Психопатическая личность:
биологические и социальные слагаемые поведения
Пережогин Л. О.
Понятие "личность" имеет в психиатрии и психологии два основных значения. Первое из них подразумевает индивидуальность и неповторимость психологических характеристик. Второе намного шире и охватывает все человечество в целом, оперирует всем спектром образов, форм, в которые человеческая сущность может быть воплощена. Эти формы, представляющие собой своего рода клише, заданные семантическим полем языка, используемого в данной культуре, могут быть классифицированы, ранжированы, и каждый индивидуум может быть соотнесен с одним из выделенных типов путем психологического и психопатологического анализа (ЕВ, Personality & personality disorders).
Фактически термин "личность", используемый как эквивалент индивидуальности, следует понимать как совокупность особенностей, по которым можно с определенной долей объективности судить о поведении данного персонажа. Ее изучение может опираться на поступки, высказываемые мнения и идеи, исповедываемые убеждения. Таким образом, личность - неповторимая совокупность избранных из свойственных человеку, как представителю своего биологического вида, характерологических черт, проявляющихся в его взаимодействии с окружающей природой (EB, Sex & sexuality).
Изучением личности в определенном нами контексте занимаются в первую очередь психология, цель которой - обнаружить механизмы развития личности, смоделировать условия, определяющие особенности ее реагирования на различные условия среды, и психиатрия, рассматривающая личность в качестве ядра психики, душевной жизни, от которого зависят в конечном итоге формы патологии, попадающие в сферу ее компетенции. Собственно лишь в рамках психиатрии понятия "личностное расстройство", "психопатия" обретают полный вес. Большинство авторов (например, Clecley H., 1964, Harre R., 1989, Fields L., 1996 и др.) сходятся на том, что "личностное расстройство" биологически представляет собой нарушение адаптации к условиям окружающей cреды, т.е. эволюционный неуспех особи (цитируется по Fields L. Psychopathy, other-regarding moral beliefs, and responsibility. PPP/ Vol. 3, No 4, pp. 261-277).
Систематическое изучение личности началось в конце XIX века, но сформировалось в самостоятельную отрасль психологии только в 1930-е годы, когда в США вышли в свет фундаментальные руководства Ross'a Stagner'a "Психология индивидуальности" (1937) и Gordon'a W. Allport'a "Психологическая интерпретация личности" (1937). В этих трудах были впервые систематизированы уже имевшиеся на тот момент теории личности, предлагались собственные концепции и определялись направления дальнейших исследований в этой области (далее цитируется по ЕВ, Personality & personality disorders).
Еще в античной Греции выдвигались гипотезы, что всех людей можно отнести к не столь большому числу типов, формирование которых тесно связано с преобладанием в организме одной из жидкостей или стихий, аккумулирующей vis vitalis. Указывалось, что данное свойство наследуется и определяет сложение и характер человека. Эта гипотеза, будучи отклонена современной наукой, положила, тем не менее, начало двум направлениям развития учения о личности - гуморальному и морфологическому. Нельзя, тем не менее, не отметить, что многие принятые в современной науке термины ведут свое происхождение от обозначений, предложенных более 2500 лет назад Эмпедоклом и Гиппократом ("холерик" - сухой, желтая желчь, "флегматик" - влажный, мокрота). Перевес одной из сред, по мнению античных теоретиков, обусловливал заострение вполне определенных черт характера. Прогресс биологии только трансформировал гипотетические жидкости и стихии, и оперирует нынче гормонами, нейромедиаторами, энкефалинами и эндорфинами, но стержень древней идеи остался прежним - избыток и недостаток биологически активных веществ имеет прямое влияние на характерологические особенности и наследуется.
Соматический подход использовал в начале ХХ века Э. Кретчмер (Строение тела и характер, 1921). Его теория и сегодня имеет широкое применение в тех областях психиатрии, которые тесно связаны с антропологией, например, пропорции тела используются для определения половой конституции в сексологии (R. Reindollar, S. Tho, P. McDonald. Abnormalities of sexual differentiation: evaluation & management // Clinical obstetrics & gynecology, Vol. 30, No 3, 1987). И все же, несмотря на вселяемый данными теориями оптимизм, возлагаемые на них надежды исследователей явно не оправдались.
В 1930-е годы William H. Sheldon в Соединенных Штатах разработал систему для кодирования человеческого соматотипа. Основой для каждого из своих эталонов он взял геометрические фигуры. Он ранжировал представленность каждого типа в интервале от 1 до 7, и таким образом, разброс возможных конституций и, соответственно, характеров, был в его понимании ограничен пределом от 7-1-1 до 1-1-7, причем идеальное сочетание 4-4-4 соответствовало норме в ее психиатрическом понимании. Тогда же, опираясь на сформулированные им 20 типов характеров антрополог Margaret Mead, изучив взаимодействие людей в примитивных обществах, выдвинула идею, что соматические черты играют далеко не ведущую роль в формировании характера и склада личности. Ее теория непосредственно опиралась на биологические основы полового развития, и брала за отправные точки понятия "маскулинности" и "фемининности", делая, однако, поправку на культуральные особенности изучаемых ею племен (далее цитируется по EB, Sex & sexuality).
В большинстве человеческих культур пол является значительным фактором, детерминирующем поведение субъекта. Возможно, что стереотипы полового поведения сформировались на основе самых филогенетически древних механизмов взаимодействия особей. Фактически существование пола эволюционно диктуется необходимостью большего морфологического и поведенческого многообразия внутри вида, что повышает его приспособленность к условиям окружающей среды. В человеческом обществе деление по признаку пола одно из наиболее важных. Оно определяет поведение и на биологическом, и на социальном уровне. Имеющиеся биологические предпосылки к определенному типу поведения (больший размер тела, физическое превосходство самцов приматов) определили характеристики маскулинности, закрепленные затем в обществе. Ключевым звеном этого стереотипа является агрессивное поведение, которое присуще в большей мере самцам. В то же время биологические и социальные предпосылки постоянно вступают меж собой в конфликт (например, по сложившимся стереотипам мальчик должен драться, т. к. он - "будущий мужчина", "солдат", но в то же время драка ассоциируется с нежелательным антисоциальным поведением, хулиганством и не приветствуется в обществе).
Таким образом, психическая адаптация является в большей мере адаптацией социальной, нежели биологической, эволюционной. В психиатрическом контексте расстройства личности также рассматриваются в первую очередь как расстройства социальной адаптации, нарушение взаимодействия индивидуума и социума, одинаково пагубно отражающиеся на обеих сторонах, участвующих в противостоянии (Fields L. Psychopathy, other-regarding moral beliefs, and responsibility. PPP/ Vol. 3, No 4, pp. 261-277) (далее цитируется по ЕВ, Personality & personality disorders).
Наиболее влиятельной интегративной теорией личности в начале ХХ века сделался психоанализ. Хотя первые шаги теории были сделаны на основании изучения психопатологии, в дальнейшем она стала более применимой в плане функционирования здоровой личности. Высказанное З. Фрейдом предположение о сохранении и последующем использовании в качестве стереотипа поведения раннего опыта, в первую очередь - сексуального характера, подвергалось в дальнейшем критике, но основная идея, подразумевающая патогенетическую роль фрустрации в генезе личностных расстройств, нашла широкое применение. Главным достижением теории все критики, в том числе и противники концепции З. Фрейда, считали ее практическое применение, приведшее к разработке нового терапевтического направления в психиатрии. Описанные З. Фрейдом механизмы защиты, основанные на разделении эмоционального и моторного звеньев поступков (например, навязчивые действия), нашли в дальнейшем нейрофизиологическое объяснение.
В работах Libet B. (1983), исследовавшего потенциалы, возникавшие при осуществлении моторного акта, описана электрическая активность мозга, отражающая физиологическую последовательность осуществления действия. Исследователями был обнаружен факт предшествования потенциала, соответствующего началу моторного действия, потенциалу, отражающему его осознание субъектом. Результатом этой диссоциации является неспособность человека контролировать сознательно свои моторные акты иначе, чем путем прерывания уже развивающегося движения. Нарушение этого контроля отражается на поведении человека. С другой стороны, многие пациенты психиатрических клиник, которым установлен диагноз "расстройства личности", предъявляют жалобы на то, что совершили какой-либо поступок "необдуманно", "против своего желания", "невольно, нечаянно". По-видимому, само генерирование побудительных импульсов непосредственно связано с конституциональным ядром личности, ее типом реагирования и используемым в настоящей ситуации шаблоном (цитируется по S. A. Spence. Free will in the light of neuropsychiatry. PPP, Vol. 3, No 2, 1996 р. 75-90).
Концепция бессознательного, развитая психоаналитиками, предполагает деление личности на уровни. Коль скоро мы допускаем подобную дихотомию "Я", разумно предположить, что личность представляет собой иерархическую систему. Мы тешим себя надеждой, что главенствующую роль в этой системе играет сознание, по крайней мере - в состоянии бодрствования. Однако это не так. Исследования S. A. Spence (1996) показали, что в большинстве случаев мы отрабатываем сложные последовательности автоматизированных действий, которые отличаются от многоступенчатых рефлексов тем, что предполагают ряд альтернатив, дают нам возможность выбора в ходе реализации алгоритма поведения. Собственно выбор и контролируется сознанием, он подвластен нашему желанию и является элементарным волевым актом. Не случайно даже при полном отсутствии психической патологии ряд действий - вождение автомобиля, игра на музыкальных инструментах и т.д., реализуется "автоматически". Сложность алгоритма, отрабатываемого на уровне бессознательного становится очевидна лишь тогда, когда мы вспоминаем, сколько усилий пришлось нам приложить в процессе обучения этим "автоматизированным" моторным актам (S. A. Spence. Free will in the light of neuroscience).
Большой заслугой психоанализа является развитие концепции идентификации (идентичности) как функции управления "Я". Процесс идентификации осуществляется на протяжении всей жизни, однако, отдельные его стадии должны завершаться в определенные сроки, если аппарат ЦНС функционирует исправно. Наиболее ярко это проявляется в становлении идентификации с собственным полом. В клинической практике случаи транссексуализма относительно редки, но менее грубые расстройства идентификации с полом встречаются в значительном числе наблюдений. R. Blanchard' ом предложена концепция аутогинефилии, согласно которой идентификация с женским полом у мужчин возможна не только на сознательном уровне (транссексуализм), но и на более глубоких уровнях личности. Это неосознаваемое нарушение идентификации проявляется в поведении, отражаясь на круге интересов, увлечений, выборе профессии, стиле одежды, отличающемся элементами трансвестизма и т.д. У лиц с характерологическими нарушениями, например, истеро-возбудимого круга, эти особенности приобретают особую выраженность (R. Blanchard. The concept of autogynephilia & the typology of male gender dysphoria // The journal of nervous & mental disease, Vol 177, No 10, 1989).
Дальнейшее развитие идеи З. Фрейда и других психоаналитиков (К. Юнга, А. Адлера) получили в работах Э. Эриксона, который уделял особое внимание развитию личности. Теория эпигенеза (сам термин Э. Эриксон заимствовал из эмбриологии) подразумевает наличие в развитии личности 8 стадий, последовательно сменяющих друг друга. В ходе развития происходит интеграция вновь приобретенных паттернов в общее целое. Между стадиями развития, согласно Э. Эриксону, существуют переходные (критические) периоды. Нарушения на одной из стадий приводит к формированию искажений структуры личности, и чем раньше это случилось, тем грубее будут приобретенные расстройства (ЕВ, Personality & personality disorders).
Особенностью современного изучения личности является широкое использование экспериментов. Хотя они и не охватывают столь широкой области, как психоанализ, зато позволяют оперировать значительно более достоверной информацией. В любом языке имеется по несколько тысяч слов, которые выражают связь с определенными чертами личности. Внедрение в практику шкалированных опросников (Минессотский тест, ТАТ и др.) позволило выявлять личностные особенности в широких пределах. Даже простое самоописание с использованием слов, имеющих значение личностных характеристик, оказывается чрезвычайно информативным. Используя статистический и семантический анализ можно представить индивидуальные результаты обследуемого в унифицированном виде. Накопление информации позволяет в свою очередь формировать группы, идентифицировать личностные типы, выявлять особенности, характерные для определенного круга психических расстройств. Первоначально это вылилось в довольно ограниченные классификации, оперировавшие небольшим набором личностных характеристик, например, Г. Айзенк выделил лишь три группы факторов (интроверсия-экстроверсия, нейротизм и психотизм).
В 1960-е годы Walter Mischel и Albert Bandura вновь заговорили о формировании личности под непосредственным давлением ситуаций, провоцирующих определенные типы поведенческой активности. С их точки зрения индивидуальные черты формируют две группы - группу "непротиворечивых", гармоничных личности черт, которые составляют ядро личности и проявляются в ситуациях, к которым личность адаптирована, и группу дискордантных черт, реализующихся как несбалансированный ответ на кризисную ситуацию. Роль воспитания они видели именно в формировании универсальных ответов, адаптирующих личность к ситуации. В этой связи ими особенно остро был поставлен вопрос о социопатиях, т.е. патологических состояниях, проявляющихся нарушением адаптации личности к социальной среде. По предположению ряда исследователей в процессе формирования вышеописанных механизмов лежат процессы взаимодействия индивидуума с себе подобными - копирование, научение, приводящие к формированию стереотипов, соответствующих принятым в обществе (ЕВ, Personality & personality disorders).
В то же время S. Asch показал, что на восприятие обществом индивидуума также влияют многочисленные, порой посторонние предпосылки. Это наглядно демонстрирует приводимый им пример, в котором физически привлекательный человек, зная свою особенность, может вести себя иначе, чем принято в обществе, поскольку его личная система ценностей обязывает его демонстрировать иные значимые для него личностные черты, однако стереотип общественного восприятия будет все-таки опираться прежде всего на его внешность, поскольку именно эта особенность оказала ведущее влияние на его восприятие в окружении. "Первые впечатления практически не смываются, а все последующие имеют тенденцию интегрироваться в общую характеристику, спроектированную ими, как несущими наибольшую эмоциональную нагрузку и новизну". Вновь всплывающие факты (как положительного, так и отрицательного свойства) рассматриваются обществом сквозь призму первого впечатления. Для психопатических личностей, напротив, важно именно впечатление, которое они производят на окружающих, но игнорирование обществом их (реально имеющихся, положительных, отвечающих общепринятым критериям) индивидуально значимых черт вызывает закономерную реакцию протеста, реализующуюся вне контекста ситуации, что ведет к их отторжению от общества, формирует порочный круг, исходный паттерн которого заложен в органически присущих им личностных установках (ЕВ, Personality & personality disorders).
Хотя большинство исследователей не подвергали сомнению этнокультуральный аспект формирования личностных особенностей, все-таки многими социальными психологами владело искушение выявить и охарактеризовать "общечеловеческие", видовые личностные черты. Не случайно внимание исследователей вновь привлекли межполовые поведенческие различия, однако особенности, связанные с полоролевым поведением должны были отступить здесь на второй план, поскольку они в значительной мере обусловлены культурой. Было выявлено, что при довольно сходных показателях в таких тестах, как, например, IQ, женщины лучше справляются с устными заданиями, в то время как мужчины оперируют наглядным материалом, у девочек лучше развиты речевые навыки, у мальчиков - пространственные представления (ЕВ, Personality & personality disorders). Физиологические исследования показали, что это связано с различной дифференцировкой мозговых структур, осуществляющейся в процессе индивидуального развития, и в частности - с различием по типам межполушарного взаимодействия (R. Reindollar, S. Tho, P. McDonald. Abnormalities of sexual differentiation: evaluation & management). Также ряд исследований, проведенных в различных культурах, свидетельствует о значительно более высоком уровне агрессивности у мужчин с пубертата. Это выражается не только в участии в драках, преступлениях против личности, но и в актах вандализма, общем уровне агрессивных реакций на провокационные ситуации. В отличие от большинства животных в человеческой популяции чрезвычайно распространено убийство.
В то время как социальная психология разрабатывала свои теории, накапливались наблюдения, которые приписывались генетическим различиям. Методы, изучающие близнецов и приемных детей, показали, что до 50% всех различий в этих группах наследуемы. Так, ряд личностных качеств, таких, как общительность, альтруизм, агрессия, импульсивность и т.д. бесспорно наследуются.
Еще одна особенность личности - "принимать желаемое за действительное". Детям из богатых и малоимущих семей показывали издали монеты и картонные диски. Дети из малоимущих слоев достоверно чаще переоценивали номинал монет, но никогда не преувеличивали размера нейтральных кружков. Эта склонность - некритичное восприятие эмоционально окрашенных стимулов - часто встречается при расстройствах личности (ЕВ, Personality & personality disorders).
Расстройства личности составляют очень значительный слой психической патологии. Отсутствие гибкости в реагировании, заострение отдельных личностных черт - приносят вред социальному и профессиональному функционированию индивидуума. В большинстве подобных случаев лица, страдающие от своих личных особенностей, не ищут лечения и не считают себя психически больными.
Типов расстройств личности чрезвычайно много. Различные авторы выделяют их различные типы. В то же время американские исследователи склонны к большим обобщениям, чем их европейские коллеги. Так, в частности, ими выделена общая группа социопатий, объединяющая лиц, вся биография которых представляет последовательность антиобщественных поступков. Кроме постоянных антиобщественных поступков, преступлений, вся деятельность подобных лиц прямо или косвенно нарушает права других лиц. Кроме криминального поведения в поведении этих лиц преобладают промискуитет, злоупотребление алкоголем и наркотиками, сексуальная агрессия. Хотя интеллектуально эти люди сохранны, и не обнаруживают никаких признаков психотического ранга, психофармакологическое воздействие влияет на их поведение, изменяя его в лучшую сторону. Психотерапевтическая коррекция, в том числе - в рамках психоаналитической терапии, также оказывается порой эффективна.
Современные исследования склонны рассматривать в качестве главной причины психопатий биохимические нарушения на уровне обмена нейромедиаторов. Большинство этих исследований трудноосуществимы, поскольку мозг изолирован от общего кровотока и концентрацию большинства веществ в нем непросто измерить. Мертвый мозг очень быстро подвергается химическому изменению. Использование животных в качестве аналога в данной ситуации весьма затруднено. Однако было выработано несколько основных подходов к изучению концентрации аутопсихоактивных веществ: путем оценки их взаимодействия с введенными извне веществами известной структуры (антидепрессантами, антипсихотиками, наркотиками, анксиолитиками), путем создания внемозговых моделей (например, в качестве таковой могут использоваться тромбоциты), путем исследования влияния вводимых извне веществ на ЭЭГ и т. д.
Одним из направлений изучения расстройств личности является разрабатываемая в последнее время S. A. Spence теория, согласно которой ключевым звеном, вокруг которого группируются феномены, складывающиеся в картину расстройства личности, является расстройство волевого компонента. Это особенно актуально при рассмотрении психопатии в качестве причины совершения противоправных действий, в том числе - при рассмотрении вопроса об их способности отвечать за свои противоправные поступки (S. A. Spence. Free will in the light of neuroscience).
В работе L. Fields приводятся 4 определения расстройства личности, в основу которых их авторы заложили критерий "социальной дезадаптации". Автор сравнивает личностные характеристики "психопатов" и "преступников", и приходит к выводу, что первые в большей степени обделены "общечеловеческими чертами", такими, как любовь, сострадание, более эгоистичны, зато менее жестоки, склонны совершать проступки импульсивно, в порыве чувств. Психопатические личности, которые, как правило, несут ответственность за свои преступления, до глубины души возмущены подобной несправедливостью, поскольку не признают за собой вины, склонны к внешнеобвиняющим реакциям, самооправданию (Fields L. Psychopathy, other-regarding moral beliefs, and responsibility).
Многие теории генеза расстройств личности практически не оправдали себя, поскольку лечебное воздействие в данной группе пациентов чересчур ограниченно. Большинству из пациентов стоит большого мужества начать лечение, но лишь малая доля из них выдерживают до конца психотерапевтический, арттерапевтический или коррекционный курс.
Особенностью психопатических личностей является также их способность вовлекать в свое поведение посторонних, случайных знакомых, и тем более - родственников и детей. Но если истинные случаи индукции наблюдаются лишь в рамках психозов, то для психопатических лиц более характерно внушение, уговоры, личный пример (ЕВ, Personality & personality disorders). Особенно к подобным действиям склонны параноидные и истерические личности. Это еще один социально агрессивный фактор.
Особое значение расстройства личности приобретают в судебнопсихиатрической практике. P. E. Wilson (1996) отмечал, что "аморальность" психопатов необходимо расценивать в свете трех основных направлений: собственно психопатологическом, оценивая глубину психопатологических расстройств, адаптации к конкретной ситуации и степени волевых и эмоциональных расстройств, причем чаще всего страдают две последние характеристики. Чтобы оценить способность психопатической личности отвечать за свои поступки, необходимо исследовать в первую очередь его мотивы, приведшие к совершению правонарушения. Порой случается так, что интеллектуально сохранный психопат может неправильно воспринимать ситуацию, поскольку она не является для него эмоционально значимой и он к ней не адаптирован (P. E. Wilson. Sanity & Irresponsibility. PPP/ Vol. 3, No 4, p. 293-302). По данным Р. Wilson'a невменяемость среди психопатических личностей обусловлена, прежде всего, их антсоциальными установками, чуждостью им общественных устоев.
Литература:
Blanchard. R. The concept of autogynephilia & the typology of male gender dysphoria // The journal of nervous & mental disease, Vol 177, No 10, 1989.
Fields L. Psychopathy, other-regarding moral beliefs, and responsibility. PPP/ Vol. 3, No 4, pp. 261-277.
Reindollar, S. Tho, P. McDonald. Abnormalities of sexual differentiation: evaluation & management // Clinical obstetrics & gynecology, Vol. 30, No 3, 1987, р. 697-713.
S. A. Spence. Free will in the light of neuropsychiatry. PPP, Vol. 3, No 2, 1996 р. 75-90.
P. E. Wilson. Sanity & Irresponsibility. PPP/ Vol. 3, No 4, p. 293-307
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К ДЕТСКОМУ ВРАЧУ-ПСИХОТЕРАПЕВТУ д.м.н. ПЕРЕЖОГИНУ Л. О. 8-495-695-0229 (регистратура)
