.

Эта невозможность отвлечения от всей совокупности конкретныхсвойств и деталей предметов приводит к тому, что больные не могут правильнорешить простейшую задачу, если она требует сопоставления этих свойств,оттормаживания одних, выделения других. Выполняя задание "установлениепоследовательности событий" (поломка и починка колеса), больныеруководствовались отдельными частными деталями картины, не увязывая их. Так,больной Д. начинает сначала рассуждать по поводу упавшего колеса, но, увидев наследующей картине мастера с топором, высказывает предположение о том, кудамастер направляется с топором: "Вероятно, в лес дрова рубить". Точнотак же больная С. при предъявлении серии картинок, на которых изображено, какна мальчика, идущего через лес, нападают волки и как он влезает на дерево,заявляет: "Яблоки рвет, вот залез на дерево". Когда экспериментаторобращает внимание больной на снег и подсказывает, что зимой яблоки не растут,больная заявляет: "Да, действительно, как же я так?.. Зачем он залез надерево?", но не исправляет ошибку. Любой раздражитель вызывает привычныечастные ассоциации: мальчик влез на дерево, следовательно, рвет яблоки; в рукаху человека топор — идет в лес дрова рубить. Отдельные детали не увязываются,не. синтезируются, ситуация в целом не осмысливается. Возникающие у больныхассоциации обусловлены лишь отдельными, изолированными элементами предъявленнойкартинки. Смысловые взаимосвязи между элементами воспринимаемой больнымситуации не играют никакой роли в возникновении и течении ассоциаций. Суждениябольных о предмете не включают в себя всего того существенного, чтодействительно к нему относится. Поэтому познание больных неполное,несовершенное, скудное. Из-за этого чрезвычайно суженного круга ассоциаций,малого круга знаний и умений больные крайне ограничены в возможностях и могутдействовать лишь при некоторых жестко предопределенных условиях. Так, например,один из подобных больных Т. (олигофрен) работал курьером, аккуратно выполнялвозложенные на него обязанности. Когда однажды ему было поручено обойти всехсотрудников с листом, на котором они Должны были расписаться, он ворвался назакрытое заседание, объясняя, что товарищ, докладывавший в это время, должен–расписаться. Уговоры, что это может быть сделано позже, не помогли, заседаниебыло прервано, ибо Т. не уходил, плакал, твердил: "Мне поручено, чтобы всерасписались". Изменившиеся условия ситуации не вызвали у больногоизменения способа его Действий.

Образец такого поведения приводится А. А. Токарским в егостатье "О глупости" [187]. Речь идет о глупце из народной сказки, которого побилиза то, что он смеялся во время пожара, внушив ему при этом, что огонь надозаливать водой. Когда глупец увидел на следующий день, как люди опаливали накостре свинью, он схватил ведро с водой, вылил на костер, и снова был побит.Глупец, следовательно, усвоил лишь частный наказ, что огонь надо заливатьводой, но не понял того, что горение огня означает здесь нечто другое. А. А.Токарский правильно замечает при этом, что глупец усвоил наставление, запомнилего; но не усмотрел при этом существенно изменившихся условий. Основнаяхарактеристика глупости, по мысли А. А. Токарского, заключается "в несоответствиидействия с требованиями действительности", а это несоответствие происходитпотому, что глупец не в состоянии охватить своим восприятием все то, чтопроисходит вокруг него. "Глупец, — замечает А. А. Токарский, — видит ислышит не то, что существует в действительности, а лишь малую часть его".Неумение различать два сходных случая и означает узость, не обобщенностьобразовавшихся связей; это неумение исключает возможность ориентации в новыхжизненных условиях. Чтобы применить тот или иной способ решения к данномуконкретному случаю, необходимо проанализировать (по Токарскому,"увидеть") все признаки и обобщить их. Этого не сделал глупец изсказки, как это не делают и наши больные, применяющие неадекватный способрешения.

Интересно отметить, что уже Э. Сеген указал на то, чтоинтеллект умственно отсталого ребенка (в терминологии Э. Сегена — идиота)"возбуждается только какой- либо одною особенностью явления, имеющегоцелую массу особенностей". Более того, вступая во взаимодействие с такимиконкретными явлениями, умственно отсталый, по мнению Э. Сегена, "не толькоограничивает число их возможного минимума, но даже в сфере этого ограниченногокруга он не имеет полного постоянного представления".

В работах, посвященных психологии умственно отсталого ребенка,приводятся экспериментальные данные, указывающие, что умственно отсталыйребенок не в состоянии найти общее в многообразии единичных явлений. Уже в 30-хгг. Л. С. Выготский и Ж. И. Шиф обнаружили, что умственно отсталый ребенок,усваивающий наглядные системы связей, не в состоянии систематизировать свойопыт на основе обобщения и отвлечения. Структура связей, кроющихся за словами,оказывается у умственно отсталого ребенка измененной. И. М. Соловьев-Элпидинский [176] отмечает, что вместо обобщения у умственно отсталыхдетей происходит приравнивание старого знания и элементов нового задания. Л.В.Занков указывает, что для подобного рода детей трудность заключается впереходе к мыслительным задачам, решение которых требует изменения способадеятельности по сравнению с тем, который был использован ранее. Исследования,проведенные над умственно отсталыми детьми в Институте дефектологии АПН РСФСРА. Р. Лурия и его сотрудниками (Е. Д. Хомская, О. К. Тихомяров. В. И.Лубовский, А. И. Мещеряков), выявили нарушение корковой нейродинамики.

Использовав двигательную речевую методику, А. И. Мещеряковнашел; что у умственно отсталого ребенка выработанные связки, не будучидостаточно опосредованы речью, оказываются ломкими и неустойчивыми. О. К.Тихомиров обнаружил, что у умственно отсталых детей связи словесной системынедостаточно регулируют их поведение. Если связи словесные"сталкиваются" с непосредственным, то последние оказываются доминирующими,а словесные связи, сохраняясь в речевой системе, перестают регулировать реакцииребенка. Е. М. Марциновская обнаружила у олигофренов отсутствие словесногоанализа и обобщения непосредственных систем связей. Эти данные находятся всоответствии с исследованиями Н. И. Красногорского, выявившими у олигофреновслабость раздражительного процесса и нарушения процесса дифференцировки.

Резюмируя, можно сказать, что мыслительная деятельностьподобных больных несовершенно отражает предметы, явления и их взаимосвязи, ибополноценный процесс отражения объективных свойств и закономерностей вещейвсегда предполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей. Указывая,что человеческое познание представляет собой переход от чувственного созерцанияк абстрактному мышлению и от него к практике, В. И. Ленин подчеркивал, что актобобщения представляет собой отход от конкретности. "Подход ума (человека)к отдельной вещи, снятие слепка ( = понятия) с нее н е   е с т ь простой, непосредственный,зеркально-мертвый акт, а сложный, раздвоенный, зигзагообразный, включающий в себя возможность отлетафантазии от жизни..." [5, 29, 330].

У наших больных этот "отлет" от единичных связейкрайне затруднен. Слово не выступает у них в качестве носителя обобщения. Оноостается, по определению И. М. Сеченова, "кличкой". Останавливаясь всвоей работе "Элементы мысли" на процессе образования понятия уребенка, И. М. Сеченов указывает, что не всякое знание слова и пользование имозначают овладение его значением, что, хотя маленький ребенок может правильноупотреблять такие слова, как "растение", "животное", словоявляется для него лишь "кличкой" для сходных предметов.

Лишь пользование общими понятиями приносит правильноепонимание, лишь оно дает возможность адекватно действовать, лишь оно приноситчеловеку, по выражению И. П. Павлова, "чрезвычайную выгоду"."Клички" же не являются полноценным инструментом мышления.

Искажение процесса обобщения

Нарушение процесса мышления, обозначенное нами как искажениепроцесса обобщения, является как бы антиподом только что описанного.

Если суждения описанных выше больных не выходят за пределычастных, единичных связей, то у больных, о которых сейчас будет идти речь,"отлет" от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированнойформе. Больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений,существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание,предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Так, выполняя заданиена классификацию предметов, они руководствуются чрезмерно общими признаками,неадекватными реальным отношениям между предметами. Например, больной М.объединяет вилку, стол и лопату по принципу "твердости"; гриб, лошадьи карандаш он относит в одну группу по "принципу связи органического снеорганическим".

Подобные выполнения задания мы обозначаем какбессодержательные или выхолощенные. Табл. 6 показывает, что чаще всего онивстречаются у больных шизофренией (у 67,1% обследованных больных), главным образомпри галлюцинаторно-параноидной форме течения болезни, и у психопатов (33,3%).

Таблица 6 

Ошибки типа формальных, бессодержательныхсочетаний
при выполнении задания "классификация предметов"

* В скобках указано количествоошибочных решений в %.

Подобные больные живут в мире своих бредовых переживаний,мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным, обыденнымявлениям подходить с "теоретических позиций". В беседе они способнызатронуть вопросы общего характера, но часто не в состоянии ответить просто наконкретный вопрос. Речь больных носит вычурный характер. Так, например, говоряо шкафе, один такой больной называет его "ограниченной частью пространства",рассказывая о товарище, которого он характеризовал как доброго человека,замечает: "Что такое добро и зло? Это определение относительно,положительное и отрицательное, как вопрос об электронах и вселенной. Плохое —это качественная сторона, значит, надо хорошую. Но плохое может сойти захорошее, противоположности не бывает".

Таблица 7 

Примеры выполнения задания"классификация предметов"
по типу формальных, бессодержательных связей

В табл. 7 приведены наиболее показательные примеры того, какподобные больные, выполняют задание на классификацию предметов. Они проводят еелибо на основании столь общих признаков (твердость, движение), что выходят запределы содержательной стороны явлений, либо на основании чисто внешних,несущественных признаков (отверстие).

Особенно отчетливо бессодержательный, выхолощенный характерсуждений больных определенной категории выступает при выполнении задания насоставление пиктограммы. Так, один из больных рисует для запоминания слов"теплый ветер" два треугольника, для запоминания выражения"веселый ужин" — два кружка. Другой больной этой группы длязапоминания слова "сомнение" изображает сома, для слова"разлука" — лук.

Для больных со снижением уровня обобщения задание составитьпиктограмму представляет трудность в силу того, что они не могут отвлечься ототдельных конкретных значений слова. Это же задание позволило выявить и другуюгруппу больных, которые выполняют его с большей легкостью, так как могутобразовать любую связь, безотносительно к содержанию поставленной перед нимизадачи. Условность рисунка становится столь широкой и беспредметной, что она неотражает реального содержания слова; больные могут, не задумываясь, предложитьлюбую схему в качестве условного обозначения слова.

Таблица 8 

Примеры выполнения пиктограмм по типуформальных, бессодержательных связей

В табл. 8 приведены наиболее типичные образцы выполненияэтого задания по типу бессодержательных, формальных связей.

Табл. 9 показывает, что подобные выхолощенные связи возникаюту больных шизофренией при выполнении пиктограмм (64%).

Таблица 9 

Выполнение задания "составлениепиктограмм" по типу формальных, бессодержательных связей

* В скобках указано количествобессодержательных рисунков в %.

Бессодержательный характер умственной деятельности больныхобнаруживается и в ассоциативном эксперименте. Так, эксперимент, проведенный с50 больными шизофренией, показал, что адекватные ответы наблюдались в 30,4%случаев (всего было предъявлено 1050 слов). Почти половину ответов (45,8%)составляли ответы типа эхолалий ("колесо" — "колесница"),ответы по созвучию ("лечение" — "течение";"топор" — "бор"), ответы типа речевых штампов("пожар" — "шумел пожар московский"; "цель" —"цель оправдывает средства"). Попадались и ответы типа экстрасигнальных("луна" — "яд"). Ответные реакции, обозначающие конкретнуюфункцию предмета или его конкретные свойства, имели место лишь в 11,4% случаев.Что же касается отказов от ответа (12,4%), то они были вызваны незатруднениями, как это имело место у больных первой подгруппы (снижение уровняобобщения), а большей частью негативистическим отношением к заданию.

Преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход отсодержательной стороны задания создают основу для того бесплодногомудрствования, которое характеризует подобных больных и которое носит в клиникеназвание "резонерство".

Эта особенность мышления подобных больных частообнаруживается уже при самом простом умственном действии — описании сюжетныхкартинок. Больные не вникают в их конкретное содержание, а воспринимают их сточки зрения общих положений. Так, картинку, где изображена женщина, колющаядрова, один из таких больных описывает следующим образом: "Маленькаятеорийка о назначении жизненных условий". Другой больной про эту жекартинку говорит: "Здесь снято все для человека — это называется егожизненный путь"; третий больной объясняет: "Это женщина и еесудьба".

Симптом выхолощенного резонерства особенно отчетливовыступает при выполнении заданий, требующих словесных формулировок, напримерпри определении и сравнении понятий (табл. 10, 11).

Таблица 10 

Примеры определения понятий больными сискажением процесса обобщения

Таблица 11 

Примеры сравнения понятий больными сискажением. процесса обобщения

Еще резче этот симптом проявляется в опыте на объяснениепословиц. Больной Э. (более подробные данные о нем приведены ниже) подобнымобразом определяет смысл пословицы "Не все то золото, что блестит":"Все же надо сказать, что блестит. Эта пословица отдельная, вернеесказать, она скоро изживет себя. Здесь происходит обесценивание золота какметалла, это с точки зрения философской. Сущность не в золоте. Возможно, чтодругой металл, не столь презренный, как золото, блестит и приносит большепользы человеку. Луч света, падая на стекло, блестит, это тоже может принестипользу... Ну, там всякие радиолучи... Ну, а в общем; не надо смотреть начеловека и на его дела с чисто внешней стороны".

Несмотря на то что больному доступна операция переноса, еговысказывания лишь частично касаются определения метафорического смысла. Восновном же больной резонерствует по поводу обсуждаемого предмета, в данномслучае по поводу "ценности" золота, по поводу социально-этическойпроблемы, связанной с золотом ("золото– презренный металл" и т.д.).

Подобные резонерские высказывания обусловлены, очевидно,разными причинами. С одной стороны, слово выступает для больного в различныхзначениях; отбора смысла, адекватного для данной конкретной ситуации, непроисходит. С другой стороны, сама задача, поставленная перед больным (в данномслучае — отнесение фраз к пословицам), не направляет его мысли, он исходит изболее общих "принципов".

Описывая подобные нарушения мышления у больных шизофренией,Ф. В. Бассин употребляет для их обозначения образное выражение "смысловойопухоли".

И. П. Павлов неоднократно отмечал, что пользование речью —это преимущество человека, но что оно вместе с тем таит в себе возможностьотрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом нестоят "ближайшие" проводники действительности. Логика течения мыслейдолжна контролироваться практикой, по образному выражению И. П. Павлова,"госпожой действительностью". Из-за отсутствия проверки практикоймыслительная деятельность больных становится неадекватной, Их сужденияпревращаются, по выражению И. П. Павлова, в "умственную жвачку".