ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ВРАЧЕЙ

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

На правах рукописи

ПЕКОНИДИ АЛЕКСАНДР   ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Специальность 14.00.18 – Психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени

 кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2005

ВВЕДЕНИЕ.

Вопрос подбора адекватных методов комплексного лечения бронхиальной астмы (БА) по сей день является животрепещущей темой. Психосоматические расстройства у детей и подростков в настоящее время становятся все более распространенными и обуславливают высокий риск хронизации соматических заболеваний и снижение уровня социальной адаптированности болеющих детей и подростков (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 1999).

 В детско-подростковой популяции наиболее часто встречающимися являются психосоматические нарушений со стороны органов дыхания.  Так, по данным медицинской статистики, за последние годы заболеваемость БА в большинстве стран значительно возросла. Среди детей и подростков БА распространена больше чем среди взрослых. В связи с бронхиальной астмой госпитализируется 72% болеющих детей до 3 лет, 78% в возрасте от 3 до 8 лет, 90% 8-14 лет и 94% старше 14 лет (Gershwin М.Е., Halpern О.М., 1994). Увеличение распространенности заболевания среди лиц молодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания.

 Одной из центральных проблем в комплексном лечении болезней органов дыхания является использование методов коррекционного и психотерапевтического воздействия на психоэмоциональный статус болеющих детей (Чучалин А.Г., 1997). Но  до настоящего времени не выделены значимые для психотерапевтической помощи симптомокомплексы психосоматических расстройств у детей и подростков, не разработаны оптимальные методы психотерапевтического воздействия с учетом возрастного и личностного факторов, что значительно снижает эффективность терапевтического лечения и вторичной профилактики расстройств при бронхиальной астме у детей и подростков. В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при бронхиальной астме в клинической практике сформулирован как  «астматический дистресс» (Чучалин А.Г.,1997), но это  понятие не наполнено  клиническим содержанием с точки зрения значимых для оказания психотерапевтической помощи психосоматических расстройств пограничного уровня, а именно,  астенических, тревожно-депрессивных состояний, личностных реакций «тревожного ожидания», а также других фиксирующихся в процессе болезни аномально-личностных нарушений. Как у взрослых, так и у детей с бронхиальной астмой, по данным современной литературы, растет частота тревожных расстройств (Bussing R. et al., 1996). Так, например, паническое  расстройство во взрослой популяции по разным данным встречается у 6,5-24% больных бронхиальной астмой. Однако большинство исследований ограничены малым количеством примеров, статистически незначимым. У пациентов с астмой  выявлена высокая коморбидность тревожных расстройств основному заболеванию. На сегодняшний день для определения характера и встречаемости тревожных расстройств есть необходимость в статистически более значимых исследованиях, что позволит научно обосновать необходимость коррекции этих расстройств (Katon W.J. et al., 2000).

Ведущей задачей в трактовке и лечении бронхиальной астмы является оценка психоэмоционального фактора и его роли в возникновении  болезни. Часто можно наблюдать как положительные и отрицательные эмоции оказывают провоцирующую роль в обострении болезни. У каждого больного бронхиальной астмой можно наблюдать своеобразные, присущее только ему, особенности психоэмоционального статуса (Чучалин А.Г.,1997).

         Отношения между эмоциями и астмой весьма сложно. Известно, например, что обострения астмы  часто связываются с периодами повышенной эмоциональности. Причинно-следственные отношения, связывающие астму с эмоциональностью, до конца не ясны. Неясно, например, предшествует ли высокая тревожность астме либо она складывается как результат постоянного страха приступа удушья (Horton D.J. et al.,1978).

         В настоящее время выделен ряд объяснительных моделей, а также опосредующих физиологических звеньев, связывающих астму с эмоциональностью (Lehrer P.M. et al.,1993). Среди возможных механизмов связи БА и эмоций выделяют, например, эффект «индивидуальной стереотипии ответа» (Lacey J.I., Lacey B.C., 1958), предиспозиции, обнаруженной у астматиков, - отвечать стереотипно (бронхоспазмом) на самые разные по своей природе стрессы.

         Возможно, определенный свет на данную проблему проливают современные представления о функциональной организации центрального дыхательного механизма с его афферентными системами (Бреслав И.С., 1994).

   Лабильность дыхательного паттерна, характерные реакции дыхания на эмоциональные воздействия – все это привлекало внимание исследователей и с точки зрения терапии.  Известно, например, что медитация ведет к снижению частоты дыхания и повышению его регуляции, облегчает его произвольную задержку.

Спектр возможных форм проявления всего комплекса психо-соматических взаимоотношений БА и эмоций встречающегося в клинической практике, так называемый «астматический дистресс» (Чучалин А.Г., 1997), весьма широк. Это и различные астенические и психопатические состояния, развившиеся на фоне болезни, связанные с ответной реакцией ЦНС на патологические процессы в органах дыхания, а также с влиянием определенных видов психотерапии. Наконец, это влияние актуальных жизненных событий на возникновение и течение заболевания. Явления астматического дистресса, в реальной клинической практике существующие в известном единстве, можно представить в виде следующих трех компонентов:

БА как обобщенный ответ организма на эмоционально неблагоприятную жизненную ситуацию;

Влияние эмоций на течение БА

БА как причина эмоционального неблагополучия.

В каждом конкретном клиническом случае эти компоненты представлены в различных соотношениях в зависимости от множества факторов: ведущего патогенетического механизма БА, степени тяжести и длительности заболевания, особенностей личности больного и т.д. Субъективные симптомы БА составляют 5 кластеров: паника-страх, раздражительность (возбудимость), гипервентиляция-гиперкапния, бронхиальная обструкция, утомляемость (астения) (Гиндикин В.Я., 2000).

Вместе с тем, в области психосоматических исследований БА ощущается определенный недостаток патопсихологических исследований, представляющих  собой некую теоретическую оппозицию тенденциям сведения психических феноменов при астме к психологическим и нейрофизиологическим аспектам. Перевод психосоматических взаимоотношений при астме на язык нейрофизиологических связей, несомненно, дает исследователю такие важные преимущества, как объективность анализа и возможность подтвердить объяснение феноменов лабораторными данными. Однако при этом в проблематике факторов астмы не учитывается «психологическая реальность» (Чучалин А.Г.,1997).

         Исследования психологических факторов БА проводились главным образом в рамках двух направлений психологической науки – психоанализа (French T.M., Alexander F., 1941; Dunbar F., 1954) и психологии поведения (бихевиоризм) (Garrick T.R. et al., 1989; Creer T.L., 1990). Эти подходы отличала общая тенденция к изучению личности больного, семейного анамнеза, а также весьма позитивная в то время тенденция к психологизации терапии. За счет этого произошло движение вперед – от медицины органов к медицине целостности и личностно-ориентированного подхода. В настоящее время больной не рассматривается в отрыве от контекста (психологического, семейного, социального), а данный контекст, в свою очередь, используется в целях оптимизации лечебного и реабилитационого процессов. В качестве психологического контекста выступает совокупность эмоциональных, когнитивных и поведенческих характеристик больного; в качестве социальной системы – его семья, профессиональное окружение, общество в целом (Wood B.L., 1993; Ruiz Ruiz M. et al.,  1993). 

Касаясь собственно психотерапевтических методов лечения БА, необходимо отметить психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповую психотерапию, семейную терапию, долгосрочную индивидуальную психотерапию, а также аутотренинг. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение. В противном случае их эффективность не превышает тех, которые даны как простые советы и поддержка (Гельдер М., 1999). Результаты множества клинических исследований этих методов, в том числе методов аутогенной тренировки и прогрессивной релаксации, весьма противоречивы (Creer T.L. et al., 1991; Vazquez M.I., Bucceta J.M., 1993); кроме того почти все статистически значимые исследования  проводилось среди взрослого населения (Куприянов С.Ю., 1985; Семенова Н.Д., 1992). В настоящее время в психотерапии  доминирует тенденция к интегративному  подходу, в том числе в связи с индивидуальными социальными и национально-психологическими особенностями, так что сегодня мы говорим  о мультимодальной системной российской модели психотерапии (Макаров  В.В., 2000). В связи с этим появляется возможность более дифференцированного психотерапевтического подхода в каждом отдельном случае и, вероятно, повышения курабельности многих заболеваний, в том числе и психосоматических.

Целью выполненного исследования была разработка оптимальных методических приемов психотерапевтической помощи, а именно, аутогенного тренинга  (АТ) в комплексном лечении психосоматических расстройств у  подростков с бронхиальной астмой. Выполнение запланированной цели достигнуто через решение конкретно сформулированных задач, которые включали в себя выделение значимых для психотерапевтической помощи психосоматических расстройств у подростков, болеющих бронхиальной астмой, разработку критериев оценки эффективности приемов и средств аутогенной тренировки в лечении бронхиальной астмы у подростков, как в условиях стационарной, так и, что особенно важно, в условиях амбулаторной поликлинической помощи.

Цель исследования: Разработка оптимальных методических приемов аутогенной тренировки (АТ) в комплексном лечении психосоматических расстройств у  подростков с бронхиальной астмой.

Задачи:

1. Выделить значимые для психотерапевтической помощи посредством АТ клинические и клинико-психологические признаки психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой.

2. Разработать клинико-психологические критерии оценки прогностической  эффективности   АТ  в лечении бронхиальной астмы у  подростков.

3. Провести сравнительную оценку комплексного лечения бронхиальной астмы  с использованием АТ для коррекции психосоматических расстройств у подростков.

4.  Разработать методические рекомендации по внедрению методов АТ в  практику амбулаторной помощи для предупреждения рецидивов.

Научная новизна исследования.

Впервые выделены и изучены в возрастном аспекте (подростковый возраст) клинические и психологические особенности психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой. Показано, что наряду с пограничными психическими расстройствами астенического и тревожно-депрессивного регистров значимыми для психотерапевтического воздействия являются определенные психологические особенности реагирования, а именно, эмоциональная нестабильность, неустойчивость к стрессу и трудности социальной адаптации.

Показано, что метод аутогенной тренировки в эмоционально-стрессовой модификации (Покровский Ю.Л., 1985) является эффективным     психотерапевтическим методом для коррекции этих расстройств у подростков. Впервые в комплексном лечении подростков, больных бронхиальной астмой апробированы и внедрены приемы и средства аутогенной тренировки эффективные при лечении психосоматических расстройств в условиях терапевтического стационара и амбулаторной службы.

Впервые апробировано использование метода АТ для вторичной профилактики психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой в условиях домашней ситуации при самостоятельном использовании метода.

Практическая значимость исследования.

Комплексный клинико-психологический и клинико-социальный анализ психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой способствует совершенствованию многоосевой оценки психических расстройств пограничного уровня, включая характеристику нарушений эмоциональной стабильности-нестабильности и психосоциальной адаптивности. Эти данные имеют значение для характеристики уровня социального функционирования несовершеннолетних с бронхиальной астмой.

Практическая значимость исследования выделенных социально-клинических характеристик при психотерапевтическом воздействии  имеет практическое значение для разработки и обоснования форм и средств организации службы психического здоровья подростков, включая в систему комплексной помощи саногенные приемы аутотренинга, ориетированные на формирование устойчивых форм личностной активности пациента во внебольничных условиях.

Разработанный на основе личностно-ориентированного, модифицированного варианта аутотренинга подход дает возможность использовать его в терапевтических отделениях детских больниц, амбулаторий, а также самостоятельно в условиях дома после краткосрочного обучения.

В целом это приводит к повышению эффективности терапии подростков с бронхиальной астмой, снижение  в связи с этим количества осложнений, а также частоты и длительности госпитализации по данному заболеванию.                    

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования работы представлены на XI Всероссийском конгрессе педиатров (Москва, 2003). Результаты исследования и метод психокоррекции представлены в Методическом пособии для врачей (Союз педиатров России, Научный Центр здоровья детей РАМН, Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России, Москва, 2004) и сборнике по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2004. Результаты исследования были доложены на Проблемном совете по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, а так же на Кафедре психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО в 2003 году. Апробация диссертации состоялась на Проблемном совете по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского 25 ноября 2004 года.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХОСО­МАТИЧЕСКИХ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕ­ТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

1.1. Бронхиальная астма у детей - современное понятие.

Бронхиальная астма принадлежит к числу распространенных аллергиче­ских болезней в детском возрасте. За последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхи­альной астмой детей и её более тяжелому течению (Балаболкин И.И., 1993, Геппе Н.А., 1993, Каганов С.Ю., 1995, Чучалин А.Г., 1994)

Распространенность бронхиальной астмы, самого частого в Российской Федерации хронического неспецифического заболевания легких, составляет 9,7 на тысячу детей (Вельтищев Ю.Е., 1995). По статистическим данным, ко­торые базируются на показателях, полученных рабочей группой экспертов в Национальной программе, истинная распространенность бронхи­альной астмы у детей составляет 5-10%, у взрослых - колеблется в пределах 5% .

Наиболее часто бронхиальная астма встречается в регионах с повы­шенной влажностью воздуха и в крупных городах с неблагоприятной эколо­гической обстановкой, где этим заболеванием страдают 24 на тысячу детей. Следует также обратить внимание на возрастные аспекты бронхиальной аст­мы. У детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей бронхиальная астма не имеет отчетливо приступного течения. В дошкольном возрасте бронхиальная астма может быть названа «переходной», ибо у части детей она протекает по «бесприступному» типу раннего возраста, а у части - приобретает отчетливые черты астмы взрослых. Бронхиальная астма у детей школьного возраста во многом близка к таковой у взрослых больных (Каганов С.Ю., 1995, Балаболкин И.И.,  1993).

В подавляющем большинстве случаев (до 90%) заболевания начинаются в возрасте до 5 лет. У 25-30% детей бронхиальная астма имеет тяжелое тече­ние (Балаболкин И.И., 1988). Именно в этой группе больных наиболее явными становятся нервно-психические нарушения, обусловленные социальной дезадаптацией, хронической гипоксией, побочным действием медикаментов и другими факторами, связанными с основным заболеванием (Утин В.А., 1982; Житловский В.Е., 1986; Жбанкова Н.Ю., 1989; Иванова Н.А., 1997).

Большинство исследователей приходят к мнению, что бронхиальная астма - мультифакторная болезнь, и на её распространенность и тяжесть те­чения влияют генетические факторы, микроокружение, уровень развития общества, материальная обеспеченность, а также до конца не понятные гло­бальные факторы (Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1995; Мизерницкий Ю.Л. и  соавт., 1994; Чучалин А.Г., 1995).

Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хрониче­ское аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, проявляющие­ся приступами затрудненного дыхания (преимущественно на выдохе) в ре­зультате диффузной обструкции, обусловленной спазмом гладкой мускула­туры бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения и спонтанно) обратима. Это определение бронхиальной астмы сформулировано рабочей группой российских экспер­тов в Национальной программе Всероссийского научного общества пульмонологов и Союза педиатров России «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).

Для бронхиальной астмы характерна повышенная чувствительность к различным раздражителям и в первую очередь к аллергенам и медиаторам аллергических реакций, а также к различным инфекциям (Балаболкин И.И. и соавт., 1986;  Путов Н.В., 1992; Hlinca V., Labus J., 1993).

Наиболее частым фактором, провоцирующим первый типичный при­ступ, оказываются острые респираторные инфекции, однако в 10-15% случаев ими являются психотравмирующие ситуации (Зисельсон А.Д., 1986). При­ступы бронхиальной астмы могут возникать остро или развиваться посте­пенно. В развитии острого приступа психический фактор играет большую роль у всех больных. Его значение для «запуска» приступа особенно очевид­но у детей с тяжелым течением болезни.

Морфологическая основа бронхиальной гиперреактивности при брон­хиальной астме по данным последнего десятилетия является аллергическое хроническое воспаление стенки дыхательных путей, характеризующееся на­личием слизи в просвете бронхов, содержащей различные клеточные элемен­ты, утолщением базальной мембраны  (Балаболкин И.И., 1995, Каганов С.Ю., 1995).

Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, характерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель  (Балаболкин И.И., 1995; Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1995; Каганов С.Ю.  и соавт., 1995).

Бронхиальная астма - актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. Это заболевание, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда и драматиче­ских исходов. Все это объясняет значимость проблемы бронхиальной астмы, внимание, которое она привлекает во всем мире (Каганов С.Ю., Балаболкин И.И., Чучалин А.Г., 1997). Инвалидность при бронхиальной астме у детей составляет 90 % от общего числа детей с инва­лидностью вследствие хронических заболеваний легких (Дрожжев М.Е. и соавт., 1996; Каганов С.Ю., 1996). У 40-50 % взрослых инвалидов вследствие бронхиальной астмы заболевание началось в детском возрасте (Дрожжев М.Е. и соавт., 1996).

Астма - хроническое заболевание, которое может привести к значи­тельным ограничениям в физическом и социальном аспектах жизни больных и способны повредить их карьере.

Качество жизни, или общее благополучие, является концепцией, которая может быть полезна для определения степени болезненности, вызванной астмой. Эмоциональные дефекты и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симпто­мов. Сама болезнь может вызывать стресс. Ограничения в эмоциональной и социальной сферах, связанные с заболеванием, могут оказаться важнее самих симптомов болезни (Геппе Н.А. и соавт., 1993; Дрожжев М.Е. и соавт., 1996).

Весьма существенное значение для исходов бронхиальной астмы у де­тей имеет адекватность и систематичность лечения (Абилевич М.М., Яновер Л.Г., Тарасова А.Л. и соавт., 1996). Своевременная постановка диагно­за, раннее разобщение больного с причинно значимым аллергеном, организа­ция быта в значительной степени определяют благоприятный исход заболе­вания, позволяют добиться улучшения состояния больного ребёнка (Пауэлс Р., Снешелл П.Д., 1985).

1.2. Психосоматические и соматопсихические особенности у детей, страдающих бронхиальной астмой.

Ухудшение окружающей среды, в которой существует человечество, и резко возросшее число вредных психологических воздействий привело к увеличению распространенности нервно-психических расстройств и тех со­матических заболеваний, в механизмах возникновения которых большую роль играют эмоциональные, то есть психосоматические факторы (Ванчакова Н.П., 1996). Из-за уменьшения частоты инфекционных болезней увеличился удельный вес заболеваний, которые возникают в связи с трудностями приспособления к резко ухудшившимся условиям существования. Их называют болезнями адаптации, а так как они в значительной степени связаны с прогрессом, то приобрели еще и другое название – «болезни цивилизации». Среди обращаю­щихся за помощью в поликлинику детей 40-68% страдают именно этими рас­стройствами (Брязгунов И.П., 1995). Недостаточность наших знаний о широко распространенных психосоматических расстройствах в детском возрасте, частое отсутствие эффективности традиционных лекарст­венных средств, понимание важности психотерапии этих заболеваний поста­вили нас перед необходимостью изучить психосоматические и соматические отношения, возникающие при болезнях у детей. Для того, чтобы адекватно современному состоянию наших знаний оценить взаимо­отношения между психикой и телом, между психическими и соматическими проявлениями при заболеваниях у детей и подростков, необходимо проана­лизировать эту проблему в историческом плане. Основные идеи древнегрече­ского общества о психосоматических отношениях можно проиллюстрировать словами Сократа: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души».

В XIX веке вновь, после попыток игнорирования воздействий душев­ного состояния на телесные функции, в связи с развитием, в частности целлюлярной теории Вирхова, появились идеи о необходимости лечить больно­го, а не болезнь.

В России М.Я.Мудров суммировал свои мысли следующим образом: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитают заме­тить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии». В.М.Бехтерев не только провоз­глашал, но и доказывал в своих работах возможность возникновения сомати­ческих расстройств под влиянием психических изменений, более того, он как и И.М.Сеченов, был убежден, что в научное определение организма входит среда, влияющая на него.

Термин «психосоматика» впервые был использован в начале XIX века, а понятие «психосоматическая медицина» введено во врачебный лексикон лишь столетие спустя. В число научных концепций, оказавших существенное влияние на раз­витие    психосоматической    медицины,   входят теория    нервизма И.M.Сеченова, психофизиологическое учение И.П. Павлова, психосоматическая теория Фрейда, а также теория стресса Селье. Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при пси­хической и соматической патологии принадлежат В.М.Бехтереву (1928), выдвинувшему концепцию соматофрении, и В.А.Гиляровскому (1949), который развил  представление о катестетических механизмах, участвующих в фор­мировании психопатологических образований ипохондрического круга. На основании этих концепций была уточнена роль патологии вегетативной нервной системы и нарушений интроцепции, лежащих в их основе.

      Концепция внутренней картины болезни (А.Р.Лурия, 1944), расширяю­щая понимание психосоматических соотношений, остается актуальной до на­стоящего времени. С 30 годов XX века такое положение активно разрабатыва­лось и разрабатывается представителями психосоматической медицины на ос­нове теорий З.Фрейда, в начале с ортодоксальных позиций (Alexander F., 1948), а затем с неофрейдистских (Mirski I.A., 1974, Sperling M., 1979, Oudshoorn D.N., 1993).

Современная трактовка психосоматической патологии с позиции пси­хоанализа не отличается конкретизацией этиологии, а скорее наоборот. В современной медицине раздел «Психосоматика» пред­ставляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологиче­ские, лабораторные), освещающие различные аспекты биологических и пси­хосоциальных соотношений, такие как роль стресса в этиопатогенезе соматических за­болеваний, связь патохарактерологических и поведенческих паттернов с чув­ствительностью к определенным соматическим агентам, влияние неко­торых методов лечения на психическое состояние (Смулевич А.Б., 2000).

 Содержанием психосоматического подхода в изучении различных заболеваний является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патологических процессов. Большей частью наблюдается двухсторонний единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным. Таким образом, в рамках общего психосоматического подхода нет необходимости разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические (Карвасарский Б.Д., 2004).

По L.Kreisler (1994), психосоматическая патология означает расстройства, в генезе и эволюции которых усматривается преобладаю­щее участие психологических факторов. По П.К.Анохину, висцеро-вегетативная симптоматика появляется только одновременно с депрессивным аффектом и по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном его наличии. Обязательность наличия депрессии при психосоматических расстройствах подчеркивают В.Д. Тополянский и М.В.Струковская (1986). Говоря об аффективных нарушениях как причине соматических (психосоматических) расстройств, большинство авторов не уточняют природы депрес­сивных проявлений, тогда как Ю.М.Губачев, Е.М.Стамбовский (1981) на ос­новании изучения соучастия различных патогенных факторов выделяют ряд вариантов развития психосоматических расстройств: ситуационные (первич­но-психогенные); личностные (измененный вид психологического реагиро­вания со становлением хронизированного эмоционального напряжения); психопатологический (при генотипических особенностях центрального аппа­рата эмоций); церебральный (при органическом, резидуально-органическом заболевании мозга); соматический (при дефектности регуляторных и испол­нительных механизмов висцеральных систем различного происхождения), таким образом, указывая среди причин психогенные, соматогенные и эндо­генные  аффективные расстройства.

Разработка F.Alexander и сотрудников (1948) психосоматических проблем позволило определить и описать конфликтные модели, характерные для некоторых болезней, проявляющихся у различных типов личностей.

Широкий круг теорий, созданных для объяснения механизмов влияния психики на телесные функции, можно условно разделить на следующие группы в соответствии с представлениями об основных воздействующих факторах.

«Психологические теории». К ним можно отнести различные гипоте­зы, которые ставят своей задачей через психические процессы объяснить возникновение психосоматических заболеваний. Происхождение этих теорий восходит к Гиппократу и Галену, которые, описав четыре темперамента: сан­гвинический, холерический, меланхолический и флегматический, приписали им сродство к определенным болезням. Считалось, что сангвиникам свойст­венно расстройство кровообращения, холерикам и флегматикам - почечные болезни.

В XX веке это направление развил Э.Кречмер (1927), который у лептосома находил склонность к легочному туберкулезу, язве желудка, у пикника  - к ревматизму, атеросклерозу и почечным болезням, у атлета - к эпилепсии и мигрени.

W.H.Sheldon выделенные им соматотипы (эктоморфный, эндоморфный, мезоморфный и диспластический) соотносил не только с опреде­ленными психическими качествами, но и с некоторыми болезнями (Выготский Л.С., 1997).

Длительный клинический опыт работы в общесоматической больнице позволили F.Dunbar (1948) сформулировать теорию профилей личности.

В начале века особое распространение приобрели психоаналитические теории объяснения психосоматических отношений. Приверженцы этих кон­цепций связывают особенности психофизического созревания с ранним раз­витием, душевными конфликтами и эмоциональными факторами. Так, S. Freud создал конверсионную модель психосоматических рас­стройств на примере истерических симптомов паралича руки, лисбазии, ане­стезии, аффективного приступа (Freud S., 1922). G.Groddeck распространил применение конверсионного механизма на понимание других болезней, в том числе и внутренних органов (Выготский Л.С., 1997).

H.Jackson построил функциональную модель центральной нерв­ной системы с иерархией физических и психических активностей. По мне­нию S.Freud, прогрессивный или регрессивный процессы могут развиваться во времени, составляя в одних случаях функциональные развития, а в других - возврат к крайней форме переживаний и поведения (Freud S., 1923). P.Marty, M. M'.Uzan  нашли, что личности психосоматических больных необычны - они ба­нальны, «стерильны», пусты, не способны к развитию, отношениям переноса, фантазированию. В критической ситуации вместо представлений они реаги­руют движениями, т.е. у них преобладает соматическая иннервация над иг­рой воображения (Выготский Л.С., 1997).

Концепцию эмоциональной специфичности развил F.Alexander (1951).Он пришел к выводу, что изучавшиеся психосоматические расстройства  (эссенциальная гипертензия, бронхиальная астма, нейродермит, пептическая яз­ва, язвенный колит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз) возникают как результат психофизиологических проявлений, специфических для постоянного эмоционального напряжения. Так, например, бронхиальную астму он пони­мал как болезнь, детерминированную стремлением, страстным порывом док­ричаться до матери.

Вслед за W.В. Cannon  Н.G. Wolff трактует психосоматические  расстройства    как   реакции    «побега-борьбы»    или  «отступления-самосохранения». Степень выраженности аффекта, беспомощности, безнадежности и страха, а так же силы психосоматического реагирования определяются опытом раннего общения с другими лицами и, в первую очередь с матерью и отцом (Wolf S. and Wolf H.G., 1944).

F.Alexander впервые объяснил возникновение психосоматических рас­стройств связью психологических механизмов с органической патологией. По его мнению, эти механизмы лежат в основе произвольного поведения, экспрессивных проявлений, вегетативных висцеральных и сосудистых реак­ций, т.е. всех процессов ответственных за поддержание гомеостаза, а так же за подготовку к борьбе или бегству при опасной ситуации, отступлению от направленной вовне активности.

От теории социальных стрессов и структурно-специфических моделей психосо­матических расстройств отличается концепция G.L.Engel. По его мнению, стрессовую ситуацию создает потеря или угроза потери объекта привя­занности, в результате чего могут возникнуть как психические, так психосоматические расстройства (Выготский Л.С., 1997).

J.Ruesch  полагал, что психосоматическими заболеваниями забо­левают только недоразвитые личности с несовершенным символическим мышлением из-за нарушений в интерперсональных связях, появившихся в раннем возрасте. Одна из таких теорий, так же основанная на психологическом подходе – «акцентуации личности», по замыслу авторов, способствовала поиску взаимосвязи между типами акцентуации харак­тера и типами отношения к болезни и формирования ее (Leongard K., 1981, Личко А.Е., 1983).

«Нейрогуморальные теории». Большинство психосоматических забо­леваний - это реакции на перегрузки, повышенные требования, нарушение внутреннего равновесия (гомеостаза), которые понимают, как проявление общего неспецифического синдрома адаптации, «стресса». F.Deutsch причину психосоматических расстройств видел в возникновении нарушений физиологических функций отдельных ор­ганов и систем в ответ на различные стрессы в раннем детстве, что и опреде­ляло специфичность поражений (Lewis Sh., Lewis Sh.К., 1997).

«Физиологические теории». Физиологические механизмы развития психосоматического процесса толкуют разнообразно и подчас очень проти­воречиво.  J.W. Harris связывал патологические процессы при психосо­матических расстройствах с деятельностью гипоталамо-гипофизарной систе­мы совместно с ретикулярной формацией ствола мозга. R.R.Grinker делал акцент на функции гипоталамуса в формировании взаимоотношений тела и психики. L. Michaux полагал, что основным местом эмоцио­нального конфликта является промежуточный мозг. Из этой мозговой струк­туры шоковые реакции распространяются на вегетативную и соматическую нервные системы и приводят к «откликам» органов. L. Michaux сделал попытку соединить психоаналитические взгляды и концепцию И.П. Павлова, что вряд ли способствовало полному раскрытию патогенеза психосоматиче­ских заболеваний (Курцин И.Т., 1966).

Попытка физиологического толкования этих расстройств, предприня­тая R. Brun, основана на учении И.П. Павлова о высшей нервной дея­тельности, позволяющей, по его мнению, дать объяснения неврозам и психо­соматическим расстройствам. Вегетативные и эндокринные нарушения нико­гда не могут быть первичными, они являются проявлением эмоций и всегда носят условно-рефлекторный характер. В развитии психосоматических рас­стройств принимает участие гематоэнцефалический барьер, который под влиянием психических воздействий становится проницаемым для гормонов, содержащихся в крови. И.Т.Курцин (1966) считал, что взгляды R.Brun позволяют раскрыть некоторые механизмы раскрытия психических и нервных расстройств психогенного происхождения, но не объясняют, почему при одинаковых показателях проницаемости гематоэнцефалического барьера, в одних случаях возникает одна, а в других - другая форма заболевания. По мнению R.Brun, посредством условных рефлексов расширяется сфера влияния коры больших полушарий на процессы, происходящие в организме.

S.G.Margolin описал два этапа развития психосоматических заболеваний. Причем условием  перехода от первой функциональной фазы ко второй с необратимыми изменениями является снижение толерантности тканей к физиологической неустойчивости, появляющейся с возрастом. К.М.Быков  и И.Т.Курцин, базируясь на полученных лабораторных и клинических материалах, создали гипотезу о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. Возникновение последних связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами, обусловленным перенапряжением возбуждения и торможения в коре мозга  (Быков К.М., 1960).

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход. Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

1) Неспецифической наследственной  и  врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами. Повышение риска заболевания психосоматическими расстройствами под влиянием этих отклонений в развитии связывают с поражением лимбической структуры (Материалы Национальной программы «Бронхи­альная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997).

2) Наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам. В семейном анамнезе 65,5-85% детей с бронхиальной астмой встречаются аллергические реакции (Успенская Е.П., 1984).

3) Нейродинамическими сдвигами (нарушение деятельности цен­тральной нервной системы). Изменение деятельности центральной нервной системы способствует накоплению аффективного возбуждения (тревоги) и напряжения вегетативной активности. Нейродинамические сдвиги могут быть первичными, возникающими в связи с повреждением структур, или вторичными - при функциональных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливающихся или болезненно изменившихся сиг­налов от внутренних органов. В то же время при поражении правого полуша­рия возникающие эмоциональные расстройства сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988).

4) Личностными особенностями. Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к той или иной болезни. Однако, удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность, склонность к легкому возникновению фрустрации, преобладанию отрица­тельных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуально­го функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установ­кой на достижение высоких результатов (Исаев Д.Н., 2000).

5) Психическим и физическим состоянием во время действия пси-хотравмирующих событий. Чувствительность или резистентность к событи­ям, которые переживает индивид, зависят от того состояния, в котором он в это время находится. Развитию заболевания предшествуют состояния «отка­за», «ухода», «капитуляции», отражающие чувства безнадежности и беспо­мощности (Lebovici S,1994).

6) Фоном неблагоприятных семейных и других социальных факто­ров. Состояние ребёнка может оказаться показателем отношений его родите­лей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выраже­нием семейной дезорганизации (Bruch Н., 1986). Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребёнка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов. Эмоциональный стресс - состояние  выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовле­творение его социальных или биологических потребностей (Судаков К.В., 1986). Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие разви­тию индивидуальности ребёнка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрас­те, особенно между матерью и ребёнком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний (Bower Т.О., 1979; Kaplan H.I., Sadock B.J.,1988).

7) Особенностями психотравмирующих событий. Психотравмирующие события (стрессоры), способные вызвать заболевание, разнообраз­ны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения, переживания оценок, рас­согласования деятельности, а также при воздействии физических и природ­ных факторов. Понятие стресса ввёл в медицинскую литературу H.Selye и описал наблюдавшийся при этом адаптационный синдром. Под стрессом понимают состояние организма, возникающее при воздействии необычных раздражителей и приводящие к напряжению не­специфических адаптационных механизмов организма (Горизонтов П.Д. и другие, 1983). Выра­женным заболеваниям предшествуют предболезненные состояния, то есть реакции и состояния, не достигающие степени болезни и дезадаптации. Слу­чаи предболезненных состояний можно отнести к функциональной норме, отличая её от идеальной, при которой невозможно обнаружить даже пред­расположенность к какой-либо патологии (Семичов С.Б., 1987).

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психо­соматических расстройств, но и делают индивида уязвимым психоэмоцио­нальным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений (Исаев Д.Н., 2000).

Во всё усложняющемся мире в период технической революции у челове­ка, особенно в детском возрасте, нередко возникают конфликты из-за пережива­ния своей неполноценности и попыток её преодоления самоутверждением (В.Н.Мясищев, 1960). В этиологии неврозов у детей основное место занимают часто встречающиеся аномалии воспитания (Пивоварова Г.Н., 1962; Гарбузов В.И., 1990; Захаров А.И., 1998) и неблагоприятные семейные условия, вызванные болезненным или неправильным поведением родителей (Симсон Т.П., 1958; Сухарева Г.Е., 1959). При этом на фоне увеличивающихся невротических расстройств растёт число больных детей, у которых под влияни­ем упомянутых и других психогенных факторов возникают соматические забо­левания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного факта, кожи.

Для понимания механизмов развития психосоматических расстройств привлекают понятие социопсихосоматики, в основе которой лежит рассмот­рение социальных и межличностных связей как причины конфликта, при­ведшего к заболеванию.  H.Schafer, L.Delius, A.Mitscherlich прямо указывали на необходимость искать причину заболеваний в ус­ловиях жизни общества (Starfield В., Gross Е., Wood М., et al., 1980). H.G.Wolf, S.Wolf (1944) подчеркнули значение оп­ределенной жизненной ситуации и соответствующего культурного влияния. Более того, социальное развитие и техническая революция последние годы изменяет все нормы в обществе. В связи с этим возникает напряжение между индивидом и средой, что является основным фактором развития психосома­тических заболеваний (Zimprich Н., 1984).

В процессе действия стрессора на личность происходит первичная оценка, на основании которой определяют тип создавшейся ситуации - угрожающий или благоприятный (Averill L.A., 1971). Именно с этого момента формируются механизмы личностной защиты.

Общепринятая систематика психосоматических расстройств, вклю­чающих широкий круг болезненных нарушений различного генеза и нозологической принадлежности, отсутствует.  В пределах патологии для этого круга может быть выделена четыре группы состояний, отражающих различную структуру психосоматических соотношений (Смулевич А.Б., 2000): соматизированные психические реакции, формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического, либо конституционального регистров; психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием и относящиеся к группе реактивных состояний; ре­акции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздей­ствия соматической вредности (реализуемого на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов; реакции по типу сим­птоматической лабильности - психогенно провоцированная, связанная с кон­стелляцией социальных и ситуационных факторов манифестации, либо экзацербация проявлений соматического заболевания.

Реакции рассматриваемой группы формируются при участии консти­туционального предрасположения в результате взаимодействия психической и соматической патологии, сопровождающегося образованием общих симпто-мокомплексов. Рассматриваются в рамках психосоматических расстройств -гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, аллергиче­ские реакции, заболевания щитовидной железы.

Нозогении - психогенные расстройства (Смулевич А.Б., 1992, 1994), обусловленные констелляцией психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогении детерминируется как рядом психологических и соци­альных, так и конституциональных (характерологический склад личности) и биологических (объективные параметры соматического заболевания) факто­ров. Свойства нервной системы, тип нервной системы, темперамент являют­ся той природной конституциональной основой, которая позволяет прово­дить индивидуально-психологическое различение подростка, располагающе­гося в определенном диапазоне личностно-характерологического континуума (Боев И.В., 1999). Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию. Преобладающее эмоциональное отношение, вытекающее из особенностей лич­ности ребенка, может оказаться решающим при формировании внутренней картины болезни. В связи с особенностями эмоциональных отношений могут возникнуть три типа внутренней картины болезни (Исаев Д.Н., 2000):

гипонозогнозический - с эмоциональной оценкой симптомов, игнорирования болез­ни, завышением ожидаемых результатов лечения;

гипернозогнозический - с избыточной эмоциональной напряженностью, связанных с болезнью пережи­ваний, преувеличением тяжести проявлений заболевания, неверием в успеш­ность лечения;

прагматический - со стремлением к реальной оценке заболе­вания и его прогнозом, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания.

Для данного типа конституциональных аномалий характерен «преувеличивающий соматический стиль», предполагающий не только тщательный контроль за различными функциями организ­ма, но тревожные реакции. Если процесс психической адаптации недоста­точно эффективен, то физиологические компоненты эмоций при психоген­ном стрессе приобретают патогенетическое значение в формировании психосоматических нарушений (Donner F., Decramer M., 2000).

Среди психических нарушений, возникающих у соматических больных, наиболее распространены эмоциональные расстройства. Большинство из этих расстройств отнесены к расстройствам адаптации, кроме того, довольно часто встречаются специфи­ческие, тревожные и аффективные расстройства. Тревога более типична для остро протекающих, а депрессия - для хронических соматических заболева­ний. (Гельдер М.,  Гот Д., Мейо Р., 1999). Если рефлекс по мысли  И.П.Павло­ва, - это первичный элемент, соединяющий физиологию и психологию, то психосоматические расстройства - то звено, где смыкаются соматическая медицина и психиатрия. И неудивительно, что это звено характеризуется ба­зовой  представленностью эмоциональных реакций, ибо эмоция - это первичная форма психического отражения  (Платонов К.К.,  1982).

Депрессия как основной этиопатогенетический фактор, способствует  непосредственному возникновению функциональных соматиче­ских расстройств, но может при длительном существовании привести к снижению иммунитета и возникновению различных заболеваний (Крыжановский Г.Н., 1997). Многими исследователями утверждается, что эмоции, вернее их изменения особенно в отрицательном плане ведут к цело­му ряду соматических нарушений. Этот тезис об эмоциях как основной при­чине многих соматических заболеваний разрабатывается на протяжении ве­ков философами, психологами, врачами, выступавшими, как правило, с идеалистических позиций и приписывавшими психике все - от причины заболе­вания до излечения его  (Шевченко Ю.С., 1999).

Несколько в стороне от психоаналитических, хотя отчасти и примыкает к ним, находится концепция  «десоматизации и ресоматизации» выдвинутая в 20-х годах нашего столетия, которую для объяснения возникновения психосоматических болезней развил M.Schur (Luban-Plozza B. et al., 1985). В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматиче­ских и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего  детства («закон  двойного   выражения   чувств»   (Зеньковский В.В., 1996), период соматовегетативного реагирования на первых годах жизни (Ковалев В.В., 1979), которое ослабевает по мере взросления индивида. В со­ответствии с этой теорией предрасположенность психосоматическим рас­стройствам и формированию психосоматических заболеваний у детей обу­словлено недостаточно дифференциацией эмоциональных и соматических проявлений. Психогенное происхождение целого ряда соматических заболеваний на основе других, физиологических позиций, ут­верждается в работах последователей И.П.Павлова. В частности К.М.Быков и И.Т Курцин, подчеркивают, что в основе этиологии соматических за­болеваний, по существу, лежит единый кортико-висцеральный механизм: вследст­вие эмоционального стресса первичное перенапряжение и истощение корко­вых клеток, создание подкорковых центров застойного очага возбуждения, дисгармония вегетативной нервной системы, развития висцеральных растройств (Курцин И.Т., 1957).  Ряд исследователей придает большое значение роли формирования условий избирательности психовегетативных влияний, включая развитие психосоматических заболеваний, позднему пренатальному и раннему постнатальному периодам развития, так как в эти периоды существования высока способность организма к одноразовому обучению с образованием особо прочной связи (импринтинг), обеспечивающий биологически целесообраз­ную стойкую связь детеныша с родителями или другими факторами внешней среды (Понугаева А.Г., 1973). Как пишет В.Б.Захаржевский, «сам факт особой роли периода раннего онтогенеза формировании условий избиратель­ности поражений висцеральных систем сомнений не вызывает. Механизмы же реализации этих влияний во многом остаются гипотетическими» (Захаржевский В.Б., 1990). В по­следующем К.В.Судаков, рассматривая естественный генез эмоцио­нального стресса, отмечает, что при остро или длительно и неизбежной си­туации эмоциональное перенапряжение ведет к выраженным церебровисце-ральным нарушениям. При этом возможны различные варианты реализации эмоционального стресса: развитие устойчивости; развитие невроза; развитие соматовегетативных расстройств;  развитие  невроза с соматовегетативными расстройства (Судаков К.В., 1984, 1991).  Ю.А.Александровский в числе патогенетических звеньев, через ко­торые могут «включаться» механизмы невротических расстройств, выделяет эн­догенные (личностно-типологические) особенности, генетические особенности, функциональное состояние центральной нервной системы, соматическое со­стояние) и экзогенные (психогении, интоксикации, травмы) факторы (Ю.А.Александровский, 1993, 1999). Несколько иной подход к проблеме прослеживается в отечественных исследованиях, которые стали проводиться в последние десятилетия. При анализе этиологических и патоге­нетических факторов учитываются не только психологические психогенные в узком смысле (Исаев Д.Н., 1990, 1991; Гарбузов В.И., 1985; Вельтишев Ю.Е., 1988), но и конституционально-биологические особенности «почвы», состояние нервной системы в преморбиде (Исаев Д.Н., 1996),  а также возрастной период (Буторина Н.Е., Палецкий В.М., 1988; Палецкий В.М., Шевельков В.М., 1990), в котором развиваются психосоматические наруше­ния. Уделяя внимание диагностике донозологического этапа развития психосоматических заболеваний (Ефимов Ю.А., 1986, 1988). В.Б.Захаржевский в своей монографии «Физиологические аспекты невротической  и  психосоматической патологии», освещая механизм формирования пси­хосоматической патологии, в числе факторов патогенеза наряду с приведен­ными другими исследователями - личностные и поведенческие особенности, наследственно-конституциональные особенности, наличие места наименьше­го сопротивления, пролонгирование эмоционального стресса - отмечает зна­чительную роль импринтинга, условно-рефлекторной фикса­ции и повторного прерывания натуральной активизации соответствующей висцеральной системы. Им подчеркивается, что модели и невротической, и пси­хосоматической патологии, включая одинаковые элементы (психогенный и биологический),  существенно отличаются по соотношению последних. Если при неврозе психогенный фактор играет определенную роль, а факторы риска только способствующую, то при психосоматических заболеваниях именно биологические факторы определяют специфику клинических прояв­лений, тогда как на долю психогенных факторов в значительном большинст­ве случаев приходится только инициирующая, триггерная, разрешающая, но, как правило, не специфическая конкретному заболеванию роль (Захаржевский В.Б., 1990).

Индивидуальная изменчивость свойств человека как личности опреде­ляется взаимодействием и взаимопроникновением основных компонентов социального и биологического статуса, социальной детерминации психофи­зиологических механизмов развития человека в его психической эволюции. (Боев И.В., Ахвердова О.А., 1998).

Д.Н.Исаев подчеркивает большую сложность патогенеза психо­соматических расстройств: «...он складывается из: неспецифической  наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;  наследственного  предрасположения  к  психосоматическим  расстойствам;   нейродинамических  сдвигов   (нарушений  деятельности  центральной нервной системы); личностных особенностей, психического и фи-зического состояния во время действия психотравмирующих событий; на фоне неблагоприятных семейных и других социальных факторов; особенно­сти психотравмирующих событий». Как бы заключая, автор пишет: «...перечисленные факторы не только участвуют в прохождении психосоматических расстройств, но и в разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к психоэмоцио­нальным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств» (Исаев Д.Н., 1996).

Подчеркивая историческую обусловленность различных подходов и значимость их для разрешения проблемы психосоматических расстройств, вместе с тем, следует отметить несколько противоречивые взаимодействия специалистов различного профиля в разрешении этой проблемы в терапев­тическом аспекте, так как каждый из них в пределах узкой специализации старается видеть только «свою» патологию, нередко забывая о том, что больной - это, прежде всего, личность, а нервная система - регулятор жиз­недеятельности всего организма, во всех его проявлениях, и потому необхо­димо учитывать роль высшей нервной деятельности при любом, а особенно, психогенной природы заболевании. Психическое и соматическое здоровье могут быть отделены одно от другого. Больной ребенок всегда страдает и психически, а у психически больного ущемлены и биологические функции (Сердюковская Г.Н., Кляйнпетер У. и др., 1990).

Болезнь можно определить как аномальный биологический процесс с определенными патофизиологическими и биохимиче­скими расстройствами, а также определенными причинами, течением и тера­пией. Существуют болезни, которые можно лучше понять, исходя из жиз­ненной ситуации и образа жизни, чем опираясь на биологические факторы.   Группа  таких  заболеваний  носит  название   «психосоматозов». (Оудсхорн Д.Н., 1993).

Уже давно было отмечено, что имеется взаимозависимость между аллергическими реакциями и заболеваниями с одной стороны, и особенностями личности, а также нервно-психическими расстройствами с другой. Известно мнение Гиппократа, писавшего о возможности развития удушья у больного с бронхиальной астмой под влиянием страха и эмоционального напряжения.

Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в её формировании и обострении. Из­менение личности были обнаружены у 82% детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, а у 10% были диагностированы нервно-психические рас­стройства (Зисельсон А.Д., 1986).

Особенности личности больных, страдающих бронхиальной астмой, оценивают различно. Во многих случаях не представляется возможным по­лучить представление о предболезненном состоянии психики, так как дети очень рано заболевают бронхиальной астмой. Всё же удалось установить, что среди личностных черт, наблюдавшихся до начала болезни, наиболее часто отмечались необычная чувствительность, тревожность, возбудимость, эмо­циональная изменчивость, склонность к развитию сниженного настроения, обидчивость, впечатлительность(Kendall F., 2000).

У детей с бронхиальной астмой наиболее обычным оказывается эйфо-рически-аназогнозический тип отношения к болезни, при котором болезнь не только отрицается, но и настроение оказывается необоснованно приподня­тым Бронхиальная астма, по определению многих исследователей, особенно психоаналитической школы, относится к психосоматическим заболеваниям и часто обостряется на фоне эмоционального дискомфорта (Булатов П.К., 1959).

У детей с бронхиальной астмой установлено нарушение высшей нерв­ной деятельности в виде снижения замыкательных функций, наличия фазовых состояний, слабость процессов активного торможения, выражающийся в явлениях дистонии, преобладание тонуса парасимпатического отдела нерв­ной   системы   и   парадоксальной   реактивности   симпатического   отдела (Сергеева К.М., Успенская Е.П. 1984). T.М. Tamminen подчеркивает значительную роль семейного и нервно-психических стрессов в числе факторов патогенеза бронхиальной астмы (Tamminen T.М., 1991). У части страдающих астмой детей выявлены нервно-психические нарушения со страхом приступа: повышенная тревожность, астенизация, невропатии, неврозы, минимальная мозговая дисфункция и аффективные расстройства с преобладанием тревоги во время при­ступа и депрессии в межприступный период (Житловский В.Е., 1986). Известно, что длительное хроническое заболевание обуславливает за­держку эмоционального развития, эмоциональную незрелость. Хроническая физическая и психическая астения тормозит развитие активных форм дея­тельности, способствует формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в себе. Эти же свойства обуславливают и созда­ние для больного ребенка режима ограничений и запретов. Условия гиперо­пеки формируют искусственную инфантилизацию (Лебединский В.В., 1985; Лебединский В.В. и др., 1990).

Среди личностных особенностей детей с бронхиальной астмой доми­нирует неустойчивость, эмоциональная лабильность, эгоцен­тризм, снижение способностей к ролевому взаимодействию. Для детей с аст­мой характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений. Для успешного лечения больного с астмой необходима оценка его эмоциональной сферы, изучение взаимоотношений ребенка с родителями дома, в школе, оценка реакции ребенка на непосредст­венное окружение, стресс (Материалы Национальной программы «Бронхи­альная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997).

          Эффективное лечение в ранней стадии может предотвратить последующие эмоциональные отклонения (Norris M., 1951). Существуют варианты нервно-психических расстройств при астме: усугуб­ление преморбидных личностных свойств на фоне хронической психотравмирующей ситуации, тревожная депрессия в приступном периоде, астенизация в перио­де ремиссии (ожидание приступа, страх), социальная дезадаптация (Мате­риалы Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997).

По данным, полученным А.Ю.Лотоцким, уже на этапе формиро­вания нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы име­ется истеро- и неврастеноподобные реакции. Для этих лиц характерно ухуд­шение принятия себя и микросоциальной сферы, предрасполагающими и причинными факторами, определяющими нервно-психические изменения, являются истощающая учебная деятельность и трудовая деятельность, осо­бенности личности больного. При анализе нервно-психического механизма бронхиальной астмы выделены четыре варианта его течения: истероподобный, неврастеноподобный, психастеноподобный, «шунтовой» (Лотоцкий А.Ю., 1994).

При истероподобном варианте важное значение имеет реакция окру­жающих больного лиц на приступ удушья. При неврастеноподобном вариан­те формируется внутренний конфликт, обусловленный недостаточностью личностных возможностей для реализации неадекватных, часто завышенных притязаний больного. Для психастеноподобного варианта характерен кон­фликт противоречивых внутриличностных тенденций. «Шунтовой» механизм характерен для больных детского возраста и играет роль в поддержании ригидного стереотипа реакций детского возраста в форме избегания от конфронтации с кон­фликтами в семье.

Психосоматические факторы могут быть разделены на три группы: личностные факторы, социально-психологические факторы и сопутствующие нервно-психические расстройства, соматические расстройства.

Взаимодействие психосоматических факторов и соматопсихических расстройств усиливает или формирует бронхообструктивный синдром, что, в свою очередь, усиливает или формирует патологическую реакцию на болезнь (Федосеев Г.Б., 1993).

Психологический стресс может вызвать существенное снижение пока­за- телей проводимости бронхов, гипервентиляции и реакции бронхоспазмов (Паттерсон Р., Герммер П.К., Гринбергер П.А., 2000).

Ребенок, не осознавая сам факт болезни, тем не менее страдает от тех трудностей, которые приносят ее проявления. Для больных детей - это при­ступы бронхиальной астмы, привязывающие к дому, лекарствам, частой гос­питализации. Искусственная изоляция от сверстников, невозможность зани­маться физкультурой и спортом, ограничительный режим жизни, а в ряде случаев и питания - все это определяет значимое для детей отношение к ним здоровых сверстников и окружающих.

Существенное значение в формировании патологических черт характе­ра и возникновения психопатологических расстройств у детей, страдающих бронхиальной астмой, имеют и внутрисемейные отношения. Заболевание протекает в более тяжелой форме, если родители недо­оценивают тяжесть заболевания и ребенок лишен необходимой заботы. Вме­сте с тем известны случаи, когда родители, считая себя в той или иной степе­ни виновными в болезни ребенка, поддерживают в семье особый микрокли­мат ограничений, гиперопеки, фиксации на болезненных ощущениях (Оудсхорн Д.Н., 1993).

Изучение психических нарушений у больных бронхиальной астмой выявляет широкий спектр психопатологических расстройств непсихотиче­ского уровня, от неспецифических невротических феноменов до оформлен­ных психопатологических синдромов (Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Черейская Н.К. и др., 1996).

Психические нарушения полиморфны, тесно связаны с соматическим состоянием  больных и  в  большой  степени определяются  психогенными влияниями (Березин Ф.Б., 1994, 1996; Соколова Е.Д.  и др., 1996).

Различные публикации показывают, что нет оснований для выделения особого астматического характера. Личностные особенности, поведенческие расстройства и проблемы слишком разнообразны, чтобы говорить об астматическом характере. У детей младшего возраста с астмой практически не вы­является никаких расстройств, хотя у астматических детей, более старшего возраста они обнаруживаются. Можно предположить, что длительная болезнь накладывает свой отпечаток на психосоциальное и эмоциональное развитие, хотя   эмоциональный   дистресс   при   соматической   болезни   неизбежен  (Smith M.S.,1990).

Перспектива дальнейшего изучения природы и сущности психосомати­ческих и тесно связанных с ними инстинктивно-поведенческих нарушений нам видится как  координация двух пересекающихся осей. Первая ось соединяет кортико-висцеральную теорию с теорией функциональных систем. Вторая ось сближает этологическое изучение человека с уточнением роли импринтинга и концепцию пси­хического дизонтогенеза.

1.3.  Место психотерапии в коррекции психосоматических расстройств у детей и подростков с БА.

Завершая изложение взглядов на психосоматические взаимоотношения в историческом аспекте, следует отметить продуктивность различных подхо­дов, значимость их для разрешения проблем. С точки зрения разработки па­тогенетической терапии психосоматических расстройств, различающихся не только локализацией, степенью клинической выраженности, но за счет осо­бенностей нейродинамических сдвигов характера психических проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и потому в настоящее время остается открытым.         

Существует множество школ, тяготеющих к той или иной теоретических ориентаций, каждая из которых опирается на свое понимание психологических факторов, включенных в астму, и соответственно определяет свои аспекты психотерапевтического воздействия.

Основные положения психоаналитически ориентированной психотерапии изложены в работах McDougal (1989). Главная роль здесь отводится эмоциональному отреагированию или катарсису. Сторонниками психоаналитической ориентации постулируется  патогенная роль подавленных эмоций при астме,  а выражение эмоций в процессе психотерапии, их осознание и вербализация связываются с улучшением соматического и психического состояния (Lehmann, 1993; Mitrani, 1993).                      

Так, например, для лечения различных расстройств при астме использовался гипноз, но относительно мало внимания уделялось возможности использования его в качестве стандартной терапии БА. Значительное количество данных дают основание педполагать, что гипноз может быть эффективным в комплексной терапии этого заболевания. Гипнотерапия может быть эффективной в коррекции тревоги, дискомфорта и психосоматических симптомов, которые могут приводить к одышке. На основании существующих данных можно утверждать, что эффект гипнотерапии тем выше, чем более опытен психотерапевт и чем большее количество сессий проведено. Дети в особенности хорошо поддаются гипнотерапии, как средству для коррекции симптомов астмы. В качестве дополнительного лечения детей начиная с восьмилетнего возраста и подростков с хронической одышкой, в том числе с бронхиальной астмой, у которых в покое функция внешнего дыхания в норме, эффективны приемы самогипноза и прогрессивной релаксации.  Пациенты обычно положительно настроены по отношению к этому методу и использовали его для коррекции тревоги и одышки, если они имели место. Однако для уточнения этих данных все же есть необходимость в проведении новых, статистически более значимых исследований (Anbar R.D., 2001). 

Аутогенная тренировка оказывает положительное влияние на вегетативную функцию, помогает снять напряженность, чувство тревожности, страха, расстройства сна, купировать эмоциональную лабильность, в то же время она содействует процессу самосовершенствования личности, помогает научиться правильному и адекватному реагированию на внешние раздражители в стрессовой ситуации. Она с успехом применяется при лечении неврозов, соматических заболеваний, отмечается положительный результат при органических заболеваниях центральной нервной системы. Учитывая возможности аутогенной тренировки повышать саморегуляцию непроизвольных функций организма, влиять на высшую нервную деятельность, способствовать быстрой адаптации в сложных условиях, укреплять личностные волевые качества, она находит все большее распространение не только как лечебный, но и как психопрофилактический метод (Покровский Ю.Л., 1985).

Несмотря на то, что в настоящее время существуют различные модификации аутогенной тренировки, до сих пор отмечаются трудности в организации курсов аутотренинга в лечебных и лечебно-профилактических учереждениях с ограниченным сроком пребывания в них больных. Сокращение сроков освоения аутогенной тренировки за счет упрощения и примитивизации упражнений без учета клинических и личностных особенностей пациентов ведет к потере лечебного эффект, утрате активирующих свойств тренировки, возможности перестройки личности, т.е. всего того, что является основой в лечебном процессе пациентов, в частности с психосоматическими расстройствами (Покровский Ю.Л., 1985; Карвасарский Б.Д.,  2004).

Результаты клинической оценки эффективности использованных методов, в том числе методов аутогенной тренировки и прогрессивной релаксации, весьма противоречивы (Creer T.L. et al., 1991; Vazquez M.I., Buceta J.M.,  1993); кроме того почти все статистически значимые исследования (за исключением семейной психотерапии) проводилось среди взрослого населения (Куприянов С.Ю., 1985; Семенова Н.Д., 1992). До сих пор продолжаются поиски психотерапевтических методик, эффективных у детей и подростков, в частности методик психической саморегуляции, которые активировали бы больных на преодоление болезненного состояния и давали хороший эффект в лечении и профилактике психосоматических расстройств в лечебных учереждениях (Карвасарский Б.Д., 2004).

В настоящее время в психотерапии  имеется тенденция к эклектическому подходу, в том числе в связи с индивидуальными социальными и даже национальными особенностями, так что сегодня мы говорим  о мультимодальной системной российской модели психотерапии (Макаров В.В., 2000), в связи с чем появляется возможность более дифференцированного психотерапевтического подхода в каждом отдельном случае и, вероятно, повышения эффективности в терапии многих заболеваний, в том числе и психосоматических.

ГЛАВА 2.  МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика.

Обследовано 120 подростков (94 мальчика и 26 девочек) с диагнозом атопическая бронхиальная астма (таб.1). Все обследованные являются учащимися средних школ. Средний возраст – 14,3 лет. Тяжелое течение имело место у 30(25%) подростков, среднетяжелое – у 42 (35%),  легкое течение – у 48 (40%) обследованных. Функция внешнего дыхания (ФВД) в норме у всех обследованных, нагрузочные пробы с гистамином положительны у 24(20%) подростков.

 Тяжесть течения определялась на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных подростков с атопической бронхиальной астмой.

Характеристика тяжести течения атопической бронхиальной астмы у обследованных пациентов.

При легкой степени тяжести течение заболевания характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межсимптомный период состояние больных стабильное. Оценка функциональных показателей для определения тяжести заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ. ОФВ1> 80% от должных величин, суточный разброс показателей менее 20%. Исследуемые показатели принимают нормальные должные значения после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого течения характеризуется возникновением развернутых приступов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю. Приступы ночной астмы рецидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в симпатомиметиках. ОФВ1 составляет 60-80% от должных величин, восстанавливающийся до нормальных значении после ингаляции бронхолитиков, суточный разброс показателей колеблется в пределах 20-30%.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительностью и тяжестью расстройств, частыми ночными симптомами, снижением физической активности, наличием сохраняющихся патологических нарушений в межприступный период. ОФВ1< 60% от должных величин, плохо восстанавливаются до нормальных значений после ингаляции бронхолитических препаратов, суточный разброс показателей более 30%.

В анамнезе развития в 42 случае отмечался токсикоз беременности - 35% обследованных лиц. Аллергоанамнез отягощен сопутствующими заболеваниями (поллиноз, дерматит, конъюнктивит) у 66 (55%) пациентов.

Семейный анамнез отягощен потерей эмоционально значимого близкого (развод, смерть) у 60 пациентов (50%); психосоциальный стресс, связанный с ближайшим окружением (семья, школа), отмечался у 90 лиц (75%).

2.2. Методы клинической и психологической оценки психосоматических расстройств.

Для диагностики психосоматических расстройств использованы клинико-психопатологический метод обследования, в том числе тест тревоги Гамильтона, а также психологический - тест MMPI - обследование посредством сокращенного варианта (399 вопросов).

СМИЛ - тест (ММРI)

Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (Собчик Л.Н., 2000) представляет собой обновленную, более дифференцированную модификацию теста MMPI, созданного американскими психологами И.Маккинли и С.Хатуэй (Hathaway S., Mackinley J., 1956). Это количественный метод оценки личности, который, благодаря автоматизированному способу обработки результатов обследования, исключает зависимость получаемых данных от субъективности и опыта экспериментатора (при этом имеется в виду обсчет, а не сама интерпретация, корректность которой тем выше, чем лучше обучен и более опытен психолог). Высокая надежность методики, наличие шкал достоверности и полифакторный характер интерпретации создали базу для широкой популярности этой методики в разных странах мира. В последние годы формализованная база методики способствовала разработке на ее основе компьютерных программ, позволяющих не только обсчитывать результаты и вычерчивать профиль личности, но и интерпретировать полученные данные с большей объективностью и полнотой, чем это может сделать начинающий психолог. Данная методика уже получила широкое распространение среди психологов, социологов, педагогов и врачей. Психологи и врачи, занятые вопросами психосоматики, психотерапии, дифференциальной диагностики, используют тест СМИЛ в большей степени для характеристики динамических изменений, признаков регресса, социально – психологической дезадаптации личности, чем для констатации психиатрического диагноза, хотя, в конечном итоге, именно выявленне изменения личности и способствуют уточнению диагноза.

      Методика содержит 566 (полный вариант) либо 399 (сокращенный вариант) вопросов-утверждений. Опросники в модифицированном виде делятся на взрослые и подростковые  мужской и женский варианты. Подростковая версия успешно применяется при изучении детей от 12 лет (при условии удовлетворительного общего развития). Нами использовался сокращенный подростковый вариант этого теста, достаточный, чтобы получить личностный профиль по десяти базисным шкалам.

Обработка результатов проводилась при помощи компьютерной версии теста, разработанной программистами С.С.Кураповым и К.Г.Каниным под руководством автора методики – Л.Н.Собчик (2000).

Шкала Гамильтона для оценки тревоги

Шкала Гамильтона для оценки тревоги – инструмент, широко используемый для оценки состояния у пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами.

Шкала во многом основана на субъективной оценке пациента, которая является важным критерием оценки состояния до начала терапии и улучшения после лечения. Критерием эффективности терапии является снижение суммарного балла не менее 50% по сравнению с начальным. Выделяют три области значений суммарного балла по шкале Гамильтона:

0 – отсутствие тревожного состояния,

8 – симптомы тревоги,

20 – тревожное состояние (Hamilton M., 1959).

Метод статистической обработки данных.

Статистическая обработка данных проводилась в два этапа. На первом этапе показатели, подвергавшиеся статистической обработке, фиксировались, кодировались и заносились в базу данных. На втором этапе осуществлялась их статистическая обработка стандартной батареей статистических методик в соответствии с ГОСТ 006-74. В дальнейшем показатели, обнаружившие достоверные различия между опытными и контрольной группами, подвергались корреляционному анализу. В расчет принимались коэффициенты корреляции, превышавшие 0,7 с ошибкой не более 10%.

Следовательно, в исследовании использованы следующие методы:

-         клинико-психопатологический с тестовой оценкой уровня тревоги;

-         патопсихологический;

-         статистический.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ  ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Выделенные группы психосоматических расстройств.

У подростков, страдающих атопической бронхиальной астмой выделены две группы психосоматических расстройств.

Группа клинически выраженных психопатологических расстройств:   астенический симптомокомплекс и тревога  у 120 человек  (100% случаев); с  гипотимией у 96 человек (80% случаев).

Таблица 2. Клинико-психопатологические расстройства при атопической бронхиальной астме у подростков.

Во всех случаях проведено обследование с использованием теста MMPI. Выделена  группа патопсихологических нарушений (таб.3).

Таблица 3.  Патопсихологические нарушения при атопической бронхиальной астме у подростков.

В 72 случаях (60%) по  основному профилю определяется состояние дезадаптации с эмоциональной напряженностью; в 90 случаях (75%) эмоциональный фон характеризуется эмоциональной неустойчивостью-возбудимостью; у 112 пациентов (93,33%) личностные свойства характеризуются неустойчивостью к стрессу и трудностями социальной адаптации.

Все подростки разделены на две идентичные группы по 60 человек. В первой группе проводилась базовая соматическая противоастматическая терапия. Вторая группа помимо соматической терапии получала психотерапевтическое лечение посредством аутогенной тренировки.

Психическое состояние обследованных пациентов характеризовалось следующими особенностями (таб.4).

Таблица 4. Клинико-психопатологические расстройства в выделенных группах подростков с атопической бронхиальной астмой.

         Астения у обследованных больных проявлялась вялостью, сниженной активностью в течение всего дня. Выражение лица, как правило, унылое, грустное, иногда недовольное. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедленна. Жалобы, в основном, на скуку, усталость, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Часто отмечалась не только повышенная утомляемость, снижение двигательной активности, но и непереносимость психического напряжения, шума, затруднения в усвоении школьного материала. Общение со сверстниками ограничено из-за малой активности или раздражительности, конфликтности. Адинамия в структуре астенического расстройства проявлялась прежде всего трудностями социального функционирования, а  именно, снижалась успеваемость в школе. В условиях дома дети начинали чрезмерно долго готовить домашние задания иногда до 22-23 часов вечера в ущерб ночному сну, в ущерб личных увлечениям, в которых их начинали ограничивать родители. Одновременно они становились менее общительными с соучениками, на переменах оставались в одиночестве. В домашних условиях снижался уровень доверительности, например, отказывались рассказывать о своих делах в школе, объяснять причины и особенности своего состояния. В целом, на наш взгляд, это следует расценивать как снижение коммуникативных способностей в структуре астенического симптомокомплекса. Отмечалось так же снижение эмпатичности - способности к отзывчивости, к сопереживанию прежде всего по отношению к эмоционально значимым взрослым в семейном кругу. Одновременно нарастала конфликтность в отношениях с родителям и учителям. В более выраженных случаях в связи со снижением продуктивности в учебе, что сопровождалось и ухудшением соматического состояния, дети переводились на условия индивидуального обучения.   При некотором положительном значении такой социально-психологической поддержки следует указать и на ее негативные аспекты. Они проявлялись прежде всего в том, что у ребенка фиксировались в условиях определенной изоляции коммуникативные проблемы и личностные особенности с чертами замыкания в себе, интровертированности, что, на наш взгляд, требовало в последующем обязательной психокоррекционной работы по определенной программе. 

Выраженный тревожный аффект (более 20 баллов по шкале Гамильтона – тревожное расстройство) наблюдался в каждой группе у 48 (80%) пациентов. Он характеризовался постоянным чувством внутреннего напряжения, иногда даже с невозможностью целенаправленной деятельности. Речь была обычной или несколько ускоренная. Иногда высказывалась тревога за здоровье и жизнь, опасение за жизнь родственников. Поздним вечером тревога и двигательное беспокойство как правило усиливались. Засыпание было затруднено, сон поверхностный, тревожный с подъемами и затрудненным пробуждением. У 12  обследованных (20%)  из каждой группы имелись отдельные симптомы тревоги (от 8 до 20 баллов по шкале Гамильтона). Структура тревожного аффекта характеризовалась наличием фобического компонента. Этот компонент был связан, прежде всего, с астматическими приступами; в некоторых случаях отмечалась более выраженная связь фобического компонента с  психосоциальными стрессорами, что проявлялось прежде всего в признаках так называемого «избегающего поведения». У 96 подростков (80%) с БА выявлялись изменения настроения депрессивного типа. Они характеризовались не резко выраженным тоскливым аффектом. Эти расстройства выявлялись в жалобах больных на снижение настроения чаще к вечеру, на колебания настроения с депрессивным оттенком в течение дня, реже сниженное настроение отмечалось по утрам. Сниженное настроение сопровождалось  нежеланием чего-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих, как правило, родных. Часто настроение определялось как «никакое». В периоды измененного настроения подростки как бы замыкались в себе, переставали улыбаться, были менее активны в играх, почти не заметны. В целом сдвиг настроения в сторону депрессивного полюса был не стойким. Достаточно часто вне видимой причины настроение менялось вместе с поведением. Дети становились непоседливы, суетливы, проявляли агрессивность или становились тревожны за свою жизнь и жизнь родителей. При усилении у таких детей депрессивного аффекта достаточно часто отмечались дисфорические проявления. Обычно эти периодические состояния сопровождались отсутствия радости, ощущением физической слабости в сочетании с недовольством, отрицательной оценкой происходящего, раздражительностью, конфликтностью, тревогой. В этих состояниях, как правило, была значительно меньше выражена двигательная и идеаторная заторможенность. При дистимических состояниях тоскливость чаще ощущалась больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле.

Психологическое состояние, по данным теста СМИЛ, в обеих группах характеризовалось состоянием дезадаптации с эмоциональной напряженностью, эмоциональной нестабильностью, неустойчивостью к стрессу, а также трудностями социальной адаптации (таб.5).

Таблица 5.  Патопсихологические нарушения в выделенных группах подростков с атопической бронхиальной астмой.

Всех пациентов по клинически определяемы симптомам можно условно разделить на две группы. Это подростки с гипотимией (большая часть - 48 подростков (80%) и без гипотимии (12 подростков (20%). Ниже мы приводим два наиболее характерных клинических примера из  данных групп.

Аня З., 15лет, учащаяся 8 класса средней школы

Проходила  обследование и лечение в НЦЗД РАМН с 13.01.03 по 11.02.03 

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение.

 Жалуется на периодически возникающую одышку, приступы удушья, возникающие почти ежедневно, чаще в ночные часы. Также предъявляет жалобы на повышенную утомляемость от любого вида деятельности, выраженные затруднения в усвоении школьного материала.

Наследственность по соматическим и психическим расстройствам не отягощена.  У матери в период первой и второй половины беременности явления токсикоза, находилась на стационарном лечении в связи с  угрозой выкидыша. Семья не полная, живет с матерью, единственный ребенок. Родители развелись, когда девочке было 4 года, до настоящего времени с отцом практически не общается. Мать по характеру тревожная, в воспитании ребенка проявляет постоянно повышенную мнительность и сверхопеку.  Психофизическое развитие девочки  в раннем детстве  без особенностей, росла и развивалась в соостветствии с возрастными особенностями.  С 3 лет посещала детский сад, с удовольствием общалась со сверстниками. С 7 лет – ученица средней школы. Учится посредственно, отличается неусидчивостью, с трудом находит общий язык с  учителями. Сфера общения ограничена небольшим кругом друзей и родных, довольно замкнута. Ведет образ жизни, характерный для ее возраста и круга общения, школу пропускает не часто, по болезни.  Бронхиальной астмой страдает с 5 лет, неоднократно проходил обследование и лечение в клинике Научного Центра здоровья детей (НЦЗД). Течение характеризуется частыми продолжительными обострениями заболевания, до 3-4 астматических приступов в неделю,  тяжестью расстройств, частыми ночными симптомам, снижением физической активности, наличием сохраняющихся патологических нарушений дыхания в межприступный период. Терапия бронхолитическими препаратами успешна, однако явления одышки, чувства нехватки воздуха сохраняются. 

  С  8 лет отмечает у себя повышенную утомляемость, сложности запоминания учебного материала. Тогда же стала чаще отмечать у себя пониженное настроение без видимой причины,  постоянно испытывала чувство внутреннего напряжения, появился  страх перед повторными приступами астмы. С этого периода стала с большей напряженность переживать конфликтные ситуации, появился страх перед ожидаемыми конфликтами, а также  страх  неудачи, который проявлялся в боязни  «показаться глупой, неловкой и смешной», что сопровождалось стремлением избегать ситуации активного общения. По утрам стала просыпаться в «дурном» настроении. Появились умеренные вегететивные симптомы: головные боли, чаще по вечерам, потливость, ощущение прилива крови к лицу при ответах на уроке, при «трудном разговоре», а также  мышечная скованность.

Соматическое состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет, одышка в покое; ЧДД-22 в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ФВД: нагрузочная проба с гистамином положительная, заключение – генерализованное нарушение проходимости бронхов умеренной степени.

Неврологическое состояние: черепно-мозговая иннервация без патологии, координаторные пробы без патологических отклонений, сухожильные рефлексы умеренно повышены. При физикальном обследовании -  гипергидроз кожных покровов.

Данные дополнительного клинико- психологического обследования:

По шкале тревоги Гамильтона: 30 баллов (тревожное расстройство).

Тест СМИЛ.

1. Достоверность тестирования

Данные  достоверны. Тенденция к подчеркиванию имеющихся проблем и черт характера.

2. Характеристика основного профиля

Дезадаптация. Выраженная эмоциональная    напряженность.

Эмоциональная нестабильность.

3. Общая оценка типа реагирования

Смешанный тип реагирования.

4. Позиция.

Активность зависит от самочувствия обследуемой и степени ее фиксированности на состоянии своего здоровья. Позиция неустойчивая, преобладает пассивность. Уход от активности в ситуации неуспеха и недоброжелательности окружающих.

5. Мотивационная направленность.

Стремление  соответствовать    нормативам.  Ситуации  с избыточной ответственностью  вызывают         озабоченность и напряжение. Избегание стресса  и конфликтов. В благоприятной обстановке проявляется мотив   самоутверждения. В благоприятных  условиях  проявляется мотивация,     направленная         на  самореализацию.    Поведение мотивировано собственной убежденностью и своим видением проблемы.

6. Эмоциональный фон.

Озабоченность плохим самочувствием, состояние здоровья вызывает серьезные опасения. Настроение сниженное. Умеренно выраженная тревожность и неуверенность в себе. Легко возникает чувство обиды. В ситуации успеха преобладает спонтанность эмоциональных проявлений. Некоторое своеобразие эмоций.

7. Индивидуальный тип реагирования.

Уход от решения проблем, по-видимому, в связи с плохим самочувствием. Гипотимный тип реагирования. Чуткость к воздействиям среды и чужим страданиям. Умеренно выраженный упорно-стеничный. Временами - достаточно стеничный.

8. Стиль общения.

Убежденность в правильности своих нравственно-социальных установок. В социально значимых ситуациях проявляется уступчивость, возможен даже отказ удовлетворения своих интересов ради других. Ответственность, стремление к сотрудничеству. Ориентация на требования окружающей среды, общепринятый стиль поведения. Стремление укрепить свои позиции в коллективе. Стремление к независимому стилю общения. Обособленность.

9. Реакция на стресс.

Нерешительность, которая связана с плохим самочувствием. В момент возникновения стрессовой ситуации могут проявиться тормозимые тенденции и неуверенность. Неустойчивость к стрессу, тенденция к блокировке действий в резко изменяющейся или опасной ситуации с элементами растерянности. Внешнеобвиняющая. Умеренно выраженное противодействие внешнему давлению.

10. Защитные механизмы.

Уход в болезнь. В сложной ситуации оттормаживание эгоистических потребностей. Рационализация. Стремление снизить ценность того, что кажется недостижимым. В известной степени может проявиться механизм вытеснения психологических проблем. Стремление дать ситуации свое собственное объяснение, не всегда совпадающее с общепринятым.

11.    Тип восприятия.

Инертно-догматический. Высокий уровень осознания имеющихся проблем. Аналитический вербальный тип восприятия со склонностью к обобщениям. Повышенное внимание к маловажным деталям и тенденция к перепроверке своих решений. Системный. Интуитивный целостный тип восприятия.

12.    Ведущие потребности.

Необходима помощь врача или психолога в связи с нарушенной адаптацией и плохим самочувствием. В глубокой и постоянной привязанности, в понимании и сочувствии. Потребность в спокойной обстановке, понимании и сочувствии. Потребность в удержании своих позиций и сохранении авторитета. При благоприятной ситуации потребность в независимости выбора решений и самореализации.

13.    Коррекционный подход.

Необходимо лечение и психологическая коррекция, направленная на дезактуализацию имеющихся проблем и снятие страха за свое здоровье. Групповая психотерапия. Меры, направленные на повышение настроения и уверенности в себе. Дезактуализация причин, порождающих тревожные опасения. Коррекцию затрудняет ригидность установок испытуемой и защита по типу проекции. Коррекция затруднена из-за неосознаваемого внутреннего противодействия.

14.    Черты характера.

Повышенное внимание к морально-нравственным проблемам и к своему самочувствию. Впечатлительность, склонность к самоанализу, неудовлетворенность. Склонность преувеличивать имеющиеся проблемы, неуверенность в себе. Совестливость, щепетильность в вопросах морали и нравственности. Умеренно выражены такие черты как обидчивость, упрямство соревновательность, упрямство, недоверчивость. В благоприятной ситуации проявляются честолюбивые черты. Самобытность.

15.    Условия оптимальной эффективности.

Необходима стабильная обстановка вне стресса. Поддержка окружающих. Минимум стрессовых ситуаций. Гибкость со стороны непосредственного руководства, отсутствие конфронтации со стороны окружающих. Необходима свобода творческой самореализации. Необходимо терпение окружающих к индивидуальным особенностям личности.

16. Возможный тип дезадаптации.

Трудности адаптации проявляются в ухудшении самочувствия. Эмоциональное перенапряжение проявляется психосоматическими расстройствами и ограничением активности. Уход в болезнь. При длительном эмоциональном напряжении и серьезных неудачах может развиться депрессивная реакция. В ситуации стресса и перенапряжения может повыситься тревожность. Раздражительность и застревание на обидах. При эмоциональном перенапряжении могут возникнуть реакции с непосредственными высказываниями и своевольными поступками. Некоторые затруднения в социальной адаптации. Склонность к колебаниям настроения, циклотимные черты.

Психическое состояние:

в ясном сознании, полностью и правильно  ориентирована в месте, времени и собственной личности. Понимает, что находится в соматической клинике по поводу лечения бронхиальной астмы. Понимает необходимость обследования и лечения, однако сверх меры акцентирована и тревожна по поводу настоящего заболевания. Психически больной себя не считает, свои жалобы на плохое настроение, утомляемость, головные боли объясняет тем, что длительно болеет бронхиальной астмой и «устала от болезни». В беседе эмоционально-мимические реакции адекватные, но несколько напряженные, брови нахмурены, выражение лица напряженное. Настроение снижено. Также снижен порог тревожного реагирования, что проявляется в  усилении тревожности при неожиданных изменениях внешней ситуации или отношения к ней. Описывает нарушения сна в виде значительных  трудностей засыпания, также отмечает частые ночные пробуждения. При состояниях волнения и в условиях нервного напряжения отмечает у себя появление головных болей, чаще по вечерам, потливости, ощущения прилива крови к лицу при ответах на уроке, при «трудном разговоре», а также  мышечная скованность. Активное внимание неустойчивое. Мышление характеризуется образностью представлений и невысоким уровнем продуктивности. Уровень суждений соответствует практическому жизненному опыту и полученному образованию. Память сохранена, критичность не нарушена.

Анализ наблюдения: характерная клиническая картина астматических приступов, данные соматического лабораторного исследования указывают на атопическую бронхиальную астму с тяжелым типом течения. На третьем году развития болезни в связи с усложнением социальных условий, обусловленных началом обучения в школе происходит усложнение клинической картины заболевания за счет появления признаков физиогенной астении в виде повышенной утомляемости, снижения продуктивности в учебе с нарушения сна и вегетативными расстройствами. На астеническом фоне при отсутствии устойчивой положительной динамики бронхиальной астмы отмечается развитие и фиксация полиморфных психосоматических расстройств. На первом этапе они представлены преимущественно генерализованными тревожными расстройствами. Тревожные реакции не имеют жесткой связи с определенными средовыми обстоятельствами и сопровождаются очерченными фобическими симптомами, связанными с конкретными ситуациями (в данном наблюдении они преимущественно включены в сферу общения и связаны с ожиданием повторения астматических приступов). Проявления тревоги могут сопровождаться явлениями мышечного напряжения и умеренно выраженных неспецифических вегетативных дисфункций – потливости,  тахикардии. По мере углубления психосоматических нарушений, к генерализованным тревожным расстройствам присоединяются вторичные личностные депрессивные реакции с различными по длительности периодами пониженного настроения. Следовательно, в клинической картине состояния постепенно формируется полный и характерный для бронхиальной астмы «набор» психосоматических расстройств. Со стороны клинической группы симптомов это три психопатологически четко очерченных симптома: астения,  тревога и вторичная гипотимия. С учетом соматического и психического состояния а также данных течения следует установить диагноз: бронхиальная астма, атопическая, тяжелое течение с генерализованным тревожным расстройством детского возраста (J45,  F93.80). Отмеченные психические расстройства носят характер пограничных нарушений с сохранением критичности к состоянию и поведению, однако, сопровождаются у больной с явлениями средовой психической дезадаптации, которая проявляется в трудностях школьного обучения с выраженной нестабильностью состояния и коррелирует с эмоциональной нестабильностью. Средовая психическая дезадаптация  сопровождается неустойчивостью к  стрессу и трудностями социального функционирования.

 Саша М., 12 лет, учащийся 6 класса средней школы

Проходил  обследование и лечение в НЦЗД РАМН с 18.11.02 по 21.12.02. 

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести.

Жалуется на периодически возникающую одышку чаще в ночные часы. Также предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, сложности запоминания учебного материала.

Наследственность по соматическим и психическим расстройствам не отягощена. Анамнез развития не отягощен. Семья не полная, живет с матерью и бабушкой, единственный ребенок. Родители развелись, когда мальчику было 2 года, до настоящего времени с отцом практически не общается. Мать – художник по керамике - воспитанием сына почти не занимается, ребенок воспитывается бабушкой. Психофизическое развитие в раннем детстве  без особенностей, рос и развивался в соостветствии с возрастными особенностями.  С 3 лет посещал детский сад, со сверстниками находил общий язык без особых затруднений. С 7 лет – ученик средней школы. Учится посредственно, неусидчив, с трудом находит общий язык с  учителями. Со сверстниками общителен, но вспыльчив. Бронхиальной астмой страдает с 3 лет, неоднократно проходил обследование и лечение в клинике НЦЗД. Течение заболевания характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются 4 - 5  раз в месяц и кратковременны. Пробуждение от респираторного дискомфорта во время ночного сна на чаще  одного раза в два месяца. В межсимптомный период состояние стабильное. В период обострения после ингаляции бронходилататоров состояние быстро нормализовывалось.

  С  первого класса школы отмечает у себя повышенную утомляемость, сложности запоминания учебного материала. Тогда же стал отмечать постоянное чувство внутреннего напряжения, появился страх неудачи, который проявлялся опасением выглядеть со стороны  «смешно и глупо», что сопровождалось нарастанием чувства внутреннего напряжения.  При общении со сверстниками и учителям часто отмечались проявления  обидчивости со  вспыльчивостью. Состояния тревожного реагирования могут сопровождаться  такими признаками как ощущение прилива крови к лицу и учащение дыхания при ответах на уроке, при «трудном разговоре».

При обследовании

Соматическое состояние удовлетворительное. Дыхание чистое, везикулярное, хрипов нет, ЧДД-20 в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Неврологическое состояние: черепно-мозговая иннервация без патологии, статика и координация не нарушены, сухожильные рефлексы умеренно повышены. При обследовании выявляется гипергидроз и стойкое  покраснение кожных покровов.

Данные дополнительного клинико- психологического обследования:

По шкале тревоги Гамильтона: 21 балл (тревожное расстройство).

Тест СМИЛ -

1. Достоверность тестирования

Данные  достоверны. Тенденция к подчеркиванию имеющихся проблем и черт характера.

2.Характеристика основного профиля.

Дезадаптация.     Выраженная    эмоциональная    напряженность.
Эмоциональная нестабильность. 

3.      Общая оценка типа реагирования.

Смешанный тип реагирования с преобладанием гиперстенических тенденций.

4.      Позиция.

В жизненно важных ситуациях проявляется достаточная активность. Вне стресса достаточно жизнелюбивая позиция. В ситуации неуспеха - страдательная.

5.      Мотивационная направленность.

В жизненно важных ситуациях проявляется мотивация, направленная на самореализацию личности. Высокая мотивация избегания неудачи. В благоприятной обстановке проявляется мотивация самоутверждения. Поведение мотивировано субъективной убежденностью и собственным видением проблемы. Мотивы не всегда понятны окружающим.

     6. Эмоциональный фон

Непосредственность в проявлении чувств и в высказываниях в ситуации поддержки и поощрения. Экзальтация при выраженной эмоциональной неустойчивости. Повышенная тревожность. Склонность к страхам и беспричинной озабоченности маловажными проблемами. Возможна раздражительность. Эмоциональное своеобразие. Сверхчувствительность к одним явлениям и равнодушная холодность к другим.

7.      Индивидуальный тип реагирования

Периодически могут возникать импульсивные реакции. Экзальтированный. Тревожно-мнительный тип реагирования. Повышенное чувство собственной вины. Упорно-стеничный. Склонность к пессимистическим реакциям.

8.      Стиль общения

Противодействие авторитарному давлению со стороны окружающих. Временами проявляется непосредственность и оживленность. Ориентация на требования окружающей среды, общепринятый стиль поведения. Стремление к укреплению своего авторитета. В социально значимых ситуациях проявляется уступчивость, возможен отказ от удовлетворения своих интересов ради других. Обособленность.

 9. Реакция на стресс

Импульсивность и непродуманные действия. Недостаточно серьезное отношение к имеющимся проблемам надежда на то, что «все обойдется». Неустойчивость к стрессу. Интрапунитивная (самообвиняющая), ориентировка на сильную личность или референтное большинство. Временами упорно-настойчивая. В момент возникновения стрессовой ситуации могут проявиться тормозимые тенденции и неуверенность.

10. Защитные механизмы

Поведенческие   реакции   при   столкновении  с  противодействием окружающих. Временами проявляется механизм отрицания трудностей, самооценка неустойчивая. Ограничительное поведение, сужающее диапазон активности. Рационализация. Стремление снизить ценность того, что кажется недостижимым. В сложной ситуации оттормаживание сиюминутных потребностей.

11.    Тип восприятия

Интуитивный, субъективно-эмоциональный, опережающий опыт тип восприятия. Поспешность в принятии решений, в высказывании суждений. Пережитые неудачи не всегда способствуют научению. В ряде случаев может проявляться повышенная отвлекаемость и недостаточная критичность к своим промахам. Тенденция к застреванию на мелочах и повторной перепроверке сделанного, чтобы избежать ошибки. Склонность к застреванию на определенной системе взглядов и убеждений, трудности переключения на другой стиль деятельности. Изобретательность. Высокий уровень осознания имеющихся проблем. Вербально-аналитический тип восприятия, со склонностью к обобщению.

12.    Ведущие потребности

Удовлетворение от самого процесса деятельности ценится выше тех целей, к которым эта деятельность ведет. Потребность в избегании конфликта и в чуткости окружающих. Проблема нереализованной потребности в упрочении своего авторитета. Потребность в глубокой и постоянной привязанности, в понимании и сочувствии. Потребность в познании нового, «неведомого», «таинственного». Скрытая внутренняя потребность в сохранении собственной индивидуальности и независимости.

13.    Коррекционный подход

Коррекцию затрудняет неосознаваемое внутреннее противодействие. Необходимы меры, которые позволят сблизить личностные интересы с социально-желательными целями. Директивные методы вызовут усиление протестных реакций. Необходимо придать активности нужное направление. Дезактуализация причин, породивших тревожные опасения. Необходимо постепенное переубеждение обследуемого в форме незаметного замещения его мнения мнением убеждающего, без прямого противопоставления, чтобы обследуемый воспринял новую идею как свою. Меры, направленные на повышение настроения и уверенности в себе.

14.    Черты характера

Импульсивность, нетерпимость к противодействию. Неустойчивость самооценки и настроения. Совестливость, сочувствие к страдающим. Повышенная чувствительность к злобным и агрессивным реакциям окружающих. Педантичность, обидчивость. Принципиальность. Впечатлительность, склонность к самоанализу, неудовлетворенность. Своеобразие и непредсказуемость, самобытность.

15.    Условия оптимальной эффективности

Столкновения интересов окружения и обследуемого можно избежать путем сближения требований социальной среды с интересами личности Избегание мер, задевающих самолюбие. Возможность избегания стрессовых ситуаций. Необходима разрядка конфронтации в основном за счет уступчивости окружающих. Поддержка окружающих. Терпимость к своебразию характера.

16.  Возможный тип дезадаптации

При эмоциональном перенапряжении могут возникнуть реакции с импульсивными высказываниями и поступками. В благоприятной ситуации оживленная активность. Повышение тревожности. Раздражительность, застревание на обидах. Трудности социальной адаптации. Уход в мир фантазий и мечты. Склонность к колебаниям настроения, циклотимные черты.

Психическое состояние:

в ясном сознании, полностью и правильно  ориентирован в месте, времени и собственной личности. Понимает, что находится в соматической клинике по поводу лечения бронхиальной астмы. Свое заболевание не считает тяжелым, однако понимает необходимость наблюдения и лечения  в клинике. Психически больным себя не считает, свои жалобы на тревожное настроение, чувство внутреннего напряжения,  объясняет усталостью и  волнением. В беседе эмоционально-мимические реакции адекватные, но лабильные. Общий фон настроения характеризуется выраженной неустойчивостью. Снижен порог тревожного реагирования, что проявляется в  усилении тревожности при неожиданных изменениях внешней ситуации или отношения к нему. При волнении и в условиях нервного напряжения отмечает у себя одышку, потливость, ощущение прилива крови к лицу. Выраженной фиксации на этих расстройствах нет. Активное внимание неустойчивое. Мышление характеризуется образностью представлений и невысоким уровнем продуктивности. Уровень суждений соответствует практическому  опыту и полученному образованию. Память сохранена, критичность не нарушена.

Анализ наблюдения: клиническая картина астмы в данном наблюдении  характеризуется неполной развернутостью признаков с отсутствием характерных астматических приступов в форме сильного удушья с экспираторной одышкой. В сочетании с данными соматического лабораторного исследования данная клиническая картина указывает на атопическую бронхиальную астму с легким течением. На четвертом году развития болезни в связи с началом школьного обучения происходит усложнение клинической картины заболевания за счет появления признаков генерализованной тревоги. Тревога сопровождается фобическими реакциями, которые имеют достаточно четкую связь со средовыми обстоятельствами (общение), менее определенно связаны с ожиданием повторения астматических приступов и по своим проявлениям приближаются к клинической картине малоразвернутых социальных фобических расстройств. В отличии от первого случая выраженных явлений физиогенной астении в виде стойкой утомляемости, а также вторичных депрессивных реакции и длительных изменений настроения по гипотимическому варианту не отмечается. Проявления тревоги так же, как и в первом клиническом примере сопровождаются явлениями мышечного напряжения и неспецифических вегетативных дисфункций – потливость, тахикардия. Следовательно, в клинической картине состояния  формируется также достаточно типичный для бронхиальной астмы другой «набор» психосоматических расстройств. Со стороны клинической группы симптомов это четко очерченная генерализованная тревога, которая сопровождается тревожными и фобическими личностными картине реакциями и в данном случае приближаться к клинической социального фобического расстройства без выраженных проявлений гипотимии. С учетом соматического и психического состояния а также данных течения следует установить диагноз: бронхиальная астма, атопическая, легкое течение с генерализованным тревожным расстройством детского возраста (J45,  F93.80). Отмеченные психические расстройства относятся к нарушениям пограничного уровня и характеризуются сохранением критичности к состоянию и поведению. Несмотря на меньшую выраженность психических расстройств, у больного наблюдаются явления средовой психической дезадаптации, которая проявляется в трудностях школьного обучения с неустойчивостью к  стрессу и трудностями социального функционирования.

3.2. Ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант аутогенной тренировки в терапии психосоматических расстройств у подростков.

3.2.1. Общая характеристика метода.

В целях психопрофилактики и психотерапевтического лечения главная роль отводилась обучению больных приемам психического самоконтроля и психической саморегуляции, в основе которых положена методика AT.

Важнейшим  аспектом AT помимо тера­певтического воздействия, направленного на устранение отдельных болезненных симптомов, являлась активизация личности пациента, призван­ная перестроить способ реагирования в условиях значимых конф­ликтных переживаний, научить контролировать эмоциональное состо­яние, найти правильную, адекватную форму «психологической защи­ты» при сложной внешней ситуации, что в последующем спо­собствовало хорошему профилактическому эффекту.

В основе избранного нами варианта AT лежит ступенчатый принцип освоения методики с широким использованием элементов эмоционально-стрессового воздействия, способствующих возникно­вению лечебного психического напряжения, т.е. саногенного эмо­ционального стресса, который, в свою очередь, оказывает на лич­ность пациента активирующий эффект. В ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант AT входят приемы гетеро- и аутосуггестии, сочетающиеся с образным пред­ставлением, включающим сюжет, эмоционально-насыщенные образы, сюжетную функциональную тренировку, самоубеждение и самовоспитание.

Каждое занятие АТ условно разделено на 5 этапов.

Первый этап - информативный. Перед тем, как переходить к практическому освоению AT, пациенты должны четко представлять, какими возможностями обладает данная методика, и механизмы, ис­пользуемые ею, конкретные цели и пути их достижения. Поэтому на данном этапе подробно объяснялись основные физиологические меха­низмы психомышечной регуляции, приемы, помогающие ускорить освое­ние упражнений, давались советы, как правильно применять AT, регулировать деятельность внутрен­них органов, улучшать сон, применять их с психопрофилактической целью. Для лучшего усвоения теоретической части первую тему о физиологических и психологических основах AT и ее терапевтичес­ких возможностях разбивали на 2 занятия. На последующих занятиях подробно обсуждались те упражнения методики, которые разучива­лись в данный момент. И если первые 2 занятия носили ака­демический характер, то остальные проводились в непринужденной обстановке с активным подключением к дискуссии самих занимаю­щихся, что помогало создать творческую обстановку, выделить поло­жительных лидеров и, при необходимости, нейтрализовать негативно настроенных пациентов. Длительность информативного этапа составляла 20-30 мин.

Второй этап - аутогенное погружение. В этот этап мы включи­ли основные стандартные упражнения по И.Шульцу с добавлением рас­слабления мышц лица – «маски релаксации». Под аутогенным погру­жением мы понимаем состояние, промежуточное между сном и бодрст­вованием, близкое к первой стадии гипнотического сна, когда сло­весный раздражитель приобретает значительную силу. При этом су­бъективно отмечалось состояние глубокого покоя, полного расслаб­ления мышц вплоть до ощущения «исчезновения тела». На первых за­нятиях аутогенное погружение наиболее четко определялось после прохождения всех стандартных упражнений, в последующем оно воз­никало после расслабления мышц рук и ног, ощущения тяжести и ре­гуляции дыхания.

Третий этап - целевое (лечебное) внушение. На фоне аутоген­ного погружения пациенты приступали к целевому внушению через само-воздействие. В первые 3 занятия лечебное внушение осуществлялось посредством повторения формул за врачом. Формулы были одинаковые для всех и направлены на общее оздоровление:

Я успокоился и приятно отдыхаю.

Успокаивается моя нервная система.

Уменьшается раздражительность, вспыльчивость.

Улучшается мое настроение.

Я становлюсь сильнее и крепче.

Мне хорошо, я отдыхаю как никогда.

Мне приятны занятия аутотренингом.

Затем, во время индивидуальных бесед каждому больному подбирались  специальные лечебные формулы. Чтобы формулы не потеряли терапевтическую силу действия, они обновлялись новыми определениями, несущими тот же смысл. Начиная с 4-го занятия, лечебное внушение прово­дится больными самостоятельно в присутствии врача.

Четвертый этап - сюжетное воображение. Данный этап направ­лен на создание эмоционально-стрессового эффекта путем воображе­ния, представления определенных сюжетов природы и вживания в созданный сюжет. После отра­ботки сюжетного воображения для коррекции эмоционального состоя­ния, нейтрализации отрицательных эмоций отрабатывалась сюжетная функциональная тренировка.

Пятый этап - выход в состояние бодрости. Повторение формул на выход в состояние бодрости сочеталось с физическими упражне­ниями - сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, потягива­ние.

3.2.2. Методические особенности проведения ступенчатого эмоционально-стрессового варианта аутогенной тренировки у подростков, страдающих атопической бронхиальной астмой.

В данном варианте для ускорения освоения AT и четкого полу­чения внушаемых ощущений с созданием прочной условно-рефлектор­ной связи «внушение-представление-ощущение», применялось сочета­ние гетеросуггестии (непосредственное воздействие врача) и ауто­суггестии (самовнушение, самоубеждение). Все стандартные упражнения и этапы AT, кроме сюжетного воображения, давались с 1-го занятия. Учитывая, что из-за отсутствия навыков и преходя­щей астении пациентам  трудно было фиксировать «мысленный взор» на отдельных участках тела и своих ощущениях с одновремен­ным внушением формул, что в итоге могло привести к перенапряже­нию и появлению осложнений с негативным отношением к методу, мы применили ступенчатый принцип освоения AT.

На 1-м занятии врач предлагает пациентам повторять за ним формулы, причем формулы только первых 2 упражнений («тяжесть», «тепло») с фиксацией полученных ощущений. Формулы остальных стан­дартных упражнений, целевое внушение и выход в бодрость продол­жают произноситься врачом от первого лица, больные пассивно их прослушивают. В конце занятия дается домашнее задание - отрабо­тать на самостоятельных тренировках первые 2 упражнения с вос­произведением ощущений, полученных во время гетеротренинга. За­нятия заканчиваются коротким оформлением дневников-отчетов.

На 2-м занятии после очередной информации об AT и разбора результатов предыдущих самостоятельных тренировок больные акти­вно добиваются получения тяжести и тепла. Если у большинства плохо подучается одно из этих упражнений, то оно может быть уси­лено гетеросуггестией. С 3-го упражнения врач начинает произно­сить вслух формулы, вновь проходя до конца всю схему AT, кроме сюжетного воображения. Пациентам предлагается усилить внимание и повторить за врачом формулы отрабатываемого 3-го упражнения («дыхание»). С 4-го упражнения они пассивно прослушивают руководителя. После заполнения дневника-отчета дается новое «домаш­нее задание»: на самостоятельных тренировках отработать первые упражнения и освоить 3-е, вновь воспроизводя ощущения, полу­ченные во время занятия с врачом.

На 3-ем занятии практическая часть AT начинается с самостоя­тельного воспроизведения первых 3 упражнений, врач на данном этапе только подсказывает момент перехода с одного упражнения на другое. Непосредственно гетеротренинг начинается с 4-го уп­ражнения («сердце»). Больные усиливают свое внимание на данном упражнении, повторяя за врачом формулы и переходя на пассивное их восприятие с 5-го упражнения. Самостоятельные «домашние» тренировки направлены на закрепление первых 3 упражнений и ос­воение 4-го на основе полученных ощущений на занятиях с врачом.

Приступая непосредственно к тренировке на 4-м занятии, па­циентам после объяснения упражнения «сердце» предлагается само­стоятельно выполнить первые 3 упражнения, повторить 4-е за врачом, а с 5-го пассивно воспринимать формулы. С 4-го занятия вводится сюжетное воображение, которое дается по указанию врача и способ­ствует формированию определенного эмоционального состояния. «До­машнее задание» заключается в самостоятельной отработке 4 стан­дартных упражнений.

На 5-м занятии больными самостоятельно отрабатываются 4 уп­ражнения, формулы 5-го («живот») повторяются за врачом, 6-е уп­ражнение («голова») прослушивается пассивно, целевое упражнение частично усиливается гетеротренингом, а частично выполняется са­мими занимающимися. Сюжетное воображение отрабатывается также с помощью врача.

Шестое занятие включает в себя самостоятельное прохождение всех стандартных   упражнений с целевым внушением, врач следит за выполнением упражнений и подсказывает момент перехода с одно­го упражнения на другое, при необходимости с помощью гетеросуггестии усиливает ощущения плохо получающегося упражнения. Сю­жетное воображение, его развертка проходит под диктовку врача с активным участием самих пациентов.

С 7-го по 10-е занятие вся схема ступенчатой эмоционально-стрессовой AT отрабатывается самостоятельно больными под конт­ролем врача.

Таким образом, уже с 1-го занятия пациенты знакомятся с полной схемой AT. Модификация методики в виде сочетания гетеросуггестии и аутосуггестии с постоянным повторением всей схемы AT помогает быстрее установить условно-рефлекторные связи между словесной формулой и сенсорной репродукцией с соот­ветствующим эмоциональным состоянием, причем относительная доля гетеросуггестии постоянно уменьшается, а аутосуггестии увеличивается ступенчато, в связи с чем активность больных от занятия к заня­тию возрастает.

Сказанное можно представить в форме следующей план-схемы.

ПЛАН   -   СХЕМА

лечебно-профилактических занятий по ступенчатому эмоционально-стрессовому варианту AT

1-е занятие:

 а) вводное. Даются краткие сведения по AT, в дос­тупной форме объясняется сущность упражнений, их значение для повышения нервно-психической устойчивости;

б)  AT - повторение формул 6 стандартных упражнений, целевое (лечебное) внушение и выход в бодрость проводится под непосредственным воздействием врача (гетеросуггестия);

в)      домашнее задание - освоение первых 2 упражнений.

2-е занятие:

 а) разъяснение основных физиологических механизмов психомышечной регуляции, влияния AT на психофизиологичес­кие процессы;

б)  AT - самостоятельная отработка (аутосуггестия) первых 2 упражнений с последующим выполнением оставшихся упражнений под непосредственным воздействием врача;

в) домашнее задание - повторить первые 2 упражнения и освоить 3-е.

3-е занятие:

а) информационная часть – разъяснение пациентам сути упражнений, которые будут осваиваться на очередном занятии;

б) AT - самостоятельная отработка первых 3 упражне­ний, с 4-го упражнения освоение методики с помощью врача;

в) домашнее задание - повторить первые 3 упражнения и освоить 4-е.

4-е занятие:

а) информационная часть;

б)  AT - самостоятельная отработка первых 4 упражнений, с 5-го упражнения - освоение с помощью врача. Вводится сюжетное воображение;

в) домашнее задание - повторение первых 4 упражнений, освоение 5-го и тренировка сюжетного воображения.

5-е занятие:

а) информационная часть;

б) AT - самостоятельная отработка 5 упражнений, 6-е упражнение под непосредственным воздействием врача, целевое внушение - частично гетеросуггестия, частично - аутосуггестия, сюжетное воображение и выход в бодрость с помощью гетеросуггестии;

в) домашнее задание - самостоятельная отработка всей схемы AT.

6-е занятие:

а) информационная часть;

б) AT - выполняется под наблюдением врача;

в) домашнее задание - освоение и закрепление всего комплекса AT.

7, 8 и 9-е занятия:

а) информационная часть – выделение и разъяснение ведущих целей, которые могут быть реализованы при конкретном использовании AT в психопрофилактическом аспекте («приемы AT при нарушении сна», «приемы AT при пере­утомлении» и т.п.);

б) самостоятельное закрепление навыков AT под наблюдением врача, отработка наиболее трудных упражнений;

в)      домашнее задание - закрепление достигнутых результатов по овладению AT.

10-е занятие:

 а) подведение итогов, рекомендации по проведению AT в домашних условиях;

б) заключительная тренировка под наблюдением врача.

Ступенчатый принцип освоения AT иллюстрируется на рис.1 (см. (см. приложение).На данной схеме по оси ординат отмечены порядковые номера занятий, а по оси абсцисс - этапы освоения AT, включая 6 адапти­рованных упражнений по И. Шульцу. Из рисунка видно, что вся схема AT прослушивается одновременно, соотношение гетеросуггестии и аутосуггестии на каждом занятии изменяется ступенчато в сторону аутосуггестии, что позволяет постепенно увеличивать активность больных.

Тренировка AT проводилась в положении полулежа или сидя в кресле. Больным в начале каждого занятия предлагалось удобно сесть, закрыть глаза и «мысленным взором» прочувствовать свое тело. Таким приемом мы достигаем увеличения концентрации внима­ния занимающихся на себе. Затем делался глубокий вдох и плавный, медленный выдох. Во время выдоха обращалось внимание на усиле­ние расслабления мышц всего тела. После формул спокойствия «Я успокаиваюсь, Я отдыхаю» переходили непосредственно к освоению упражнений AT. Повторение формул за врачом сопровождалось пред­ставлением той ситуации, при которой у больного возникало в про­шлом аналогичное ощущение, что позволяло быстрее получить нужную реакцию. При этом происходит не механическое повторение формул, а яркое эмоциональное переживание и связанное с ним самоощущение пациента. Сами формулы строились от констатации появления ощущений до категори­ческого утверждения их наличия, например:

Мышцы моих рук расслабляются.

Мои руки приятно тяжелеют.

Начинаю чувствовать тяжесть в руках.

Мои руки расслабленные, тяжелые.

Мои руки приятно тяжелые, неподвижные.

На первых 3 занятиях получение ощущений в руках и ногах проводилось в определенной последовательности: I) тяжесть в руках,  2) тяжесть в ногах,  3) тепло в руках, 4) тепло в ногах. С 4-го занятия эти группы ощущений объединялись в единую формулу  «Мои руки тяжелые и теплые...».

Формулы в среднем повторялись больными 3-4 раза, строгого числа повторения формул не предусматривалось. При возникновении утомления, внутреннего дискомфорта каждый переходил на другое упражнение, даже если предыдущее не получалось. Такой подход с исключением на занятиях обязательного, «через силу» достижения ощущений разучиваемых упражнений позволяет больным спокойно и уверенно подойти к освоению  аутотренинга, зная, что если в дан­ный момент не получается, то получится в следующий раз. В итоге основное внимание обращалось на получение внутреннего покоя, состояния уравновешенности, комфорта, что в целом обеспечивало  аутогенное погружение.

После прохождения упражнения «тяжесть» и «тепло» пациентам предлагалось расслабить мимические и жевательные мышцы лица, вы­полнить «маску релаксации». Таким способом усиливалась концент­рация внимания с одновременным углублением седации.  После этого тренирующиеся переходят на упражнение «дыхание».

В упражнении «дыхание» особое внимание на фоне наступившей релаксации от предыдущих упражнений, с учетом специфики основного заболевания, обращалось на легкое и сво­бодное прохождение прохладного воздуха через дыхательные пути. В момент вдоха тренирующиеся старались ощутить полное насыщение воздухом   легких с одновременной кон­статацией снятия представляемых «внутренних зажимов» в форме эмоционального напряжения, мышечной скованности  и получения чувства психической или физической легкости. В момент выдоха осуществлялось мыс­ленное представление, что легкость и покой «растекаются» по все­му телу, что значительно усиливает транквилизирующий эффект и способствует быстрому достижению аутогенного погружения. Упражнение, как и все предыдущие, заканчивалось формулами спокойствия:

Мое дыхание становится спокойным.

Мое дыхание легкое, прохладное.

Свежий воздух наполняет мои легкие.

Внутренние «зажимы» расходятся.

На душе легче и спокойнее.

Чувствую покой, уравновешенность.

Я успокаиваюсь, я отдыхаю.

Я спокоен(а), совершенно спокоен(а).

По достижении внушаемого состояния переходят к следующему упражнению – «сердце». В момент непосредственного перевода «мыс­ленного взора» на область сердца, больным предлагалось не фикси­ровать долго взор на самом сердце, а, произнося формулу успокое­ния «Мое сердце работает спокойно, ритмично, тепло и покой окутывают мое сердце, мое сердце успокаивается», только вскользь «коснуться» самого сердца и перевести формулу на успо­коение других органов с ощущением общего покоя: «Успокаиваются мои внут­ренние органы. Успокаивается весь организм. Я спокоен(а), со­вершенно спокоен(а)».

Предварительно в информативной части при об­суждении сущности упражнения «дыхание» мы старались показать тес­ную связь эмоционального состояния, частоты и глубины дыхания и ритма сердца. При этом подчеркивалась связь последних друг с другом и обращалось внимание на то, что с регуляцией ритма ды­хания в определенной степени регулируется и сердечная деятель­ность. Это позволяло больным с успокоением и регуляцией дыхания чувствовать покой в области сердца.

Таким образом, пациенты с повышенной мнительностью, ипо­хондрической фиксацией при освоении упражнения не успевали концентрировать внимание на сердце, что позволило избежать появления осложнений. В то же время у них формировалось чув­ство покоя, легкости и тепла в области сердца с общим ощущением релаксации и комфорта. Каждый раз, когда обсуждались возможности воздействия с помощью AT на внутренние органы с лечебной целью, врач напоминал об осложне­ниях, которые могут возникнуть при самолечении, без консультации с компетентными специалистами.

Для лучшего освоения упражнений на 6-7-м занятиях в спортивной игровой атмосфере проводились соревнования: кто с помощью микротренинга сможет хорошо расслабиться и успокоить свой пульс. Для этого перед занятием каждый считает свой пульс и сообщает врачу. Микротренинг включал в себя расслабление мышц рук и ног с вызыванием чувства тепла, регуляцию дыхания и непосредственное воздействие на сердце. Без выхода в бодрость после самовоздействия по команде вновь считался пульс и подводился итог. Большин­ство пациентов хорошо справлялись с заданием, что укрепляло в них уверенность в своих возможностях воздействовать на организм. Врачом подбирались на индивидуальных беседах совместно с больными, у которых не получилось ожидаемого результата, наиболее приемлемые формулы самовоздействия, тщательно разбирались причины неудач, осуществлялась эмоциональная поддержка в форме подбадривания их. На самостоятельных занятиях упражнение «сердце» отрабатывается как в развернутом варианте ступенчатого аутотре­нинга, так и в укороченном - микротренинга.

Вслед за воздействием на сердце после формул общего успокоения пациенты переходили к тренировке упражнения «живот». Это одно из сложных упражнений. Поэтому пассивное восприятие внушаемых врачом формул, в частности «тепло в животе», на первых 4 заняти­ях позволяло постепенно вчувствоваться в них, зафиксировать, запомнить появившиеся ощущения и при переходе на самостоятельное внушение (5-е занятие) уже без особого затруднения вызывать их. Формулы давались с внушением тепла в брюшной полости. Пациентам рекомендовалось с помощью образной репродукции представить определенный предмет или явление (теплая грелка, солнечные лучи), согревающие живот, и подкрепить данное ощущение самоприказом. Следующий прием в виде приложения к животу ладони во время отработки упражнения, как правило, способствовал более четкому получению ощущения тепла. По мере появления ощущения тепла на поверхности живота формулами внушения и «мысленным взором» тепло переносилось в глубину брюшной полости. В дальнейшем после объяснения анатомической расположенности внутренних органов тепло может быть направлено на отдельные органы. Для получения тепла в животе использовались следующие формулы:

Мой живот начинает теплеть.

Мой живот теплеет, согревается.

Я чувствую тепло в животе.

Тепло струится по животу.

Тепло проникает внутрь живота.

Тепло окутывает внутренние органы.

Мой живот теплый, приятно теплый.

Для создания более яркого контраста между данным упражнением и упражнением «голова» пациенты самовнушением усиливали чув­ство общего тепла, перенося тепло от живота на все тело. Сопровождалось такое действие следующей формулой: «Мой живот теплый, приятно теплый». «Тепло растекается по всему телу. Чувствую теп­ло во всем теле. Тепло во всем теле. Даже жарковато!».

Формулы общего успокоения и ощущения тепла во всем теле углубляли аутогенное погружение. На таком фоне проводилось освоение последнего упражнения – «голова». Это упражнение по схеме ступенчатого эмоционально-стрессового варианта AT пассивно прослушивалось пациентами 5 занятий.

Выработка условно-рефлекторной связи представление-внушение (самоприказ) - ощущение осуществлялось путем проведения врачом гетеросуггестии на высоком эмоциональном уровне. При этом давалась образная развертка, ощущение контраста между теплым телом и прохладным воздухом. Практически 6-е упражнение осваи­валось следующим образом: на фоне релаксации и ощущения общего тепла пациентам предлагалось мысленно представить открытую фра­мугу или раму окна, для усиления эффекта дополнительно предлагалось представить включенный вентилятор. Врач на первых 5 занятиях через приемы гетеросуггестии помогал ярче прочувствовать дуновение ветерка, его прохладу путем образного описания данного ощущения. В этот момент вновь обращалось внимание на легкость дыхания, прохладу в носовых ходах при вдохе, на свежесть лица. И затем предлагалось «мысленный взор» перенести на область лба с одновременным внушением его прохлады, легкости и ясности в голове:

Чувствую дуновение ветерка.

Мне дышится легко и свободно.

Приятная прохлада в носоглотке.

Чувствую свежесть лица.

Мое лицо свежее.

Мой лоб прохладен, приятно прохладен.

Моя голова легкая, моя голова ясная.

Мне хорошо.

Я спокоен(а), совершенно спокоен(а).

Если часть пациентов от внушения прохлады чувствовала появление дискомфорта или болевых ощущений в голове, то им рекомендовалось внушать тепло.

Обычно в конце данного этапа тренирующиеся достигали состоя­ния глубокого аутогенного погружения с ощущением «растворения», «исчезновением тела», когда отмечается полный комфорт с максимальным расслаблением мышц.

Следующим этапом освоения предлагаемого варианта AT являются целевое (лечебное) внушение и сюжетное воображение.

Сюжетное воображение может предшествовать целевому (лечеб­ному) самовнушению или следовать за ним. Это зависит от основ­ной задачи AT. Если она определяется устранением болезненных ощущений, то сюжетное воображение предшествует целевому самовнуше­нию. Если задача определяется установлением определенного эмоционального фона, то сюжетное воображение следует за целевым (лечебным) самовнушением.

На этапе целевого самовнушения на первых 4-5 занятиях пациенты повторяют формулы общего воздействия вслед за врачом:

Я спокоен(а), совершенно спокоен(а).

Я успокаиваюсь, уравновешивается моя нервная система.

Успокаивается весь мой организм.

Исчезает раздражительность, вспыльчивость.

Я становлюсь спокойнее, выдержаннее, сильнее и увереннее.

Я нахожусь в состоянии устойчивого равновесия.

С каждым занятием улучшается мое самочувствие, повышается

настроение.

Все окружающее воспринимается ярче, живее, радостнее.

Восстанавливаются мои силы, мое здоровье.

Моя голова легкая, дыхание свободное.

С каждым занятием мне лучше и лучше.

В конце прохождения курса AT, когда появляются конкретные субъективные ощущения и результаты от занятий, многие формулы целевого самовнушения произносятся в утвердительной форме. Конкретные формулы для каждого   пациента подбирались на индивидуаль­ных беседах и в последующем использовались в сочетании общих формул.

Сюжетное воображение направлено на эмоциональную сферу и являлось одним из приемов эмоционально-стрессового воздействия. Этому этапу мы придавали особое значение. Этап сюжетного воображения помогал снять отрицательное эмоциональное напряжение, помочь приобрести внутреннюю устойчивость, всколыхнуть и усилить душевное восприятие ко всему прекрасному в окружающем мире. И наиболее универсальным сюжетом, положительно воздействую­щим на эмоциональное состояние больных, являлся сюжет природы. Помимо природы, множество других факторов, представление которых в определенной степени формирует эмоциональный настрой (встреча с приятными людьми, присутствие в концертном зале на прослу­шивании любимых произведений и т.п.). Ввиду того, что данные представления носят сугубо индивидуальный характер, мы их исполь­зовали для моделирования настроения на последних занятиях AT, когда появлялись навыки сюжетного воображения с последующими ре­комендациями широко применять на самостоятельных тренировках.

Отработка сюжетного воображения начиналась с 4-го занятия. Если на 1-м занятии пациенты с ознакомительной целью пассивно воспринимали диктуемую врачом развертку сюжетного воображения, то на последующих тренировках активность их возрастала.

Представление природы на первых 3 занятиях давалось в наи­более простом виде - дерево с густой зеленой кроной, цветок, го­лубое небо и т.д. На последующих занятиях сюжетная развертка усложнялась и давалась уже в многоплановом аспекте с возникновением соответствующей гаммы чувств. На самостоятельных занятиях для улучшения зрительного воображения и тренировки внимания мы рекомендовали пациентам упражнение «мысленное созерцание», которое заключает в себе непрерывное созерцание в течение 3-5 мин. любого предмета или пейзажа с их фиксацией. Затем при закрытых глазах мысленно вызывается в памяти образ предмета, зафиксиро­ванного уголка природы во всех деталях с последующим открыванием глаз и сличением с «оригиналом». Наибольший эффект такого упраж­нения отмечался, если занимающиеся находились непосредственно на лоне природы, а затем мысленно с закрытыми глазами воспроизводили понравившийся им сюжет со всеми эмоциональными впечатлениями, которые навевал этот пейзаж, усиленный естественным ощущением.

С целью облегчения нейтрализации отрицательных эмоций в момент неожиданно возникших критических ситуаций  использовался прием - «сюжетная функциональная тренировка».

В основу приема входит создание условно-рефлекторной связи на слово «стоп» с одновременным сбросом эмоционального напряжения. Как было сказано выше, эмоциональное напряжение воз­никает в момент действия психотравмирующей ситуации и характери­зуется в основном усилением чувства беспокойства, мышечным напряжением, затрудненностью дыхания.

В понятии каждого занимающегося AT слово «стоп» означает остановку чего-то, в аспекте данной тренировки - остановку эмоционального напряжения. Обучение осуществлялось на фоне сюжетного воображения, поэтому данному приему обучались после освоения комплекса упражнений, входящих в низшую ступень по И.Шульцу, и получения относительно устойчивых зрительных образов (с 7-го занятия). Практически это проводилось следующим образом: в момент аутоген­ного погружения пациентам давалось задание представить ситуацию, создающую отрицательный эмоциональный настрой. Предварительно с каждым пациентом индивидуально обговаривается предполагаемая ситуация. Главное, чтобы она не была для него особо значимой и не вызывала декомпенсацию состояния; обычно представляют сцены из повседневной жизни: неприятный разговор, неправильное поведение окружающих и т.п. Моделируя та­кую ситуацию, пациенты слегка напрягали мышцы плечевого пояса, рук, ног, задерживали дыхание и таким образом начинали чувствовать «эмоциональную напряженность». На «высоте» напряженности мысленно произносилось слово «стоп» и осуществлялся сброс мышечного напряжения с одновременной регуляцией дыхания путем глубокого вдоха и медленного выдоха с внушением формул спокойствия и урав­новешенности до полного достижения первоначального состояния аутогенного погружения. Одновременно эмоциональный настрой корригировался путем самоубеждения, самоутверждения. В таких трени­ровках мы рекомендовали пациентам в момент вторичного достижения аутогенного погружения произносить с чувством уверенности фразы, направленные на адекватную их реакцию в тревожащей ситуации:

Я спокоен(а)

Я нахожусь в состоянии устойчивого равновесия.

Никакая причина (приводится причина представляемой психогенной ситуации) не может вывести меня из этого равновесия.

Я владею собой.

Я становлюсь выдержаннее и спокойнее.

Укрепляется моя сила воли.

Укрепляется нервная система.

«Стоп» останавливает мои эмоции, мою реакцию, где бы я ни находился, что бы ни делал!

Причем, если на первых тренировках сюжетной функциональной тренировки некоторые фразы произносились с констатацией возникно­вения изменений в состоянии от занятий «Я становлюсь выдержаннее и спокойнее», то после проверки себя на практике с положительным успехом все фразы произносились уже только в утвердительной форме: «Я всегда выдержан(а)! Я спокоен(а)!» При многократной трениров­ке купирование отрицательного эмоционального напряжения путем релаксации и регуляции дыхания на произношение слова «стоп» за­крепляется по условно-рефлекторному механизму. Затем, как пока­зывает практика, этот механизм срабатывает на «стоп» в различных ситуациях.

В сюжетной функциональной тренировке на фоне сюжетного воображения использовались приемы активного самовнушения и самоубеждения в преодолении жизненных трудностей (имеющих значение для лиц подросткового возраста) и в изменении отношения к различным обстоятельствам. Разбирались типовые для подростков кризисные ситуации: конфликт со сверстниками, конфликтная ситуация в семье, конфликт в школе с преподавателем. Предварительно на беседах подробно разбирались наиболее типовые ситуации, создающие житейские трудности. Исходя из личностных особенностей, отношения больных к определенным ситуациям, мы стремились совместно с ними найти наиболее приемле­мые формы реагирования, выработать индифферентное отношение к этим ситуациям. При этом врач незаметно для собеседника направ­лял его мышление так, что в итоге правильный выбор реагирования исходил от самого больного. После беседы, обдумывания ситуации и выбора формы реагирования проводился микротренинг, который включал в себя расслабление мышц, вызывание чувства тепла и регуляцию дыхания с вхождением в аутогенное погружение. Аутоген­ное погружение после многократных тренировок таким приемом достигалось за 20-30 сек. В сюжетном воображении проигрывались обсуждаемые ситуации с участием в них самого пациента. Одновре­менно самовнушением, самоубеждением проводилась коррекция отношений к этим ситуациям, вырабатывалась оптимальная система реагирования. Занимающийся стремился запрограммировать свои дейст­вия в момент преодоления трудностей или предвидения их. Учиты­вая, что прием самоубеждения исходит из рациональных умозаклю­чений, основанных на жизненном опыте и приобретенных знаниях, в процессе тренировок он несет функцию самовоспитания. Это позволяет широко его использовать в случае необходимости воспитания нужных привычек, изменения иерархии личностных ценностей, выработки адекватных стереотипов поведения.

Заканчивая  курс освоения ступенчатого эмоционально-стрес­сового варианта AT, подводили итоги всех занятий. Все подростки по окончании курса АТ отмечали у себя повышение настроения и уверенность в себе.

 При выписке больных подчеркивалось, что необходимо использовать приобретенные навыки AT в повседневной жизни для снятия нервного напряжения в экстремальных условиях, программирования позитивного самочув­ствия, моделирования эмоционального состояния. AT становилась для занимающихся методом самовоспитания и совершенствования личности в направлении достижения большей внут­ренней гармонии. Мы рекомендовали продолжать ежедневные за­нятия AT  самостоятельно.

3.3. Особенности динамики клинико-психопатологических и патопсихологических признаков психосоматических расстройств при использовании ступенчатого эмоционально-стрессового варианта аутогенной тренировки.

Представленную динамику курса достаточно полно иллюстрирует следующее наблюдение из группы пациентов, у которых тревога сочеталась с гипотимией.

Игорь К., 15 лет, учащийся 8 класса средней школы

Проходил  обследование и лечение в НЦЗД РАМН с 20.11.02 по 21.12.02

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение.

Жалуется на периодически возникающую одышку, почти ежедневные приступы нехватки воздуха, чаще в ночные часы. Также предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, сложности запоминания учебного материала.

Наследственность не отягощена. В анамнезе развития – токсикоз беременности. Семья не полная, живет с матерью, единственный ребенок. Родители развелись, когда мальчику было 5 лет. По настоящее время с  отцом «не ладит», практически с ним не общается. Мать тревожная, гиперопекающая. Психофизическое развитие в раннем детстве – без особенностей, рос и развивался в соостветствии с возрастными особенностями.  С 3 лет посещал детский сад, с удовольствием общался со сверстниками. С 7 лет – ученик средней школы.  Учится на «4», но есть и тройки, проявляет интерес к учебе, усидчивость. Общительный, не конфликтный, однако обидчив. Конфликтных ситуаций старается избегать. Бронхиальной астмой страдает с 5 лет, неоднократно проходил обследование и лечение в клинике НЦЗД. Течение астмы характеризуется частыми обострениями заболевания, до 3 приступов в неделю, продолжительностью и тяжестью расстройств, частыми ночными приступами нехватки воздуха, снижением физической активности, наличием сохраняющихся патологических нарушений в межприступный период. После ингаляции бронхолитических препаратов и соответствующего лечения все еще сохраняется одышка  и эпизодически возникают приступы удушья.

Примерно с 8-9 лет отмечает у себя повышенную утомляемость, сложности запоминания учебного материала. Стал чаще отмечать у себя пониженное настроение без видимой причины (часто просыпался по утрам в плохом настроении), постоянное  чувство внутреннего напряжения.  Тогда же появился страх перед повторными приступами астмы, страх конфликтных ситуаций, неудачи, проявляющийся поведением избегания последних. Появились такие признаки как головные боли по вечерам, потливость,  мышечная скованность. 

Соматическое состояние удовлетворительное. Дыхание чистое, везикулярное, хрипов нет, ЧДД-20 в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы умеренно повышены, при беседе с врачом – гипергидроз, покраснение кожных покровов,

Данные дополнительного клинического и психологического обследования:

По шкале тревоги Гамильтона: 24 балла (тревожное расстройство).

СМИЛ-тест – Дезадаптация с эмоциональной напряженностью, эмоциональная нестабильность. Настроение снижено. Смешанный тип реагирования. Повышенная тревожность, склонность к страхам и беспричинная озабоченность маловажными проблемами. Иррациональная реакция на стресс, сниженная устойчивость к стрессу. Самооценка неустойчивая. Потребность в избеганиии конфликта; ограничительное поведение, сужающее диапазон активности. Выраженные трудности социальной адаптации. Раздражительность, застревание на обидах.

 Психическое состояние:

в ясном сознании, полностью и правильно  ориентирован в месте, времени и собственной личности. Сознание ясное. Осознает, что находится в стационаре для обследования и лечения по поводу бронхиальной астмы. К заболеванию относится адекватно, несколько тяготится необходимостью пребывания в стационаре, однако понимает необходимость этого.  Настроение снижено, тревожное с чувством внутреннего напряжения. Страх перед повторными приступами астмы; страх неудачи, проявляющийся поведением избегания последней. При нервном напряжении и переутомлении проявляются умеренно выраженные вегетативные симптомы – одышка, головные боли с напряжением чаще в вечерние часы, потливость,  мышечную скованность. Мышление продуктивное, характеризуется образностью представлений. Уровень суждений соответствует практическому жизненному опыту и полученному образованию. Память сохранена, критичность не нарушена.

В течение 5 месяцев после курса аутогенной тренеровки занимался АТ самостоятельно дома. При повторном обследовании самочувствие хорошее, настроение приподнятое; тревожного настроения, ощущения внутреннего напряжения не выявлено. Отмечает, что лучше стал запоминать школьный материал, появилось больше свободного времени. Исчезли страхи  приступов,  неудачи. Поведение избегания неудачи сохраняется, однако, подход к последней более рациональный. При нервном напряжении еще возникают вегетативные признаки проявляющиеся головной болью, потливостью.

При дополнительном клиническом и психологическом исследовании в динамике установлено:

 Шкала Гамильтона – 7 баллов.

СМИЛ-тест - Дезадаптация с эмоциональной напряженностью не выявляются. Смешанный тип реагирования. Самобытность, сочетающаяся с попыткой рационально отнестись к имеющимся проблемам. Сохраняются обидчивость, потребность в избегании конфликта,  некоторые затруднения в социальной адаптации.

Мать отмечает, что у подростка значительно повысилось настроение, кроме того он стал более самостоятельным, «повзрослел».

В процессе занятий АТ у данного  пациента  значительно стабилизировалось психическое состояние. У него исчезли явления астении – пациент перестал испытывать повышенную утомляемость при различных видах нагрузок, прошли затруднения при запоминании, повысилась продуктивность в учебных занятиях, благодаря чему  появилось больше свободного времени. Одновременно следует отметить нормализацию настроения  – повысился и стал более ровным его общий фон;  пациент перестал просыпаться по утрам в плохом настроении, улучшилось общее самочувствие. Нормализация настроения проявилась также в том, что исчезли страхи, ощущение постоянного внутреннего напряжения и мышечной скованности при переутомлении. Несмотря на то, что вегетативные расстройства еще остаются, они носят менее яркий и  выраженный характер. Это подтверждается данными дополнительного,  динамичного обследования, согласно которому  общий бал по шкале тревоги Гамильтона стал ниже - 11, т.е. снизился более чем в два раза, что свидетельствует об отсутствии тревожного расстройства и эффективности проведенной терапии. Таким образом, у данного пациента констатируется   редукция ведущих психосоматических психопатологических симптомов – астении, тревоги и гипотимии. Кроме того, в характере личностного реагирования отмечается положительная динамика, проявляющаяся в повышении устойчивости к стрессу с отсутствием признаков эмоциональной напряженности и эмоциональной нестабильности.

Динамику состояния при курсе АТ по группе пациентов, у которых астения сочеталась с тревогой без гипотимии, демонстрирует следующее наблюдение.

Дима У., 13 лет, учащийся 7 класса средней школы

Проходил  обследование и лечение в НЦЗД РАМН с 21.10.02 по 19.11.03.

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, легкой степени тяжести.

Жалуется на периодически возникающую одышку чаще в ночные часы. Также предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, некоторые затруднения запоминания учебного материала.

Наследственность по соматическим и психическим расстройствам не отягощена. Анамнез развития не отягощен. Семейный анамнез не отягощен. Психофизическое развитие в раннем детстве  без особенностей, рос и развивался в соостветствии с возрастными особенностями.  С 3 лет посещал детский сад, со сверстниками находил общий язык без особых затруднений. С 7 лет – ученик средней школы. Учится хорошо, без троек. Общительный. С учителями и сверстниками стремится найти общий язык, однако обидчив, бывает раздражительным. Считает, что родители его «слишком контролируют». Бронхиальной астмой болеет с 6 лет, неоднократно проходил обследование и лечение в клинике НЦЗД. Течение заболевания характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются не чаще 4 раз в месяц и кратковременны. Респираторного дискомфорта во время ночного сна не наблюдалось. В межсимптомный период состояние стабильное. В период обострения после ингаляции бронходилататоров состояние быстро нормализовывалось.

  Последние 3-4 года отмечает у себя повышенную утомляемость, затруднения в усвоении учебного материала. Тогда же появилось чувство постоянного внутреннего напряжения; стали обращать на себя внимание обидчивость, раздражительность. Появились такие признаки как ощущение прилива крови к лицу, сердцебиение и учащение дыхания при ответах на уроке, при неприятном разговоре.

Соматическое состояние удовлетворительное. Дыхание чистое, везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18 в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы умеренно повышены, при беседе с врачом – одышка, покраснение кожных покровов.

Данные дополнительного клинического и психологического обследования:

По шкале тревоги Гамильтона: 12 баллов (симптомы тревоги).

СМИЛ-тест – Нормативный профиль. Смешанный тип реагирования. Неустойчивость эмоций. Обидчивость. Неустойчивая самооценка. Тревожность и неуверенность в себе. Неустойчивость к стрессу. Раздражительность и застревание на обидах. Затрудненния в социальной адаптации.

Психическое состояние:

в ясном сознании, полностью и правильно  ориентирован в месте, времени и собственной личности. Понимает, что находится в соматической клинике по поводу лечения бронхиальной астмы. Понимает необходимость наблюдения в клинике. Психически больным себя не считает, свои жалобы на тревожное настроение, чувство внутреннего напряжения,  объясняет волнением. В беседе эмоционально-мимические реакции адекватные. Общий фон настроения не снижен. Снижен порог тревожного реагирования, что проявляется в  усилении тревожности при неожиданных изменениях внешней ситуации или отношения к нему. При волнении и в условиях нервного напряжения отмечает у себя одышку, сердцебиение, чувство прилива крови к лицу. Активное внимание устойчивое. Мышление продуктивное, характеризуется. Уровень суждений соответствует практическому жизненному опыту и полученному образованию. Память сохранена, критичность не нарушена.

После курса аутогенной тренеровки 6 месяцев занимался самостоятельно.

При повторном обследовании настроение приподнятое; тревожного настроения нет. Отмечает, что лучше стал запоминать школьный материал, появилось больше свободного времени, начал заниматься спортом. При нервном напряжении сохранились слабо выраженные вегетативные симтомы.

 По шкале тревоги Гамильтона: 6 баллов.

СМИЛ-тест - Нормативный профиль. Смешанный тип реагирования. Некоторая неустойчивость эмоций, обидчивость. Тревожность и неуверенность в себе не выявляются. Реакция на стресс рациональная. Трудностей социальной адаптации не выявлено.

 В процессе занятий АТ у данного  пациента  значительно стабилизировалось психическое состояние. У него исчезли явления астении – пациент перестал испытывать повышенную утомляемость при различных видах нагрузок, прошли затруднения при запоминании, повысилась продуктивность в учебных занятиях, благодаря чему  появилось больше свободного времени. Одновременно следует отметить нормализацию настроения  – повысился и стал более ровным его общий фон;  пациент перестал просыпаться по утрам в плохом настроении, улучшилось общее самочувствие. Нормализация настроения проявилась также в том, что исчезли страхи, постоянное ощущение внутреннего напряжения и мышечной скованности нервном напряжении и переутомлении. Несмотря на то, что вегетативные расстройства еще остаются, они носят невыраженный характер. Это подтверждается данными дополнительного динамичного психологического обследования, согласно которым  общий бал по шкале тревоги Гамильтона снизился в два раза и стал ниже  восьми, что свидетельствует о полном отсутствии тревоги. Таким образом, у данного пациента констатируется  полная редукция ведущих психосоматических психопатологических стмптомов – астении, тревоги и гипотимии. Кроме того в характере личностного реагирования отмечается положительная динамика, проявляющаяся в повышении устойчивости к стрессу с отсутствием признаков эмоциональной напряженности и эмоциональной нестабильности.

В целом по группе повторное клинико-психопатологическое и психологическое (СМИЛ-тест) обследование через 4-6 месяцев показало, что в исследуемой группе произошли значительные улучшения как по клинической симптоматике, так по психологической группе симптомов, в то время как в контрольной группе никаких качественных изменений не произошло. А именно, в группе подростков, которым проводилась психотерапия посредством АТ, астения имела место лишь у 28 (46,67%), гипотимия оставалась лишь у 22(36,67%), тревога так же диагностировалась у 22 (36,67%)  пациентов из 60 (таб.6).

Таблица 6. Клинико-психопатологические расстройства в выделенных группах подростков с атопической бронхиальной астмой после проведенной психотерапии посредством аутотренинга.

* Различия достоверны при Р < 0,001

При обследовании посредством СМИЛ-теста в исследуемой группе состояние дезадаптации с эмоциональной напряженностью выявлено у 18 (30%), а эмоциональная нестабильность у 22 (36,67%) подростков из 60. Неустойчивость к стрессу и трудности социальной адаптации оставались у 46 (76,67%) пациентов (таб.7).

Таблица 7.  Патопсихологические нарушения в выделенных группах подростков с атопической бронхиальной астмой после проведенной психотерапии посредством аутотренинга.

* Различия достоверны при Р < 0,05

Дополнительно при повторном обследовании был проведен опрос подростков, включенных в психотерапевтическую программу, и их родителей для того, чтобы выявить, какие, на их взгляд, изменения произошли после использования данного метода аутогенной тренировки. Подростки отмечали у себя следующие изменения: повышение настроения - 38 человек (60,33%), уверенность в себе 30 человек (50%) и спокойствие - 36 человек (60%). Родители наиболее значимыми изменениями считают: повышение настроения  (70,67%), большую самостоятельность (36,67%), улучшение общения («стало легче находить общий язык») (33,33%).

ГЛАВА 4.  ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В результате комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического методов у 120 подростков, страдающих атопической бронхиальной астмой  (течение)  выделены следующие клинически выраженные психические расстройства, значимые для психотерапевтического вмешательства:

1.     Астения.

2.      Тревога со вторичной гипотимией.

3.     Эмоциональная неустойчивость.

         Астения у обследованных больных проявлялась вялостью, сниженной активностью в течение всего дня. Выражение лица, как правило, унылое, грустное, иногда недовольное. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедленна. Жалобы, в основном, на скуку, усталость, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Часто отмечалась не только повышенная утомляемость, снижение двигательной активности, но и непереносимость психического напряжения, шума, затруднения в усвоении школьного материала. Общение со сверстниками ограничено из-за малой активности или раздражительности, конфликтности. Адинамия в структуре астенического расстройства проявлялась прежде всего трудностями социального функционирования, а  именно, снижалась успеваемость в школе. В условиях дома дети начинали чрезмерно долго готовить домашние задания иногда до 22-23 часов вечера в ущерб ночному сну, в ущерб личных увлечениям, в которых их начинали ограничивать родители. Одновременно они становились менее общительными с соучениками, на переменах оставались в одиночестве. В домашних условиях снижался уровень доверительности, например, отказывались рассказывать о своих делах в школе, объяснять причины и особенности своего состояния. В целом, на наш взгляд, это следует расценивать как снижение коммуникативных способностей в структуре астенического симптомокомплекса. Отмечалось так же снижение эмпатичности - способности к отзывчивости, к сопереживанию прежде всего по отношению к эмоционально значимым взрослым в семейном кругу. Одновременно нарастала конфликтность в отношениях с родителям и учителям. В более выраженных случаях в связи со снижением продуктивности в учебе, что сопровождалось и ухудшением соматического состояния, дети переводились на условия индивидуального обучения.   При некотором положительном значении такой социально-психологической поддержки следует указать и на ее негативные аспекты. Они проявлялись прежде всего в том, что у ребенка фиксировались в условиях определенной изоляции коммуникативные проблемы и личностные особенности с чертами замыкания в себе, интровертированности, что, на наш взгляд, требовало в последующем обязательной психокоррекционной работы по определенной программе. 

Тревожный аффект  характеризовался постоянным чувством внутреннего напряжения, иногда даже с невозможностью целенаправленной деятельности. Речь была обычной или несколько ускоренная. Иногда высказывалась тревога за здоровье и жизнь, опасение за жизнь родственников. Поздним вечером тревога и двигательное беспокойство как правило усиливались. Засыпание было затруднено, сон поверхностный, тревожный с подъемами и затрудненным пробуждением. Структура тревожного аффекта характеризовалась наличием навязчивого компонента по типу фобий. Это компонент был связан, прежде всего, с астматическими приступами. Тревога ожидания проявлялась прежде всего в признаках, так называемого «избегающего поведения», а также в форме постоянного напряжения с незначительным фобическим компонентом. В других случаях отмечалась более выраженная связь усиления тревоги с  психосоциальными стрессорами, что позволяет выделить у подростков ситуационную тревогу. У 48 подростков (40%) с БА в каждой группе выявлялись изменения настроения депрессивного типа в структуре тревоги. Они характеризовались не резко выраженным тоскливым аффектом. Эти расстройства выявлялись в жалобах больных на снижение настроения чаще к вечеру, на колебания настроения с депрессивным оттенком в течение дня, реже сниженное настроение отмечалось по утрам. Сниженное настроение сопровождалось  нежеланием чего-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих, как правило, родных. Часто настроение определялось как «никакое». В периоды измененного настроения подростки как бы замыкались в себе, переставали улыбаться, были менее активны в играх, почти не заметны. В целом сдвиг настроения в сторону депрессивного полюса был не стойким. Достаточно часто без видимой причины настроение менялось вместе с поведением. Дети становились непоседливыми, суетливыми, проявляли агрессивность или становились тревожными за свою жизнь и жизнь родителей. При усилении у таких детей депрессивного аффекта достаточно часто отмечались дисфорические проявления. Обычно эти периодические состояния сопровождались отсутствия радости, ощущением физической слабости в сочетании с недовольством, отрицательной оценкой происходящего, раздражительностью, конфликтностью, тревогой. В этих состояниях, как правило, была значительно меньше выражена двигательная и идеаторная заторможенность. При дистимических состояниях тоскливость чаще ощущалась больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле.

На определенном этапе развития болезни, чаще в связи с началом школьного обучения, во всех наблюдавшихся случаях происходило усложнение клинической картины заболевания за счет усиления признаков физиогенной астении и тревоги различной степени выраженности. У всех подростков наряду с тревожным состояним наблюдались фобические симптомы, которые  были чаще связаны со средовыми обстоятельствами (страх неуспеха), с ожиданием повторения астматических приступов. В отдельных наблюдениях (24 пациентов) они по своим проявлениям приближались к клинической картине выраженных изолированных фобических расстройств. Проявления тревоги сохраняют выраженную вариабельность и  сопровождаются явлениями умеренно выраженных неспецифических вегетативных дисфункций – потливость, тахикардия, покраснение кожных покровов. Отмеченные психические расстройства носят характер пограничных нарушений с сохранением критичности к состоянию и поведению и говорят о наличии генерализованной тревоги детского возраста (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Во всех случаях выделенные у обследованных пациентов психопатологические симптомы сопровождались явлениями средовой психической дезадаптации. Она проявлялась преимущественно в трудностях школьного обучения с нестабильностью состояния в целом, что четко  коррелировало с показателем эмоциональной нестабильности. В 56 случаях из 60 наблюдавшихся пациентов в каждой группе средовая психическая дезадаптация  сопровождалась неустойчивостью к  стрессу и трудностями социального функционирования.

Для верификации психологических расстройств использована интерпретация профиля СМИЛ по таким интегративным показателям, предложенными автором, как «характеристика основного профиля» (состояние дезадаптации, сбалансированный, или акцентуированный профили), «эмоциональный фон» (эмоциональная неустойчивость, депрессия, экзальтация и др.), «реакция на стресс» (рациональная, иррациональная, неустойчивость к стрессу и др.), «тип дезадаптации» (депрессия, социальная дезадаптация и др.)( Собчик Л.Н., 2000).

Таким образом, в клинической картине наблюдавшихся состояний  формировался полный   и характерный для бронхиальной астмы «набор» психосоматических расстройств, которые, несмотря на разную степень выраженности и соотношение, имеют общую клиническую картину. Со стороны клинической группы симптомов это два психопатологически четко очерченных симптома: астения и тревога со вторичной гипотимией. В 45 наблюдениях при клинико-психологическом исследовании верифицируется «эмоциональная нестабильность». Наряду с тремя психическими симптомами во всех случаях определяются два характерных соматических признака  заболевания – «бронхиальная обструкция» и «гипервентиляция». При этом нарушения бронхиальной проводимости и гипервентиляция в межприступный период у обследованных подростков не проявлялись в покое, а только при различных нагрузках (проба с гистамином, стресс, простуда).

Клиническая картина и степень тяжести астмы в различных наблюдениях  определялась на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Таким образом, с учетом соматического и психического состояния, а также данных течения всем обследованным подросткам следует установить диагноз: бронхиальная астма, атопическая, тяжелого, среднетяжелого или легкого течения с генерализованным тревожным расстройством детского возраста (J45,  F93.80).

Во всех случаях отсутствовала четкая связь степени тяжести бронхиальной астмы с уровнем и степенью выраженности тревожных расстройств. Астения, тревога и эмоциональная нестабильность вторично приводят к снижению стрессоустойчивости, с ними также связана и степень нарушения социального функционирования. Следовательно, наряду со специфической противоастматической терапии, для адекватного лечения атопической бронхиальной астмы у подростков необходима коррекция психических расстройств.

Одной из центральных проблем в комплексном лечении болезни является использование методов психотерапевтического и коррекционнрого воздействия на психоэмоциональный статус болеющих детей (Чучалин А.Г., 1997). Однако, до настоящего времени не выделены значимые для психотерапевтической помощи симптомокомплексы психосоматических расстройств у подростков, не разработаны оптимальные методы психотерапевтического воздействия с учетом возрастного и личностного факторов, что значительно снижает эффективность терапевтического лечения и вторичной профилактики этих расстройств при бронхиальной астме у несовершеннолетних. В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при бронхиальной астме в клинической практике сформулирован как  «астматический дистресс» (Чучалин А.Г.,1997), но это  понятие не наполнено  клиническим содержанием с точки зрения значимых для оказания психотерапевтической помощи психосоматических расстройств пограничного уровня, а именно,  астенических, тревожно-депрессивных состояний, личностных реакций «тревожного ожидания», а также других фиксирующихся в процессе болезни аномально-личностных нарушений.

Полученные в процессе исследования психологические данные показывают, что при наличии таких нарушений как «эмоциональная нестабильность», «сниженная стрессоустойчивость», «трудности социальной адаптации» ключевой мишенью психотерапевтического воздействия должна быть личностная активность, при коррекции которой главная роль отводится  обучению пациентов приемам психического самоконтроля и психической саморегуляции, в основе которых положен эмоционально-стрессовый вариант аутогенной тренеровки.

Важнейшим  аспектом AT помимо тера­певтического воздействия, направленного на устранение отдельных болезненных симптомов, являлась активизация личности пациента, призван­ная перестроить способ реагирования в условиях значимых конф­ликтных переживаний, научить контролировать эмоциональное состо­яние, найти правильную, адекватную форму «психологической защи­ты» при сложной внешней ситуации. Это в последующем спо­собствовало хорошему профилактическому эффекту.

В основе избранного нами варианта AT лежит ступенчатый принцип освоения методики с широким использованием элементов эмоционально-стрессового воздействия, способствующих возникно­вению лечебного психического напряжения, которое, в свою очередь, оказывает на лич­ность пациента активирующий эффект. В ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант AT входят приемы гетеро- и аутосуггестии, сочетающиеся с образным пред­ставлением, включающим сюжет с эмоционально-насыщенными образами, а также приемы сюжетной функциональной тренировки, самоубеждения и самовоспитания. Групповые занятия позволяют усилить эффект внушения и дают возможность успешного взаимодействия и взаимного обмена мнениями  под контролем психотерапевта. Большим преимуществом  эмоционально-стрессового варианта АТ является краткосрочность проведения курса терапии (10 дней), что особенно важно в условиях стационарной и амбулаторной поликлинической помощи.

В процессе занятий АТ у пациентов  значительно стабилизировалось психическое состояние. У 32 подростков исчезли явления астении, повысилась продуктивность в учебных занятиях, благодаря чему  появилось больше свободного времени. В 38 наблюдениях редуцировалось тревожное состояние (это подтверждается так же данными дополнительного, динамичного обследования, согласно которым  общий бал по шкале тревоги Гамильтона стал ниже  более чем в два раза, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии). Исчезают страхи, ощущение внутреннего напряжения и мышечной скованности при нервном напряжении и переутомлении. Несмотря на то, что вегетативные расстройства могут еще оставаться, они носят менее яркий и  выраженный характер. Одновременно следует отметить нормализацию настроения у 26 пациентов с гипотимией в структуре тревожного расстройства – повысился и стал более ровным его общий фон,  улучшилось общее самочувствие. Все это позволяет говорить об эффективной терапии тревожного расстройства у подростков с бронхиальной астмой посредством эмоционально-стрессового варианта аутогенной тренировки.

В результате психотерапии констатируется редукция ведущих психических симптомов – тревоги с гипотимией и астении. Как следствие, в характере личностного реагирования по данным теста СМИЛ отмечается положительная динамика, проявляющаяся в редукции признаков эмоциональной напряженности и эмоциональной нестабильности, при этом у небольшой группы подростков отмечается значительное повышение устойчивости к стрессу и социальной адаптированности.

Таким образом, в результате проведенного исследования нам удалось выявить психические нарушения при бронхиальной астме у подростков в возрасте 12–16 лет, а также выделить значимые для психотерапевтической помощи посредством АТ клинические и клинико-психологические признаки психосоматических расстройств у данной группы пациентов. Сравнительная оценка комплексного лечения бронхиальной астмы  с использованием «ступенчатого эмоционально-стрессового варианта АТ» показала его эффективность, а также возможность самостоятельного использования метода в домашних условиях для коррекции психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ.

1.                 Основными клиническими симптомами психических расстройств у подростков с атопической бронхиальной астмой являются тревога, гипотимия, астения. Ведущим  психическим расстройством у подростков в возрастном периоде 12–16 лет, страдающих атопической бронхиальной астмой с различным типом течения, является генерализованное тревожное расстройство детского возраста с преобладанием когнитивного компонента тревоги, нерезко выраженными вегетативными симптомами и поведенческими реакциями.

2.                 Ведущими расстройствами социальных отношений на психологическом уровне у подростков с бронхиальной астмой являются  нарушения средовой психической адаптации со сниженной стрессоустойчивостью, которые определяются эмоциональной нестабильностью.

3.                 Метод аутогенной тренировки на основе ступенчатого эмоционально-стрессового варианта АТ является эффективным у подростков в возрасте 12-16 лет в связи с усилением роли психотерапевта, гетеросуггестии, включением эмоционально-стрессового эффекта, а также группового феномена.

4.                 При курсовом применении АТ у пациентов-подростков  с бронхиальной астмой положительная динамика состояния  характеризуется редукцией тревоги с исчезновением гипотимиии, астении, а также признаков эмоциональной нестабильности. В последующем происходят изменения личностных установок с повышением уровня самооценки и стрессоустойчивости, что вторично обуславливает улучшение уровня социальной адаптации в сферах обучения и общения.

5.                 Метод аутогенной тренировки на основе ступенчатого эмоционально-стрессового варианта аутогенной тренировки является эффективным при использовании его в стационарных и амбулаторных условиях у подростков 12-16 лет, страдающих атопической бронхиальной астмой. После прохождения курса ступенчатого эмоционально стрессового варианта аутогенной тренировки в лечебно-профилактическом учреждении, возможно применение его подростками самостоятельно в домашних условиях с последующим контролем психотерапевтом.

БИБЛИОГРАФИЯ

1.                 Абилевич М.М., Яновер Л.Г., Тарасова А.А. и другие. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей при летальных исходах. 16-й Нац. конгресс по бол.орг.дыхания. Новосибирск, 1996. – c.61.                                                                                      

2.                 Александровский Ю.А. Глазами психиатра. 3-е изд., доп., перер. М.: Медицина, 1999. — 320 с.

3.                 Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.  М., 1993. — 400 с.

4.                 Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М.: Изд-во Института Психотерапии, 1999. — 304 с.

5.                 Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей.  М., 1988. 

6.                 Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапия бронхиальной астмы у детей. Педиатрия, 1995, № 5, с.73-77.

7.                 Балаболкин И.И. Терапия аллергических заболеваний у детей. Materia Medica.  1993,  № 1 - с.31

8.                 Балаболкин И.И., Яблокова Ф.М., Ботвиньева В.В., Исаева Д.Д.. Клинико- патогенетические варианты бронхиальной астмы у детей.  Педиатрия, 1986 -№ 9 - с.15-18.

9.                 Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах. Журн. невропат., психитр. им. С.С. Корсакова.  1994. - № 4-6. — С. 38-43.

10.            Березин Ф.Б., Мирошников М.П. Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства. Подходы к терапии. 1996, 1(9). — С. 29-56

11.            Бехтерев Б.Н. Избранные произведения.  М.: Медгиз, 1954. — 528 с.

12.            Боев И.В. Пограничная аномальная личность.  Ставрополь, 1999. — 362 с.

13.            Боев И.В., Ахвердова О.А. Условия формирования пограничной личностной патологии. Сб. науч.тр. 1 конгресс Юга России. Т. 2.  Ставрополь, 1998.

14.            Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А.  Функциональные асимметрии человека: 2-е издание, переработанное и дополненное.  М., Медицина, 1988.-239с.

15.            Бронхиальная астма.  под ред. Г.Б. Федосеева.  СПб: Мед. инф. агентство, 1996. — 464 с.

16.            Бронхиальная астма. Под  ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина: в 2 томах.  М.: Агар, 1997. – с. 400.               

17.            Бреслав И.С. Особенности регуляции дыхания человека. Физиология дыхания. Под ред. И.С.Бреслав, Г.Г.Исаева. СПб., Наука, 1994: 473-524.

18.            Брязгунов И.П. Между здоровьем и болезнью. Функциональные заболевания в детском возрасте.  М., 1995. - 224 с.

19.            Буторина Н.Е., Палецкий В.М. Психосоматические расстройства в структуре пубертатного криза. Психопатология, психология эмоций и патология сердца.  Суздаль, 1988. - С. 14.

20.            Булатов П.К. Бронхиальная астма (Клинико-физиологические исследования): Сборник статей.  Л., 1959.

21.            Быков К.М.   Избранные произведения. Т. 1-3.  М., 1953.

22.            Быков К.М.   Кортико-висцеральная патология.  Л., 1960.

23.            Ванчакова Н.П. Организационные, клинические и психосоматические аспекты психосоматической медицины.  СПб., 1996. — С. 12-15.

24.            Вельтищев Ю.Е., Белоконь Н.А., Кварков С.Б. и др. Роль психологических и средовых факторов в генезе психосоматических сердечно- сосудистых заболеваний у подростков. Психопатология, психология эмоций и патология сердца.  М., 1988.- С. 18-19.

25.            Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б. Атопическая аллергия у детей // Рос. вест. перинат. и педиатрии.  1995. — 1:4-11.

26.            Выготский Л.С. Лекции по психологии.  СПБ.: Союз.1997.- 144 с.

27.            Гарбузов В.И. К проблеме этиопатогенеза, клиники, психопрофилактики и лечения психосоматических состояний у детей и подростков. Психиатрические проблемы педиатрии. Л.,1985.-С.62-68.

28.            Гарбузов В.И. Нервные дети:(Советы врача).  Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990. - 174с.

29.            Гельдер М., Гот Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: Пер. с англ. Т. 2.  Киев:Сфера, 1999. — 436 с.

30.            Геппе Н.А., Таирова Р.А, Урбах В.А. Тактика немедикаментозной терапи при бронхиальной астме у детей. Методы нелекарственной терапии, диагностика здоровья. М.: Мед. инф. агентство, 1993. — С. 54-55.

31.            Гиляровский В.А. Избранные труды.  М., 1973. —  328 с.

32.            Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М., Издательство «Триада – Х», 2000. – 256с.

33.            Горизонтов П.Д., Федотова М.И., Белоусова О.И.   Стресс и система крови.  М.: Медицина, 1983. - 239с.

34.            Губачев Ю.М., Стамбовский Е.М. Клиннко-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981. - 216 с.

35.            Дрожжев М.Е., Лев М.С., Костюченко М.В., Розинова Н.Н. Бронхиальная астма как причина инвалидности у детей.  Мат. конф. "Аллергические болезни легких у детей".  М., 1996.

36.            Ефимов Ю.А. Возможности диагностики донозологического этапа развития психосоматических заболеваний.  Восьмой Всесоюз. съезд невроп., психиатр, и наркол. -М.. 1988. — С. 193-195.

37.            Ефимов Ю.А. О предрасположенности к психосоматическим заболеваниям у детей.  Неврозы у детей и подростков. - М., 1986. - С. 51-53.

38.            Жбанкова Н.Ю.   Психовегетативный синдром у детей с бронхиальной астмой: Дис. канд. мед. наук.  М., 1989.

39.            Житловский В.Е.  Расстройства поведения у подростков с явлениями психического инфантилизма: Дис. канд. мед. наук.  М., 1986.

40.            Захаржевскнй В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической - патологии: механизм специфичности психовегетативного эффекта. - Л.: Наука, 1990. - 176 с.

41.            Захаров А.И.   Неврозы у детей и психотерапия.  СПб: Союз, 1998.- 324с.

42.            Захаров А.И.   Практическая психотерапия, или как вернуть ребенку и подростку уверенность в себе, истинное достоинство и здоровье.  СПб: АО «Сфера», 1994. - 159с.

43.            3еньковсхий В.В. Психология детства.  М.,: Школа-Пресс. 1996. - 336с.

44.            Зисельсон А.Д.   Бронхиальная астма у детей: Учебно-методическое пособие.  Л., 1986.

45.            Иванова Н.А.   Если у ребенка астма.  СПб.: Питер-пресс, 1997.-127с.

46.            Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996.- 454с.

47.            Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей.  Л., 1990. - С. 15-2

48.            Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей.  СПб: Питер, 2000. — 512с.

49.            Исаев Д.Н. Роль современных психогенных и неблагоприятных социальных факторов в генезе психосоматических расстройств у детей. Обозрение психиатрии и медицинской психологии.  Л., 1991. - № 1. - С. 59-67.

50.            Каганов С.Ю. Бронхиальная астма у детей.  М., 1999.

51.            Каганов С.Ю. Решенные и нерешенные проблемы аллергических болезней легких у детей. Рос. вестник перинат. и педиатрии.  1995. — 1:11-17.

52.            Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста // Пульмонология. 1996.№2. - С.76-82.

53.            Каганов С.Ю., Дрожжев М.Е., Розинова Н.Н. и др. Инвалидность детей с хронической бронхолегочной патологией — новая проблема пульмонологии. — 5 нац. контр. по болезням органов дыхания.  М., 1995. — 1274 с.

54.            Клиническая психология: Учебник.  Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб: Питер, 2004. – 960 с.

55.            Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.  М.: Медицина, 1979. - 607 с.

56.            Кречмер Э.  Медицинская психология.  М., 1927.

57.            Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В. Нейроиммунопатология. М., 1997.   - 283 с.                                                 

58.            Куприянов С.Ю. Роль семейных факторов в формировании вариантов нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы и их коррекция методом семейной психотерапии. Автореф. дис. канд. мед. наук.   Л.,1985.

59.            Курцин И.Т. Кортикальные механизмы регуляции деятельности внутренних органов. (Сборник статей. Ответственный редактор проф. И.Т.Курцин). М.-Л.: «Наука» (Ленинградское отд.), 1966.

60.            Курцин И.Т. Кортико-висцеральная теория и медицина. Вопросы кортико-висцеральной физиологии и патологии.  Л., 1957.

61.            Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей.  М., 1985.

62.            Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Изд. МГУ, 1990.- 197 с.                                       

63.            Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина. 1983.- 256 с.

64.            Лотоцкий А.Ю. Значение микросоциальных и личностных факторов в патогенезе бронхиальной астмы и роль психотерапии у этих больных: Дис. канд. мед. Наук.  СПб., 1994. – 196с.

65.            Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и патогенные заболевания.  М., 1944.

66.            Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Академический Проект, 2000.

67.            Материалы Национальной программы «Бронхи­альная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».  M., 1997

68.            Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н., Нестеренко В.Н., и др. Экологические проблемы бронхолегочных заболеваний у детей в промышленном городе.  Пульмонология, 1994, прил. № 11-39.

69.            Мясищев В.Н. Личность и неврозы.  Л., 1960.

70.            Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Черейская Н.К. и др. Психопатологический феномен при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите и их коррекция (диагностическо-прогностические и терапевтические аспекты): Пособие для врачей.  М., 1996. — 21 с.

71.            Палецкий Н.М., Шевельков В.М. Клиническая динамика психосоматических расстройств в подростковом возрасте // Акт. проблемы соматопсихиатрии и психосоматики.   М., 1990. — С. 207.

72.            Паттерсон Р., Грэммлер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни, диагностика, лечение: Пер. с англ.  Под ред. акад. А.Г. Чучалина.  М.: ГЭОТАР: Медицина, 2000. — 768 с.

73.            Пауелс Р., Снэшэлл П.Д. Практический подход к астме.  СПб, 1985.

74.            Платонов К.К. Система психологии и теория отражения.  М.: Наука, 1982.- 238 с.

75.            Покровский Ю.Л. Ступенчатый эмоционально-стрессовый вариант аутогенной тренировки в cистеме комплексной психотерапии на ранних этапах формирования невроза. Дис. канд. мед. наук. М., 1985

76.            Понугаева А.Г.   Импринтинг (Запечатлевание). Л.: «Наука». Ленинградское отделение, 1973.

77.            Попов Ю.В.,  Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: «Экспертное бюро-М», 1997. - 496 с.

78.            Путов Н.В. Современные проблемы клинической и профилактической пульмонологии: Сборник научных трудов к 25-летию НИИ Пульмонологии: под ред. Н.В.Путова, В.Ф.Жданова.  СПб., 1992.-183с.

79.            Резник И.Б. Механизмы развития и патогенетическая терапия атопической бронхиальной астмы у детей

80.            Семенова Н.Д. Групповая психотерапия в системе реабилитационно-психологических мероприятий с больными бронхиальной астмой. Автореф. дис. канд. психол. наук. М.,1988.

81.            Семенова Н.Д. Возможности психологической коррекции алекситимии. Телесность человека: междисциплинарные исследования.  М., 1992: 89-96.

82.            Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства.  Л.: Медицина. Ленинградское отд., 1987. - 183с.

83.            Сергеева К.М.   Педиатрия: Пособие для врачей и студентов.  СПб и др., 1999.

84.            Сердюковская Г.Н., Кляйнпетер У., Кулакова Т.П. и др. Здоровье, развитие, личность: под ред. Г.Н.Сердюковской., Д.Н.Крылова (СССР), У.Кляйнпетера (ГДР).  М.: Медгиз, 1990.

85.            Симсон Т.П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение.  М.: Медгиз, 1958. - 216с.

86.            Смулевич А.Б. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология.  М., 1994. — С. 12-19.

87.            Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.O. и др. Ипохондрия и соматоформные расстройства.  М., 1992. — С. 8-17.

88.            Смулевич А.Б. Пограническая психическая патология в общемедицинской практике.  М., 2000. 

89.            Собчик Л.Н.  Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ.  СПб.:  Речь,  2000. - 219с.

90.            Судаков К.В., Юматов Е.А. Эмоциональный стресс в современной жизни: Научный обзор.  М., 1991. - 83с.

91.            Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 1-3.  М.: Медгиз, 1955-1959.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

92.            Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Эмоциональный стресс: психологические механизмы, клинические проявления, терапия. Materia Мedica, 1996, № 1 (9), с. 5-25

93.            Судаков К.В. Общая теория функционалных систем.  М., Медицина, 1984. – 224 с.

94.            Тополянский В.Д, Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384с.

95.            Успенская Е.П. Бронхиальная астма у детей.  Л., 1984.

96.            УтинА.В. Наследственность и среда при эпилепсии.  М., Медицина, 1982

97.            Федосеев Г.Б. Проблема этиологии и патогенеза в бронхиальной астме и возможности немедикаментозного лечения. Пульмонология.  1993. - № 2. — С. 73-80.

98.            Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Рус. мед. журн.  1995. — 2:7-10.

99.            Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. // Пульмонология, 1994, №1, с.3-8.

100.        Шевченко Ю.С. Психосоматические аспекты. — М., 1999. — 295 с.

101.        Alexander F., French T. M. Studies in Psychosomatic Medicine. New York: The Ronald Press. 1948

102.        Alexander Т. Certain characteristics оf the self as related to effection .Child Dev.  1951.- Vol.22. N 4. - Р.285-290.

103.        American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-III- R.Washington, Am. Ps. Ass. 1987.

104.        Anbar R.D. Self-hypnosis for management of chronic dyspnea in pediatric patients.  Pediatrics 2001, 107(2):Р.21

105.        Averill L.A.    Introduc ory psychology. NewYork, 1971

106.        Bower Т.О. (Бауэр Т.) Психическ е развитие младенца. Пер. с англ. М.: Прогресс. 1979. - 320 с.

107.        Bronchial Asthma. Principles of diagnosis and treatment. Ed. М.Е. Gershwin, О.М. Halpern, 3-d Ed. — Human Press. USA, 1994.

108.        Bruch Н. Psychosomatic approach to Childhood Disorders //Modern trends in child psychiatry.  Lewis N.D.С.-N.Y. 1945.-Р. 57-78. Tokyo. Ох. un. press. 1986. - 465 р.

109.        Bussing R., Burket RC, Kelleher E.T.  Prevalence of anxiety disorders in a clinic-based sample of pediatric asthma patients. Psychosomatics 1996; 37: 108-115.

110.        Creer T.L. Behavioral management of childhood asthma. Allergy Immunol. (Life Sci. Adv.) 1990, 9: 65-76.

111.        Creer T.L., Reynolds R.V., Kotses H. Psychological theory, assessment and interventions for adult and childhood asthma Behavioral management of childhood asthma. In Handbook of Clinical Psychology in Medical Settings. Edited by G.G.Sweet, R.G.Rozebsky, S.M.Tovian. New York, Plenum Publ. Corporation, 1991: 497-515.

112.        Donner С. F., Decramer М. Pulmonary Rehabilitation //Europ. Respirat. Monograph. Vol.5. 2000. — 200 р.

113.        Dunbar F. Emotions and bodily Changes.  New York. Colambia univ. press. 1954.- 1192 р.

114.        Dunbar F. Mind and body.New York.Random House, 1948.

115.        French T.M., Alexander F. Psychogenic factors in bronchial asthma. Psychosom. Med. Monogr. 1941, 4: 1-92.

116.        Freud S. (Фрейд З.) Лекции по введению в психоанализ. Т.2. Пер. с нем. Москва – Петербург: «Госиздат», 1922.

117.        Freud S. (Фрейд З.) Методика и техника психоанализа. Пер. с нем. Москва – Петербург: «Госиздат», 1923.

118.        Garric T.R., Loewenstein R.J. Beavioral medicine in the general hospital. Psychosomatics. 1989, 30(2):123-134.

119.        Hackman R.M., Stern J.C., Gershwin M.E. Hypnosis and asthma: a critical review.  J. Asthma. 2000 Feb., 37(1): 1-15.

120.        Hamilton A.M.  Nervous diseases: their description and treatment.  London, Cherchill, 1878

121.        Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. - Br j Med Psychol. 1959; 32: 50-55

122.        Harris J.W. Red sell. Production, metabolism and destruction: normal and abnormal. Cambridge, Mass., Harvard,  1963

123.        Hathaway S., Mackinley J. Basic readings on MMPI in psycology and medicine.  - Minneapolis, 1956

124.        Horton D.J., Suda W.L., Kinsman R.A., Souhrada J., Spector S.L. Bronchoconstrictive suggestion in asthma: A role for airways hyperreactivity and emotion. Am. Rev. Respir. Dis. 1978, 117: 1029-1038.

125.        Kaplan H.I., SadockB.J.  Clinical psychiatry:from synopsis of psychiatry. Vol. 1-2.  Baltimore and oth.:Williams and Wilkins, 1988.

126.     Katon W.J., Richardson L., Lozano P., McCauley E.  The Relationship of Asthma and Anxiety Disorder . Seattle, Washington, 2000.

127.        Kendall F.  Child and adolescent psychotherapy.  Guilford press.NewYork, London, 2000.

128.        Kreisler L. Психосоматика в психопатологии младенчества. Мать, дитя, клиницист (Новое в психоаналитической терапии). М., 1994. - С. 112- 120.

129.        Lacey J.I., Lacey B.C. Verification and extension of the principle of response-stereotypy. Am.J.Psychol. 1958, 71: 50-73.

130.        Lebovici S. Взаимоотношение "Родители -ребенок" как объект терапии. Мать. дитя, клиницист (Новое в психоаналитической терапии).  М., 1994. - С. 66-73.

131.        Lehrer P.M., Isenberg S., Hochron S.M. Asthma and emotion: A revew.J.Asthma. 1993, 30(1): 5-21.

132.        Lehmann N.   Zum Ausbruch einer asthmatischen Erkrankung im Lauf der Behandlung. Kinderanalise. 1993, 1(4): 411 – 418.

133.        Leongard К. (Леонгард К.) Акцентуированные личности. Киев: Ваша школа, 1981. - 390 с.

134.        Lewis Sh., Lewis Sh.К. (Левис Ш., Левис Ш.К.). Ребенок и стресс. СПб.: Питер Пресс, 1997. - 208 с.

135.        Luban-Plozza В., Poldinger W. Psychosomatic disorders in general practice: Theorvand experience.  Basle: Roche. 1985. - 292 р.

136.        McDougallJ. Theatres of the body: A Psychoanalytic Approach to Psychosomatic Illness. London,Free Free Association Books, 1989.

137.        Mirski I.A.  Cardiac mechanics: physiological, clinical and mathematical considerations.  NewYork, 1974.

138.        MitraniG.L. “Unmentalized” experience in the etiology and treatment of psychosomatic asthma. Contem. Psychoanal. 1993, 29(2): 214  - 242.

139.        Multioxial classification of child and adolescent psychyatric desorders: TheICD-10 classification of psychiatric disorders in child and adolescent: World Health Organisation. London. Cambridge Univ. press,  1996.

140.        Norris M.   Some social problems presented by the increasing incidence of blindness among children.  Chicago, 1951

141.        Oudshoorn D.N.(Оудсхоорн Д.Н.) Детская и подростковая психиатрия. М., 1993.- 319 с.

142.        Ruiz Ruiz M., Fernandez-Baca P., Busby G. Psychotherapy with families of psychosomatic patients. J. Contemp. Psychother. 1993, 23(1): 61-67.

143.        Smith М.S. Psychosomatic Symptoms in Adolescence. Med. Clin. of. Amer. 1990, 5, 74: 1121-1135.

144.        Sperling М. Psychosomatic disorders in childhood. Ed. а. with 31 Contrib. de О.Е Sperling — N.Y., Lon., Aronson,-1979. - XVI. - 415р.

145.        Starfield В., Gross Е., Wood М., et al. Psychosocial and psychosomatic diagnoses in primari care of children.  Pediatrics.- 1980.- Vol. 66. N2. - P. 159 - 167.

146.        Tamminen Т.М., Bredenberg P. et аl. Psychosomatic symptoms in preadolescent children.  Psychother. Psychosom.  1991.  Vol. 56, № 1-2. — P. 70 -77.

147.        Vazquez M.I., Buceta J.M. Psychological treatment of asthma: Effectiveness of a self-management program with and without relaxation training. J. Asthma. 1993, 30(3): 171 - 183.

148.        Wolf H.G., Wolf S.  Pain.  Spingfield, 1948

149.        Wolf S. and Wolf H.G.  Human gastric function. An experimental study of a man and his stomach with a foreword W.B.Cannon.  London and oth., Oxford university press, 1944

150.        Wood B.L. Beyond the «psychosomatic family»: A biobehavioral family model of pediatric illness. Family Process. 1993, 32(3): 261 - 278.

151.        Zimprich Н. Kinderpsychosomatik.  Stutgard: Thieme, 1984. — 185 s.