АНТИНАРКОТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПОДРОСТКАМИ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История становления клинико-социальных наблюдений за формированием различных форм зависимости у детей и подростков

Последнее десятилетие рост потребления ПАВ затронул, прежде всего, молодое поколение. Вместе с тем, подобная ситуация является не новой и отмечалась еще сто лет назад. Так, брюссельский ученый Жан Демур (Jean Demoor) в 1909 году писал: «Мы знали малышей 6-7 лет, у которых была непреодолимая страсть к ликерам; они выпивали его в большом количестве без видимого для себя вреда. Такие дети почти всегда душевнобольные».

В «Докладах Владимирской губернской земской управы очередному губернскому земскому собранию 1911 года» отмечается, что, согласно статистике, главным потребителем водки является молодежь, особенно работающая вдали от семьи. «Причем привычка к вину вырабатывается сплошь и кряду еще в детском возрасте. Угощение детей вином составляет в деревне обычное явление …» Выражал обеспокоенность широким распространением пьянства среди подростков и В.А.Черневский (1911).

Одно из первых глубоких научных исследований, проведенное А. Коровиным в 1909 г., показало, что из 22617 обследованных учащихся сельских школ в возрасте от 7 до 14 лет употребляли спиртные напитки 67,5% мальчиков и 46,2% девочек (Коровин А., 1929). В последующие годы ситуация не улучшилась: ссылаясь на обследование в Москве в 1926 г. (Богомолова, Айдарова, Попова - цит. по Коровину А., 1929) учащихся школ-семилеток, авторы констатируют увеличение доли пьянствующих школьников до 79,2% - 84,7%, у 23% обнаружено зарождающееся влечение к спиртному, а 14% «уже стали алкоголиками».

Начиная с тридцатых годов, тема детско-подростковой наркологии почти исчезла из научных исследований более чем на сорок лет. Так, в известной монографии И.В. Стрельчука (1972) ей уделено всего лишь 3 страницы.

1.2. Концепция аддиктивного поведения

Начиная с конца восьмидесятых годов, в отечественной литературе сформулировано понятие «аддиктивное поведение». Этот термин предложен W. Miller W. (1984) и M. Landry (1987), которые понимали под ним период злоупотребления различными веществами, включая алкоголь и никотин, изменяющими психическое состояние, до того как от них сформируется зависимость. В дальнейшем смысл этого термина уточнен С.А. Кулаковым (1989), а широкое распространение он получил благодаря работе А.Е. Личко и В.С. Битенского (1991). По определению Ц.П. Короленко и Т.А. Донских (1990), АП “... начинает управлять жизнью человека, делает его беспомощным, лишает противодействия аддикции”. Близким по содержанию, но более узким по смыслу является термин “наркоманическое поведение” (Алексеев Б.Е., 1990).

Вместе с тем, в качестве синонимов АП до настоящего времени используются такие термины, как «наркотизм» (Битенский В.С., Херсонский В.Г., Дворяк С.В., Глушков В.А., 1989; Теммоев Д.Ч., Лобжанидзе А.Б., 2000). В.Ю. Завьялов (1988) в качестве донозологических понятий предлагал такие термины, как «потребление алкоголя», т.е. использование его как напитка в процессе удовлетворения разных потребностей, “злоупотребление алкоголем” или неумеренное систематическое употребление алкогольных напитков, сопровождающееся асоциальным поведением и наносящее вред самому потребителю и обществу”. В.Г. Запорожченко (1992) предложил термины “потребители” наркотиков (употребляющие их 4 раза в год и чаще) и “пробователи”.

В дальнейшем понятие АП подверглось уточнению и расширению. Так, оно стало рассматриваться в качестве одной из форм саморазрушающего поведения (Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г, 1991; Попов Ю.В., 1991). По мнению Ц.П. Короленко и Т.А. Донских (1990), Ц.П. Короленко (1991), АП - это одна из форм девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. В связи с этим "трудоголизм" также может быть отнесен к АП (Короленко Ц.П., 1993). Попытка соотнести АП с критериями МКБ-10 (Лисняк М.А., 1997) повлекла за собой включение в это понятие начальных признаков зависимости.

АП рассматривается большинством авторов как группа риска с точки зрения перехода в болезнь. Д.П.Билибин, В.Е.Дворников (1991), основываясь на изучении научной литературы, считают критерием злоупотребления алкоголем для взрослых прием не менее 80-100 г стопроцентного спирта в день два раза в неделю, поскольку употребление алкоголя с указанных пределов может приводить к стабильному поражению различных органов человека. Gmel G. et al. (2001) повышают этот порог для мужчин до 150 г в день.

В отношении подростков преимущественно применяются критерии частоты употребления. Так, в методических рекомендациях (Диагностика и медицинская профилактика …, 1989) выделено четыре формы (степени) употребления алкоголя: 1- отсутствие проб, 2- единичные пробы, 3- эпизодическое употребление (1 раз в месяц в течение последнего года), 4- систематическое (1 раз в неделю и чаще). Е.А. Кошкина, В.М. Гуртовенко, И.Д. Паронян, А.З. Шамота (1998) обращают внимание на разночтения в понимании термина “злоупотребление алкоголем” для подростков. Сами авторы под систематическим употреблением понимают выпивку 1 раз в неделю и чаще (Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Константинова Н.Я. и др., 1994). Аналогичной точки зрения придерживаются В.Л.Юлдашев и др. (1999). Они относят к признакам АП однократное употребление наркотиков и прием токсических веществ (ЛОВ и психотропных) 1-2 раза в месяц.

Ряд авторов (Дмитриева Е.Д., 1990, 1992; Скворцова Е.С., 1994; Резников С.Г., Дробышев В.В., 1989; Скворцова Е.С., Карлсен Н.Г., Уткин В.А., 2000) снижают аддиктивный порог употребления алкоголя до 1-3 раз в месяц, что обусловлено формированием начальных признаков алкоголизма при такой частоте выпивок (Клиника, диагностика и лечение …, 1979). В то же время для Е.А. Дербиной (2000) критерием злоупотребления является регулярное употребление алкоголя до опьяняющих доз, а алкоголизации 2-3 раза в месяц рассматриваются как “эпизодические”.

Согласно А.Е. Личко и В.С. Битенскому (1991), злоупотребление алкоголем у подростков включает знакомство с опьяняющими дозами в возрасте до 16 лет и более – менее регулярное употребление спиртных напитков без признаков зависимости в юношеском возрасте.

Н.Я. Копыт и П.И. Сидоров (1986) к группе риска относят подростков, эпизодически употребляющих алкоголь, которые задерживались милицией в состоянии опьянения и состояли на учете в ИДН. Другие авторы (Щедренко В.Г., Жуков Ю.Т., 1992) для определения группы риска использовали специальный Мичиганский тест, адаптированный В.В.Макаровым.

Возможно, что указанные разночтения связаны с нечеткостью в определении границ детского и подросткового возраста (Уткин А.В., 1999). Так, по мнению А.Ю. Антропова (2000), при периодизации алкоголизма ранний юношеский период следует считать с 13 до 17 (18) лет. М.В. Воткина (1991) к подросткам относит детей с 9 лет и старше. В то же время другие авторы (Буторина Н.Е., Дедков Е.Д., 1991; Буторина Н.Е. и др., 2000) отодвигают верхнюю границу подросткового периода до 20 лет. Наиболее радикальную позицию занимает Н.Ю.Максимова (2000), которая любую форму потребления алкоголя лицами, не достигшими 21-22 лет, оценивает как злоупотребление.

Отсутствие единых критериев АП существенно затрудняет сопоставление результатов исследований. Кроме того, частотно-количественные критерии, по нашему мнению, являются недостаточными для определения группы риска развития химической зависимости..

1.3. Распространенность злоупотребления ПАВ

Сведения о распространенности употребления алкоголя и других ПАВ представлены в большом числе научных работ. Одним из первых наиболее полных исследований, проведенных в послереволюционное время, является работа А.И. Исхаковой (1929), получившей 6598 анонимных анкет от учащихся 16 школ Казани. Оказалось, что знакомы со вкусом спиртного в возрасте 10-14 лет 44,4% учащихся, в возрасте 14-17 лет – 55,6%, при этом девочки «отставали» от мальчиков. Цитируемые в указанной работе исследования авторов из Москвы, Ленинграда, Баку и Иваново-Вознесенска указывают на еще большую вовлеченность подростков в употребление алкоголя (87,5%); при этом пьющие ежедневно составили до 9,3%. Такое расхождение, возможно, обусловлено не только региональными различиями, но и методикой сбора информации (анонимное анкетирование проводили учителя). На особую роль влияния анонимности и корректности обследования на полученные результаты указывают М.Г.Гулямов, Н.С. Сочивко (1988).

Представляет также сложность сопоставление данных о частоте злоупотребления алкоголем из-за нечеткости критериев злоупотребления (Кошкина Е.А. и др., 1990). Так, в приведенной выше работе А.И. Исхаковой (1929) имеются, в частности, такие критерии: пьют в гостях – 0,5%, редко – 4,8%, «по поводу чего неизвестно» – 65,5.

В 30-е годы исследования, посвященные подростковому алкоголизму, были свернуты, и до 80-х годов крупных работ на эту тему в открытой печати не появлялось. К числу первых монографий, возобновивших эту тему, следует отнести работу Б.С. Братуся и П.И. Сидорова (1984), дающую подробный анализ распространенности потребления алкоголя среди молодежи в разных странах. С этого периода число исследований стало прогрессивно увеличиваться.

В.В. Макаров (1990, 1991) сообщает результаты массового (более 8000 анкет) обследования старшеклассников школ, ПТУ, студентов и молодых рабочих в 1977-1989 г.г. Автор отмечает расслоение подростков по степени вовлеченности в употребление алкоголя: рост крайних групп - злоупотребляющих и трезвенников, а также уменьшение пьющих эпизодически. В наибольшей степени эта особенность установлена в группе школьников старших классов Новосибирска: в 1977 г. не употребляли алкоголь 12%, в 1988 г. - 38,7%; высокий риск алкоголизма и его симптомы отмечены соответственно у 8,4% и 21,7%. В Оренбурге («Зона трезвости») в 1989 г. трезвенники составляли 23,3%, злоупотребляющие - 21,6%. Вовлеченность девушек в алкоголизацию в обоих городах была ниже, чем у юношей.

По данным М.К. Горшкова, Ф.Э. Шереги (1986), молодежь в возрасте до 20 лет не употребляет алкоголь совсем – 50,8%, пьют редко – 23,8%, пьют часто – 20,9%. Однако достоверность такого большого количества трезвенников вызывает сомнение.

Исследование Е.С. Скворцовой, проведенное в 1989 г. (опрос 2000 старшеклассников 8,9,10 классов промышленного района города), показало, что пробовали хотя бы раз спиртные напитки 68% мальчиков и 74% девочек. Доля употребляющих спиртное чаще одного раза в месяц составила в 8-9 классе около 5%, а в 10 классе 11%. Повторное массовое анкетирование в 1990-1992гг. 30 тысяч подростков в 11 регионах России (Скворцова Е.С., 1992, 1994) показало, что уровень алкоголизации среди мальчиков-выпускников составил 72-92%, среди девочек - 80-94%. В то же время число подростков-мальчиков, употребляющих алкоголь 2 раза в месяц и чаще (группа риска), составляет от 11,3% в Ижевске до 37,7% в Ставрополе, а в среднем – 25%. Среди девочек этот показатель – 17%. Устойчивую тенденцию к преобладанию алкоголизирующихся девочек авторы связывают с их маскулинизацией, в частности с тем, что многие из них занимаются «мужскими» видами спорта. С такими выводами согласны также Ю.С. Бородкин и Т.И. Грекова (1987). Вместе с тем, в изученной нами литературе нет прямых указаний на влияние занятий силовыми видами спорта на склонность к алкоголизации, тем более что аналогичная тенденция отмечается и в других регионах с иными культурными традициями - в приграничных районах России и Финляндии (Буркин М.М., 2000).

Вопреки вышеизложенному, Н.М. Глаздовский (1989) утверждает, что девочки приобщаются к алкоголю позднее, чем мальчики. Е.А. Кошкина и др. (1994) при обследовании учащихся старших классов и студентов сузов выявили, что употребляют спиртные напитки 80,75% мальчиков и 71,6% девочек, при этом группа риска составила соответственно 33,3% и 12,4%. Б.М. Гузиков и А.А. Мейроян (1988) на основании анализа более 30 работ отечественных и зарубежных авторов делают вывод о том, что в детско-подростковом возрасте алкоголизация более характерна для мужчин, чем для женщин. В 1999 году еженедельные выпивки были характерны для 34% подростков в возрасте 15-16 лет (Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000). Близкие данные получены и другими авторами (Муст Р., Граф. Л., Мехилане Л., 1989; Пелипас В.Е., Рыбакова Л.Н., Цетлин М.Г., 1999): около 40% юношей и более 10% девушек употребляли спиртное не реже одного раза в неделю. Еще шире представлена группа риска среди учащихся ПТУ: не менее 40% юношей и 30% девушек (Скворцова Е.С., Кутина Л.С., Ушакова Г.И., 1995) . На большую вовлеченность в употребление алкоголя учащихся ПТУ и техникумов по сравнению со школьниками указывают Б.М.Левин, М.Б.Левин (1991). Отмечается широкий разрыв в числе наблюдаемых наркологами подростков между территориями (Кошкина Е.А. и др., 1998). Так, по данным А.Б. Лобжанидзе (2001), уровень злоупотребления алкоголем в г. Нальчике среди старшеклассников гораздо ниже указанных цифр: о еженедельных выпивках сообщили 3,5% опрошенных, тогда как отрицали употребление алкоголя только 1,2%. Рост алкоголизации в последние годы в значительной степени происходит за счет употребления пива (Коновалов С.Г., Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000; Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000)

Вовлеченность в употребление алкоголя студентов вузов заметно ниже, чем учащихся школ и сузов. Последнее подтверждается в работе Г.Б. Ткаченко (1998) о приобщенности студентов к употреблению алкоголя. В 1985-89 годах в Московском энергоинституте употребляли алкоголь 46,6% юношей и 42,2% девушек, а в Латвийском госуниверситете соответственно 66,7% и 27,6%. В Башкирии в 1993 г. употребляли алкоголь 68,6% студентов БГУ и 80,8% студентов БГПИ. Среди студентов-выпускников педвуза в Казахстане 36,6% не употребляли спиртные напитки, 62,5% пили в знаменательные дни и только 0,2% - систематически (Хафизов Р.Х., 1992). Видимо, старшие классы относятся к тому возрасту, когда формируются алкогольные предпочтения, поскольку опрос студентов-медиков показал, что среди второкурсников выпивают 1-3 раза в месяц 23%, еженедельно – 6%, среди пятикурсников соответственно 18% и 8% (Иванова Е.Б., 1993).

Исследования, проведенные за рубежом, показывают высокую степень вовлеченности подростков в употребление алкоголя - до 90% старшеклассников в США, по данным опроса 1990 г. (Демин А.К., Демина И.А. , 2000). Группа риска в средней школе составляет 54% (Guo J., Collins L.M., Hill K., Hawkins J.D., 2000). Аналогичные данные получены и при опросе старшеклассников в Монреале (Гадириан А.-М., 2000.), при этом 20% опрошенных подростков признались, что пьют от 2 до 10 раз в неделю, в т.ч. 6,3% - более 10 раз. Выявлена достаточно высокая распространенность зависимости среди 18-летних подростков – от 4,8% (Proudfoot H., Teesson M., 2002) до 9,9% (Dawson D.A., 1999) к общему числу употребляющих алкоголь. Среди учащихся коледжа злоупотребление алкоголем с вредными последствиями диагностировано у 31%, а зависимость у 6% (Knight J.R. et al., 2002).

Впервые о проблеме детско-подростковой наркомании и токсикомании в отечественной научной литературе заговорили в начале восьмидесятых годов в связи с распространением употребления ЛОВ (Узлов Н.Д., 1984). С середины восьмидесятых годов, после снятия запрета на открытые публикации, их число как в научной, так и в массовой печати, стало прогрессивно умножаться. По времени оно совпало с первыми оценками антиалкогольной кампании 1985 года. Если ранние оценки введенных запретов были обнадеживающими (Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1988), то последующие - более критическими (Макаров В.В., 1990; Запорожченко В.Г., 1992), хотя и не всегда объективными. Так, утверждалось, что антиалкогольная кампания лишила людей «… привычного способа «снимать стресс», и заставила их искать другой способ расслабиться» (Шаг за шагом от наркотиков, 1999). Однако эти утверждения не объясняют рост наркомании и токсикомании среди детей и подростков. Проведенные нами (Воробьев М.И., Худяков А.В., 1988; Худяков А.В. и др., 1989; Худяков А.В., Банных С.И., 1989) в тот период эпидемиологические исследования показали, что отмечавшееся снижение числа алкогольных психозов и госпитализаций в соматические стационары в связи с алкогольными интоксикациями происходило преимущественно за счет относительно сохранных в медицинском и социальном отношении лиц. В то же время увеличилось число госпитализаций, связанных с отравлениями неалкогольными токсическими веществами, за счет наиболее неблагополучного контингента, в частности, страдающих алкоголизмом. При этом существенной возрастной динамики отмечено не было. В.В. Иванов (1989) также отрицает прямую связь роста выявления наркомании и токсикомании с ограничением продажи алкоголя.

Проанализировав динамику употребления наркотиков 16-летними учащимися школ и ПТУ, В.Г. Запорожченко (1992) отмечает рост потребления наркотиков среди учащихся ПТУ с 1,4% в 1985 г. до 7%, а среди школьников - с 0,7% до 3,2%, что автор связывает с «массовой антинаркотической пропагандой», которая только подхлестывала интерес. Настораживает рост интереса к наркотикам: около 10% школьников и 17% учащихся ПТУ, не знакомых с ними, хотели бы их попробовать. Автор предрекал широкое распространение наркотиков в России. Т.В. Чернобровкина, М.В. Ибрагимова (1994) оценивали размеры наркотизации населения как достигшие критической черты и угрожающие генофонду.

В противовес этому мнению, Н.Н. Иванец (1995) считает, что «… в России колоссальных размеров эта проблема никогда не достигнет. Этот прогноз строится на том, что русский народ имеет другие стойкие, глубокие традиции, свои социально-психологические и биологические особенности». К аналогичным выводам пришли И.В.Макшанцева, Г.Я.Лукачер, В.А.Чудновский (1989), обследовавшие 380 подростков, состоявших на профилактическом учете в ОНД, и не выявившие ни у одного из них зависимости. Авторы объясняли это тем, что использовались «легкие» ПАВ, злоупотребление имело длительные перерывы, не представляло для них самостоятельного интереса и являлось звеном в цепи формирования и закрепления девиантного поведения.

Массовое обследование (Кошкина Е.А. и др., 1994; Кошкина Е.А., 1995) в 1991 г. показало, что 12% населения в возрасте до 16 лет однократно пробовали наркотики (с учетом токсических веществ этот показатель возрастает до 18,9%), а около 0,9% принимали их регулярно, т.е. реальное число лиц, страдающих в России наркоманией, достигает 1 млн. человек. Установлено преимущественное употребление конопли – 65%, 10,1% мальчиков вдыхали пары бензина, а 15,4% девочек – клей, ацетон и аэрозоли. Автор проводит параллель с изменением структуры потребления ПАВ в период антиалкогольной кампании и ссылается на мнение педагогов, что из-за дефицита денег подростки курят дешевые сигареты и вместо дорогого алкоголя употребляют ЛОВ.

Анонимный опрос учащихся 15-16 лет г. Москвы показал, что пробовали наркотики 24% опрошенных, в основном препараты конопли (22,4%). Ингалянты употребляли хотя бы раз в жизни 9% (Гуртовенко В.М., Кошкина Е.А., Константинова Н.Я., 2000; Коновалов С.Г., Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000; Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000). Близкие данные получены при анкетировании молодежи С.-Петербурга (Скворцова Е.С., Кутина Л.С., 1995; Давыдова А.А. и др., 1997) и Уфы (Юлдашев В.Л. и др., 2000): до 1/4 учащихся старших классов и училищ имеют опыт употребления наркотиков и токсических веществ (преимущественно каннабис), в том числе 3% употребляли их регулярно (Типологические модели поведения подростков… , 1997). Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. В этот период происходило постепенное «замещение» ненаркотических веществ на наркотики (Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., 1996). Достаточно распространенным употребление наркотиков оказалось даже среди курсантов Института права и экономики в Вологде (Толстиков В.А., 2001): 14% признались, что употребляли их до поступления в институт, при этом 2% регулярно. Почти половина опрошенных не отказалась бы их попробовать.

Вызывает удивление низкий уровень выявленного потребления наркотиков старшеклассниками (всего 5,2% - 5,5%) в регионах с традиционным их распространением – в г. Ашхабаде и Казахстане (Левин Б.М., Левин М.Б., 1991; Керими Н.Б., Непесова А.А., Мухамедов В.А., 1993), в то время как в России в большинстве регионов массовое анкетирование, проведенное в те же годы (Скворцова Е.С., 1992, 1994; Голубенко И.А., Дунаев А.Г., Кабатченко О.А., 1994), показало более высокий уровень вовлеченности подростков в употребление наркотических и токсических веществ: число «пробователей» составило от 9,3% до 25% среди мальчиков и от 1,3% до 14% среди девочек. Вовлеченность в употребление наркотиков имеет не только региональные различия, но и волнообразные колебания во времени (Скворцова Е.С. и др., 2000). Массовый опрос молодежи Санкт-Петербурга в возрасте до 20 лет (средний возраст – 16,5 лет) показал, что 36,6% хотя бы однократно употребляли наркотические вещества (Шабанов П.Д., 2002). Данные о распространенности употребления наркотиков зависят от опрашиваемого контингента: так, при опросе в школе в их употреблении признались 14%, а при опросе на улице – 46% (Койкова И.А., Колесников В.В., Кошкина Е.А., 2000).

В последние годы отмечается сдвиг в сторону распространения «тяжелых» наркотиков: среди детей и подростков, госпитализированных в наркологическую больницу, страдали опийной наркоманией 63,9%, 8,3% злоупотребляли каннабиоидами, 12,3% употребляли токсические вещества, 16,4% – злоупотребляли алкоголем (Селедцов А.М. и др., 2000). В Краснодарском крае в 1985-1990 гг. в структуре употребления наркотиков отмечается рост потребления опийной группы (Колесников В.В., Койкова И.А., 1992), в дальнейшем наблюдался рост потребления героина (Подростки и наркотики, 1997; Коновалов И.Н. и др., 2001).

По различным оценкам на одного зарегистрированного больного наркоманией приходится от 7 (Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000) до 9-10 незарегистрированных потребителей (Демин А.К., Демина И.А., 1998).

Наиболее грозную картину распространенности потребления ПАВ рисует А.В. Ларионов (1997). По мнению автора, более половины молодых людей 12-25 лет, живущих в крупных городах, имеют опыт употребления наркотических препаратов, а около 10% этих людей употребляют наркотики регулярно. Анкетирование учебных заведений, якобы, показало, что “злоупотребление ПАВ достигает 100% у юношей и не менее 50% у девушек”. А.А. Северный (1997), ссылаясь на неуточненные экспертные оценки, говорит о распространенности зависимости от ПАВ в подростковой популяции на уровне 20% - 40%. Последнее вызывает сомнение, особенно в связи с тем, что не указывается регион, методика и число обследованных.

Сравнительные исследования, проведенные по одной программе в 1991-1994 годах, показали, что по вовлеченности в употребление алкоголя и наркотиков, российские подростки все еще “отстают” от американских сверстников (Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Гренчаная Т.Б., Чиапелла А.П., 1995). Известно, что в популяции потребление наркотиков имеет тенденцию к волнообразному изменению. В США за период 1975-1990 гг. прошло три «эпидемии» наркомании. В послании президента США Конгрессу от 2 августа 1977 г. отмечено, что более 45 млн. американцев пробовали марихуану, а 11 млн. являются ее потребителями (Билибин Д.П., Дворников В.Е., 1991). В последние годы в развитых странах потребление наркотиков молодежью стабилизировалось (Zickler Р., 1999).

Наиболее распространенным наркотиком среди подростков является каннабис, что характерно как для Гамбии (Baldeh F.S., Binka J., 1988), так и для США (Dakof G.A. et al., 2001) и Канады, где его употребляли хотя бы 1 раз до половины учащихся старших классов г. Монреаля (Гадириан А.-М., 2000). В сравнении с другими странами, распространенность употребления наркотиков среди молодежи 14-20 лет в Испании расценивается I.Hidalgo et al.(2000) как “очень низкая”, при том что 20% опрошенных пробовали гашиш и около 5% – кокаин и героин. В Республике Македония опрос 16-летних подростков показал, что 10% из них употребляют наркотики и токсические вещества, в том числе 0,4% делали внутривенные инъекции героина более 40 раз (Oncova S., Donov D, Grigorov I., 2001).

В восьмидесятые годы в США получило также распространение употребление ЛОВ (Oetting E.R. et al., 1988). L. Johson и соавт. (1984 - цит. по Личко А.Е., Битенский В.С., 1991.), показали, что в 1973-1983 г.г. в штате Мериленд к окончанию школы 90% подростков испытали алкогольное опьянение, 57% употребляли марихуану, 27% - стимуляторы, 19% - ингалянты, 16% - кокаин, 15% - галлюциногены, 10% - опиаты (в т.ч. 1% - героин). По данным M. Choquet, S.Ledoux, H.Menke (1988) распространенность употребления наркотиков гораздо меньше: к 18 годам их пробовали 26% юношей и 16% девушек, в том числе неоднократно - соответственно 10% и 8%. Близкие данные получены Ф.Хаворт (1989) в Замбии. В Чехословакии в период с 1971 г. по 1981 г. произошло почти двукратное увеличение числа госпитализаций в связи с употреблением наркотиков, преимущественно за счет молодых контингентов (Гебхард Я., Венцовский Е., 1986). Массовое обследование учащихся (в возрасте 10 – 19 лет) Южной Бразилии в 1998 году (Tavares B.F., Beria J.U., Silva-de-Lima M., 2001) показало, что 41% из них употребляли токсические или наркотические вещества, в том числе курили марихуану – 13,9%, вдыхали ЛОВ – 11,6%.

Одной из причин глобального увеличения уровня наркотизации отечественные авторы видят в приобщении досуга российской молодежи к распространенным в мире модным культуральным течениям, включающим в качестве системного элемента потребление наркотиков. Другими факторами являются стрессогенность социальной, экономической и психологической ситуации в стране, влекущие за собой аномию и маргинализацию, а также ухудшение состояния здоровья учащихся. Так, у большинства учащихся (от 2/3 до 3/4) школ нового типа отмечается повышенная невротизация (Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Дудко Т.Н., Гериш А.А., Басов А.М. , 2000). В такой ситуации ПАВ выступают социальными адаптогенами (Валентик Ю.В. и др., 1997). Ряд авторов объясняет это явление проблемой аномии, характерной в последние годы для нашего общества (Вальковская В.П., 1998; Пелипас В.Е., Рыбакова Л.Н., Цетлин М.Г., 1999), а также проявлением гедонистического мировоззрения молодежи (Курек Н.С., 1996). По мнению И.И. Дудина и Н.В. Радомской (2000), «определенные структуры, заинтересованные в этом, оказывают давление на различные круги власти, с целью не допустить принятия мер, противодействующих незаконному обороту наркотиков». Играют роль также миграционные процессы, ведущие к отрыву от традиционной культуры и родного языка, в частности (Epstein J.A., Botvin G.J., Diaz T., 2001).

1.4. Возраст первой пробы и обстоятельства приобщения к ПАВ

По данным А.И. Исхаковой (1929), возраст алкогольной инициации у обследованных учащихся был следующим: до 10 лет – 33,9%, 11-15 лет – 34%, 16 и старше – 4,0%, нет указаний – 28,8%. В половине случаев спиртное употреблялось в семье или с родственниками.

За последующие десятилетия ситуация изменилась: так, раннее приобщение (до 10-11 лет) отмечается значительно реже – в 6% – 9% случаев, тогда как пик приходится по-прежнему на 13-14 лет (Скворцова Е.С., Карлсен Н.Г., Уткин В.А., 2000). Однако другие авторы указывают на возраст 10-14 лет, что относится как ко всей подростковой популяции (Волков А.В., Мельников В.Ф., Амелина С.В., 2002), так и к девушкам, страдающим алкоголизмом (Егоров А.Ю., 2002). Основную и все возрастающую роль в алкогольной инициации играет семья (Скворцова Е.С., 1992; Рыбакова Л.Н., 1992; Наймушина Л.П., 1999). По данным Ю.Ф. Приленского и Н.Д. Иванюженко (1980), в возрасте 3-4 и 6-7 лет пробовали пиво соответственно 23% и 34% девочек , 32% и 43% мальчиков, вино – 13% и 26% девочек, 32 % и 43% мальчиков, водку – 7% и 13% девочек и 11% и 16% мальчиков. Частое употребление водки подростками Л.Н. Рыбакова (1992) объясняла «убогим ассортиментом праздничного стола».

Иная картина приобщения выявлена Б.М.Левиным и М.Б.Левиным (1991): как правило, спиртное было предложено сверстниками (среди школьников– 28,3%, учащихся ПТУ– 32,9%, техникума– 43,1%), сами решили попробовать в среднем около 1/3 опрошенных, предложили родители в среднем каждому десятому. Транскультуральное исследование, проведенное в г. Кызыле (Чухрова М.Г., Хунан-Оол А.С. и др.,1995), показало, что подростки- тувинцы, по сравнению с русскими, приобщаются к алкоголю позднее и реже под влиянием семьи. Наиболее интенсивное приобщение к алкоголю у итальянских подростков происходит в возрасте 14-16 лет, а к 17 годам достигает уровня взрослых (Moretti V. et al., 1988)

Учитывая эти данные, утверждения авторов (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977) о тенденции к омоложению алкоголизма справедливы и в отношении последних десятилетий.

По мнению Н.Б. Каратаевой и др. (1990), большой разброс данных по этому вопросу объясняется тем, что в некоторых контингентах опрашиваемые (например, учащиеся ПТУ) указывали не на первое употребление алкоголя, а первое значимое опьянение.

Приобщение к нарко-токсическим веществам по сравнению с алкоголем происходит, как правило, в более позднем возрасте (в 11-14 лет - к токсическим и в 15-16 лет - к наркотическим) и в компании сверстников (Иванова Т.В., 1991; Сирота Н.А., Ялтонский В.М. и др., 1998; Оруджев Н.Я., Жигунова О.А., 1999; Коновалов С.Г., Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000; Иванец Н.Н. и Винникова М.А., 2000). При этом девочки втягиваются в употребление наркотиков чаще в компании мальчиков, чем подруг (Найденов В.О., 1992). По данным Б.М. Левина и М.Б. Левина (1991), начало употребления наркотиков происходило в 12 лет и раньше – у 5,6%, в 13-14 лет – у 15,2%, 15-16 лет – у 31,6%, 17-18 лет – у 20,3%. Первым наркотиком были анаша и гашиш у 97,1%, а к моменту опроса они были основным ПАВ у 39,3%. Первый раз наркотик предложили: друг, товарищ – 33,7%, одноклассники– 7,5%, случайный знакомый – 11,9%. Родственники были инициаторами очень редко. Многие из наркоманов сами соблазняли «новеньких», но признались в этом лишь 7,9% опрошенных, а 44,6% не ответили на вопрос. В дальнейшем источником наркотиков являются знакомые (27,1%), а 23,6% изготовляют их сами. По данным Г.М.Энтина, Н.Р.Динеевой и др. (1995), нарастание и утяжеление наркотизации происходит до 17-летнего возраста, а с 18 лет число потребителей снижается. Исследования, проведенные в 1997-1998 г. в С.-Петербурге (Шабанов П.Д., 2002), показали, что приобщение к наркотикам происходит в равной мере в возрасте 11-14 (41,2%) и 15-17 лет (51,0%), что свидетельствует о тех же тенденциях, что и с первыми пробами алкоголя.

Возраст приобщения к наркотикам зависит от региона: в Киргизии это 12-13 лет (72%), а самые ранние пробы гашиша отмечены в 7 лет (Абшаихова У.А., 1992). Близкие данные получены и американскими исследователями (Lynsky D.D., Heischober B.S., Johnston P.M., Johnson K.A., Lujano L.M., Morgan R.D., 1999). Отмечается омоложение потребителей ПАВ, в частности средний возраст потребителей ЛОВ в Англии снизился в период 1982-1987 гг. с 15,9 до 13,3 лет (Billington A.C., 1989). В противовес этому Е. Энглесман (1992) утверждает, что, по данным обследования, в 1989 г. в возрастной группе 10-19 лет каннабис пробовали только 2,7%, а кокаин и героин – менее 0,5%; при этом 70% больных наркоманией не пользуются инъекциями.

С.В. Березин, К.С. Лисецкий, И.А. Мотынга (1997) полагают, что критический возраст для появления влечения к наркотикам – 10 лет. В это время на физическое развитие детей расходуется меньшая часть энергии, что позволяет реализовать растущую потребность в познании и осмыслении окружающего мира.

1.5. Мотивация приобщения к ПАВ Изучение мотивов – важнейшая предпосылка для разработки мер лечения и профилактики зависимостей, поэтому большинство работ не обходится без их изучения. А.Е. Личко, В.С. Битенский (1991) указывают на необходимость разграничения понятий: мотивации (как стимула к деятельности, определяемой потребностями) и мотивировки (субъективного объяснения своих поступков). Иногда с мотивацией смешивают объективно действующие факторы среды, на что указывают В.В. Бойко (1998), Л.П. Наймушина (1999) и др. Следует различать мотивацию инициальную и болезненную (основной является влечение). Отмечается экстрапунитивная направленность мотивировок, т.е. преувеличение влияния внешних причин.

Данные обстоятельства приобретают особое значение вследствие стремления подростков скрыть истинную мотивацию приема ПАВ (Битенский В.С., Херсонский В.Г., 1989). Наиболее частой мотивировкой наркотизации подростки указывают любопытство, хотя ведущим мотивом является эйфория (Пятницкая И.Н., 1990).

Т.А.Немчин, С.В.Цыцарев (1989) рассматривают употребление алкоголя как средство получения удовольствия, изменения эмоционального состояния, повышения самооценки и самоутверждения, компенсации, коммуникации, подражания, манипуляции. Н.М. Глаздовский (1989) видит основные мотивы пьянства подростков в механизмах подражания, стремления к самостоятельности, в реакции протеста на гиперопеку, в браваде.

В.В. Чирко (1989) выделяет следующие мотивы приема ПАВ у подростков: желание быть принятым в группу (конформность), реже – протестное поведение или гедонизм, еще реже – неосознанное любопытство. В качестве мотивировки чаще упоминалось любопытство. На эту наиболее частую мотивировку употребления наркотических и токсических веществ указывают Б.М. Левин, М.Б. Левин (1991) и Н.Я. Оруджев, О.А. Жигунова (1999), тогда как субмиссивные мотивы (под давлением окружения) выявлены в единичных процентах.

Мотивация употребления ПАВ рассматривается также с позиций психологической защиты, исходя из представлений психоанализа и гештальт-теории (Ларионов А.В., 1997), или из позитивного подхода Н. Пезешкиана (Менделевич В.Д., 1999) с выделением пяти основных видов: атарактического, гедонистического, гиперактивации поведения, субмиссивного, псевдокультурного. Близкий подход просматривается в классификации у Д.Д. Исаева и др. (Типологические модели …, 1997).

Березин С.В., Лисецкий К.С., Мотынга И.А. (1997) в зависимости от мотивации вслед за западными исследователями выделяют две основных мотивации потребления наркотиков: экспериментирование и восполнение собственной дефицитарности.

Ряд авторов (Ласточкин В.А., Якушев А.Н., 1990; Дереча В.А., Карпец В.В., 2000) при классификации исходят из личностных потребностей (инстинктов), которые помогает удовлетворять употребление ПАВ. К ним относятся: инстинкт общности, подражания, ориентировочно-исследовательский, общения.

Мотив употребления ПАВ определяется типом личности и, в частности, акцентуацией (Дмитриева Е.Д., 1990; Личко А.Е., 1991; Бойко В.В. 1998), что противоречит мнению И.А.Агеевой (1990).

По данным Е.С.Скворцовой (1989), по мере учащения выпивок в числе мотивировок все чаще называется «просто так», противоположной точки зрения придерживаются Е.А.Кошкина и др. (1998). По мнению Г.Г.Заиграева (1992), недостаточная мотивированность выпивок больше свойственна подросткам с девиантным поведением. Обращает на себя внимание, что большая часть опрашиваемых подростков, употребляющих наркотические и токсические вещества (от 60% до 94%), не смогли или не захотели сообщить мотивы их употребления (Койкова И.А., Колесников В.В., Кошкина Е.А., 2000). Невозможность сформулировать мотив, по мнению М.Г.Егиняна (1990), свидетельствует об отсутствии «мотивационных установок».

В.Б.Альтшуллер (1994) считает, что мотивы потребления алкоголя при бытовом пьянстве неприменимы к больным алкоголизмом, т.к. у них есть лишь болезненное влечение. Обратной точки зрения придерживается В.Ю.Завьялов (1988), утверждающий, что у больных алкоголизмом психологические факторы, связанные с удовлетворением потребностей при помощи спиртного, сохраняются, они не исчерпываются «сдвигом мотива на цель». Более того, у них сохраняются способности решать свои проблемы и другими способами. Автором предложена широко известная классификация мотивов потребления алкоголя, учитывающая локус контроля и интроверсию-экстраверсию: экстраверсия определяет протестное поведение, интроверсия - уход, интернальность - активность, а экстернальность - пассивность. Выделены три триады мотивов. Социально-психологические: традиционная, субмиссивная, псевдокультурная. Личностные, персонально значимые факторы: гедонистическая, атарактическая, гиперактивация поведения. Собственно патологические мотивы: похмельные (физическое влечение), аддиктивные (психическое влечение), самоповреждение (назло кому-либо). Эта классификация может быть перенесена и на потребителей других ПАВ (Битенский В.С. и др., 1989).

По мнению И.Д.Муратовой и др. (Клиника, диагностика …, 1979), а также Е.А.Кошкиной и др. (1998), наиболее неблагоприятна с точки зрения формирования алкоголизма гедонистическая мотивация. Стремление получить эйфорию являлось мотивом у 71% подростков-аддиктов (Полубояринов А.А., Фрагин В.М., 1988). Б.С.Братусь и П.И.Сидоров (1984) выделяют два типа мотивов алкоголизации девочек-подростков: адаптивный (для вхождения в референтную группу и удержания в ней) и неадаптивный (для ухода от конфликта, «с горя», для снятия напряжения и т.п.). По мнению Л.К.Шайдуковой (1991), наиболее частым мотивом потребления алкоголя девушками является самоутверждение. По мнению А.Boys, J.Marsden, J.Strang (2001), носит полимотивационный характер, при этом ведущими мотивами оказались детензивный, гедонистический, стимуляции и атарактический.

В ряде работ в качестве основных мотивов употребления ПАВ рассматриваются субмиссивный (особенно у девушек) и гедонистический (Глазов А.А. и др., 1989; Агеева И.А., 1990; Рыбакова Л.Н., 1992; Басинская Н.М. и др., 1992; Владимиров Б.С., 1993; Эльгаров А.А., Эльгарова Л.В., 1994). Однако в более поздней работе одного из авторов (Пелипас В.Е., Рыбакова Л.Н., Цетлин М.Г., 1999) ведущим мотивом алкоголизации девушек считается регуляция внутреннего состояния, а у мальчиков - конформизм. Субмиссивная мотивация преобладает на начальном этапе злоупотребления ПАВ (Глаздовский Н.М.,1989; Корсун А.М., Шведова В.М.,1989; Ю.Р.Вагин, 1990), при этом в последние годы она становится доминирующей (Туаева Р.Н. ,1996; Давыдова А.А. и др., 1997; Пятницкая И.Н., 1999; Скворцова Е.С., Карлсен Н.Г., Уткин В.А., 2000; Sattah M.V. et al., 2002). На ведущую роль мотивов, связанных с влиянием среды (до 3/4), указывают Е.А.Кошкина и др. (1990) и И.Н.Коновалов и др. (2001), на втором месте находится желание снять напряжение, расслабиться.

В.В.Гульдан, А.М.Корсун (1990) отмечали рост фактора поиска впечатлений как варианта гедонистического мотива, который в странах Запада в эти годы стал доминирующим, в отличие от прежней коммуникативной мотивации, что было характерно для “эпохи хиппи”. По наблюдениям А.В.Надеждина (2002), «идеологизированное» потребление наркотических веществ подростками с целью «расширения сознания» и «получения трансцедентного метафизического опыта» связано с синдромом метафизической интоксикации в рамках различных заболеваний и патологических состояний.

Н.Я.Копыт, П.И.Сидоров (1986) приводят 19 мотивов употребления алкоголя, которые, на наш взгляд, в большей степени являются мотивировками. При этом число мотивов меньше в группе риска по сравнению с “клинической группой”: 3,1 против 4,8. По данным Е.А.Кошкиной и др. (1994), группа риска отличается от остальных тем, что основными мотивами употребления алкоголя являются: повышение настроения и желание убить время. По сведениям Н.Г.Яковлевой (цит. по Заиграеву Г.Г.,1992), число мотивов среди эпизодически употребляющих алкоголь подростков меньше, чем среди употребляющих систематически (в среднем 1,3 против 1,8), при этом во второй группе по сравнению с первой чаще присутствовали такие мотивы, как желание избавиться от скуки и самоутверждение. Аналогичную тенденцию относительно числа мотивов отмечают Н.М.Глаздовский (1989), А.М.Корсун, В.М.Шведова (1989).

1.6. Возраст первого опьянения и его эффект В изученной нами литературе не вполне четко подразделяются такие понятия, как первая проба ПАВ, первое опьянение и начало регулярного употребления. Известно, что первая проба, особенно когда речь идет об алкоголе, не всегда приводит к опьянению. Она может быть случайной, неосознанной и не сыграет существенной роли в последующем отношении индивидуума к потреблению ПАВ. Так, из работы Е.П.Соколовой (1995), определившей, что средний возраст начала употребления алкоголя молодыми женщинами, страдающими алкоголизмом, составляет 16,2 года, не ясно, идет ли речь о первом опьянении или о начале систематического употребления.

А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) отмечают, что первые осознанные опьянения падают на 14-15 лет у мальчиков и 16-17 лет у девочек. Многое зависит от контингента опрашиваемых, социальной среды.

Известно, что прогностически неблагоприятным признаком в отношении развития в дальнейшем зависимости является субъективная приятность первого употребления ПАВ (Матвеев В.Ф., 1987; Ariza-Cardenal C., Nebot-Adell M., 2000). Среди молодых женщин, страдающих алкоголизмом, эйфорию при первом употреблении испытали 82%. К тем же выводам пришел и В.Ю.Завьялов (1988), выявивший, что сохранение воспоминаний о первой выпивке находится в обратной зависимости от степени вовлеченности в употребление алкоголя: воспоминания сохранились у 90% подростков без алкогольных проблем, у 80% подростков, злоупотребляющих алкоголем, и у 62% больных алкоголизмом. Последние две группы чаще помнили первую передозировку или другой яркий случай (чаще всего с приятной эмоциональной окраской), тогда как воспоминания первой группы касались действительно первого случая.

Аналогичная картина отмечается и при употреблении наркотиков. Первое употребление вызвало приятные ощущения у 40% больных наркоманией, чего не было в группе эпизодически употребляющих: у 57% состояние не изменилось и у 40% отмечались неприятные ощущения (Иванова Т.В., 1991). По данным У.А.Абшаиховой (1992), эйфория при первой пробе отмечалась у 26% юношей, употребляющих гашиш с зависимостью и без нее.

Таким образом, до настоящего времени остается не ясным влияние на развитие зависимости раннего приобщения и мотивации употребления ПАВ.

1.7. Сочетание алкоголизации и употребления других ПАВ

К настоящему времени доказан общий патогенетический механизм формирования различных зависимостей, в первую очередь в отношении химических форм (Врублевский А.Г., Цетлин М.Г., Кириллова Л.А. , 1988; Анохина И.П. и др., 1990; Многовекторный клинический анализ …, 1992; Типологические модели …, 1997). В отношении этих средств в литературе укоренился термин “психоактивные вещества” (ПАВ), хотя предлагается использовать и другие термины, например «психомодифицирующие вещества» (Врублевский А.Г., Цетлин М.Г., Кириллова Л.А. , 1988).

Большинство исследований указывают на склонность подростков к одновременному злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ, в том числе к курению (Дмитриева Т.Н.,1990, 1997; Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., 1994; Коновалов С.Г., Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000; Choquet M., Ledoux S., Menke H., 1988; Richardson H., 1989; Klitzner M., Schwartz R.H., 1987), при этом отмечается, что к моменту приобщения к наркотикам у большинства уже имелись признаки бытового пьянства, а иногда и хронического алкоголизма (Адылов Д.У., 1988). С другой стороны, употребление ЛОВ часто ведет к последующему злоупотреблению алкоголем (Гузиков Б.М., Вдовиченко А.А., Иванов Н.Я., 1993; Кулаков С.А.,1989; Edeh, 1989), а также наркотиками (Hampl K., 1988). По мнению J.W.Welte, G.M.Barnes (1987), потребление алкоголя и наркотиков молодежью находится в прямой связи между собой, так же как и с потреблением снотворных и успокаивающих препаратов. Как правило, наблюдается следующая последовательность: алкоголь, марихуана, другие наркотики (Kandel D.B., 1988). При обследовании мальчиков 14-18 лет, лечившихся в стационаре, комбинированное применение токсических средств и алкоголя выявлено у 82% (Кулаков С.А., 1989). Обследование подростков мужского пола выявило значительную частоту сочетанного употребления гашиша с ЛОВ и транквилизаторами (Абшаихова У.А. ,1992).

По наблюдению Б.М.Левина и М.Б.Левина (1991), исчезает антагонизм между “наркоманами” и “алкоголиками”, поскольку молодежь не пренебрегает любым способом получения “кайфа”. Только 22,8% “наркоманов” совсем не принимают алкоголь, остальные его употребляют, в том числе одновременно - 6,0%, иногда совмещают - 27,0%.

В.Г.Москвичев (1988) отмечает наличие перекрестной толерантности между средствами бытовой химии и алкоголем, что повышает риск развития алкоголизма, однако в другой работе тот же автор (Москвичев В.Г., Чернобровкина Т.В., 1991) утверждает, что развитие алкоголизма у подростков употребляющих ЛОВ маловероятно из-за токсической энцефалопатии, делающей их не переносящими алкоголь. На отсутствие “отчетливо выраженной зависимости” у подростков, употреблявших алкоголь и ЛОВ на протяжении от 6 месяцев до 2 лет, указывают J.Tomczak et al. (1989).

О.С.Радбиль, Ю.М.Комаров (1988) отмечают все возрастающее количество курильщиков среди молодежи, опережающей в этом отношении взрослых, при этом мотивации курильщиков те же, что и у потребителей других ПАВ. Наиболее значимыми мотивами являются любопытство, поиск приятных ощущений, нежелание стать “белой вороной”, ощутить чувство взрослости и влияние товарищей. По мере взросления увеличивается число мотивов приобщения к курению (Худик В.А., 1993). По результатам анонимного опроса учащихся г. Москвы в возрасте 15-16 лет 45% курят и 20% – регулярно (Коновалов С.Г., Кошкина Е.А., Вышинский К.В.,2000; Кошкина Е.А., Вышинский К.В.,2000). Известно, что курение часто является предвестником употребления других ПАВ (Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., 1994; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Ariza-Cardenal C., Nebot-Adell M., 2000). На высокую связь курения и приобщения подростков к наркотикам указывают S.Lai, H.Lai, J.B.Page., C.B.McCoy (2000), при этом она оказалась более выраженной, чем с употреблением алкоголя (Johnson P.B., Boles S.M., Kleber H.D.)

По данным Е.С.Скворцовой (1992, 1994), массовое анкетирование учащихся старших классов в 1990-1992 гг. выявило, что распространенность курения среди мальчиков колеблется от 25% до 48%, среди девочек – от 13% до 29%. Почти все курят ежедневно и в качестве причины курения ссылаются на привыкание. В то же время исследование А.А.Эльгарова и Л.В.Эльгаровой (1994) показало, что среди подростков регулярно курящие (1 сигарета в неделю и более) мальчики составляют 24,2%, а девочки – 2,7%. По данным R.Pearson, R.Ricardson (1978), среди 16-летних подростков обоего пола выкуривали 50 и более сигарет в неделю 9%, 30-49 сигарет – 8,3%, 10-29 сигарет – 9,5%, 1-9 сигарет – 8,9%.

1.8. Факторы, способствующие приобщению к ПАВ и формированию АП

1.8.1. Роль семьи в формировании АП

Со времен Плутарха и до наших дней неблагоприятная наследственность считается одним из существенных факторов развития зависимости как алкогольной (Исхакова А.И., 1929; Дмитриева Т.Н., Сучков В.А., 1993; Бойко В.В., 1998; Hill S.Y., Locke J., Lowers L., Connolly J., 1999), так и токсико-наркоманической (Красильникова М.Н., Юлдашев В.Л., 1989; Гадириан А.М., 2000; Clement C.E. et al., 1989; Nurco D.N., Blatchley R.J., Hanlon T.E., O'Grady K.E., 1999), особенно когда больны оба родителя (Гунько А.А., Киткина Т.А., 1993). По данным Е.Д.Дмитриевой (1992), у 60% подростков, злоупотребляющих алкоголем, родители страдали алкоголизмом. C.Zotti, R.A.Moiraghi (1988) установили прямую связь между количеством потребляемого алкоголя школьниками и питейными традициями в их семьях.

Доказано существование «гена алкоголизма» – DRD2 (рецептор D2 дофамина), при этом каждая дополнительная аллель А1 обусловливает еще более раннее начало алкоголизма (Гасан-заде Н.Ю., 1999).

Однако в отдельных исследованиях оспаривается связь алкоголизма родителей с вовлечением в пьянство детей (Parquet Ph.J. et al., 1987; Johnson S. et al., 1989). По данным R.J.Pandina, V.Johnston (1989), начало потребления ПАВ не зависит от семейной отягощенности, которая влияла, однако, на интенсивность потребления и асоциальное поведение.

По мнению А.Е.Личко и В.С.Битенского (1991), пьянство имеет психосоциальную основу, а превращение его в алкоголизм - генетическую. Вместе с тем, семейная отягощенность алкоголизмом имеет значение не только как генетический фактор, но и психологический (влияние примера). На ведущую роль пьянства в семье в приобщении подростков к ПАВ и последующее развитие зависимости указывают Ю.В.Валентик (1977), В.С.Битенский и др. (1989), В.А.Москаленко, А.А.Гунько (1993), В.Ф.Матвеев, В.Ф.Тараскин, Е.Д.Дмитриева (1990) . Вопреки этому, С.Г.Резников и др. (1990) злоупотребление алкоголем в семье рассматривают в основном как психологический фактор, отведя основную роль пьянству отца и считая пьянство матери гораздо менее значимым. Исследования, проведенные M.H.Boyle et al. (2001), показали, что на злоупотребление ПАВ подростками больше влияет факт злоупотребления братьями (ровесниками или если они старше на 2 года), чем родителями.

Т.Н.Дмитриева, В.А.Сучков (1993) обращают внимание на повторение пьющими подростками жизненного сценария родителей. Н.Я.Копыт, П.И.Сидоров (1986) одной из причин распространения пьянства на Севере видят влияние авторитета пьющего главы семейства. Вместе с тем, имитация стиля пьянства отмечается только при «умеренно выраженном» злоупотреблении алкоголем, а в крайних группах (трезвенники и алкоголики) она отсутствует (Харбург и соавт. ,1982 - цит по В.Ю.Завьялову).

Семейное пьянство оказывает свое влияние не только как негативный пример, но и как фактор неблагоприятной психологической обстановки (Клиника, диагностика и лечение …, 1979; Агеева И.А.,1990; Оруджев Н.Я., Жигунова Н.Я., 1999; Гадириан А.М., 2000; Юлдашев В.Л. и др., 2000).

Имеет значение сам по себе фактор неполной или конфликтной семьи (Борохов А.Д., Исаев Д.Д., 1989; Красильникова М.Н., Юлдашев В.Л., 1989; Милушева Г.А. и Найденова Н.Г., 1992; Абшаихова У.А., 1992; Дмитриева Е.Д., 1992; Zucker R.A., 1989; Groer M.W. et al., 1992), а также утраты родителей в допубертатном возрасте (Sydow K. et al., 2002) или проживания отдельно от них (Harford T.C., Wechsler H., Muthen B.O., 2002). По данным J.S.Brook, С.Nomura, P. Cohen (1989), нежеланные дети чаще вовлекаются в употребление ПАВ.

Лонгитудное исследование, проведенное J.S.Brook et al. (1989), показало, что ведущими факторами, влияющими на потребление подростками наркотиков, являются семья и сверстники; значение школы опосредуется через сверстников. В то же время C.D.Rose (1999) считает, что основную роль в приобщении к наркотикам играет не семья, а референтная группа.

Неблагополучная семья реализует свое влияние через воспитание и формирование личностных отклонений (Клиника, диагностика и лечение …, 1979; Владимиров Б.С., 1993). Этот механизм в большей мере характерен для девочек, тогда как для мальчиков ведущую роль играют резидуальные нервно-психические расстройства (Митюхляев А.В., 1990).

Я.П.Гирич (1998) считает, что наиболее неблагоприятный наркологический прогноз имеют дети из семей, где один из родителей старше другого более чем на 5 лет, имеется явное несоответствие образования и возраст моложе 20 лет, в связи с чем в таких случаях он рекомендует затруднить им вступление в брак, не замечая, что такие рекомендации противоречат законодательству.

1.8.2. Характер воспитания

Нарушение характера воспитания в семьях подростков, злоупотребляющих ПАВ, отмечают практически все исследователи. К числу особенностей семейного воспитания подростков с аддиктивным поведением С.А.Кулаков (1994) относит: жесткий контроль, недоверие к подростку, противоречивое отношение к его самостоятельности, требование уважать родителей и отказ в уважении к нему. Ю.В.Попов (1988) наиболее неблагоприятным считает неустойчивый тип воспитания.

По мнению Г.А.Милушевой и Н.Г.Найденовой (1992), повышенный риск развития зависимости отмечается в асоциальных семьях, при воспитании по типу гипоопеки и эмоционального отвержения. В то же время среди подростков с доклиническими формами употребления алкоголя и токсических веществ наиболее часто встречалось воспитание по типу гиперопеки. По степени тяжести и психотравмирующему влиянию на подростка расположение значимости факторов выглядит следующим образом: эмоциональная депривация; потеря родителей или одного из них в результате гибели; жестокие отношения в семье; отсутствие эмоциональной теплоты и заинтересованности в ребенке; психологический дискомфорт. N.O.Lewis (1997) рассматривает отсутствие взаимопонимания с родителями как фактор, способствующий приобщению к алкоголю.

Коэн (J.Cohen, 1992) особо подчеркивает авторитарность отношений в семьях, в которых воспитываются подростки, злоупотребляющие психоактивными веществами. Причем данный стиль взаимоотношений чаще встречался в пьянствующих и абстинентных семьях.

На роль жестокости в формировании последующей аддикции указывают В.С.Битенский и др. (1989), Л.И.Булотайте (1989), У.А.Абшаихова (1992), Э.У.Смит (1991), R.W.Blam (1987) и др. Однако исследования Н.С.Курека (1997) не выявили четкой зависимости родительской жестокости и потребления подростками ПАВ.

Формирование АП связывают как с гиперпротекцией (Битенский В.С. и др., 1989), так и с гипоопекой (Абшаихова У.А., 1992; Найденов О.В., 1992). И.В.Макшанцева, Г.Я.Лукачер, В.А.Чудновский (1989) видят связь такого воспитания с невысоким образованием и низким культурным уровнем родителей.

1.8.3. Другие факторы, способствующие приобщению к ПАВ Существует традиционное мнение, что к употреблению ПАВ предрасполагает «проблема свободного времени» (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986). Однако А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) высказывали сомнение в значимости этого фактора. Б.М.Левин (1998) обращает внимание на неоднозначность роли социальных факторов, влияющих на потребление алкоголя, в частности, таких, как жилищные и материальные условия. Проблема досуга в большей степени связана не с отсутствием условий для его проведения, а с неспособностью его организовать. Низкую общественно-полезную занятость подростков, употребляющих ПАВ, отмечают Р.К.Янсупов и др. (1989).

В связи с вышеизложенным представляется достаточно спорным отнесение к факторам, способствующим переходу аддиктивного поведения в болезнь (Носачев Г.Н., Тютина Г.М., 1998), таких как: самостоятельный заработок; экономическое неблагополучие в обществе, школе, семье; изначально малая толерантность (устойчивость) к наркотикам. J.L.Kunz, N.Giesbrecht (1999) не выявили влияния социально-экономического статуса на приобщение к алкоголю.

Повышает риск приобщения к алкоголю также миграция, связанная с нахождением в иной культурной среде (Cherpitel C.J., 2001), а также наличие пьющих друзей (Ariza-Cardenal C., Nebot-Adell M., 2000).

Роль средств массовой информации в формировании жизненных стереотипов несомненна, однако она не так прямолинейна и непосредственна, как это кажется на первый взгляд. Осуждаемые некоторыми авторами (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986) эпизоды демонстрации алкогольных традиций в советских фильмах, сегодня на фоне массивной пропаганды спиртного в СМИ уже не воспринимаются столь остро.

Результаты исследований о влиянии рекламы на потребление алкоголя дали неоднозначные результаты. Однако доказано, что реклама более явно действует на молодежь, формируя ее взгляды постепенно (Ткаченко Г.Б., 1998).

Таким образом, мнения авторов о факторах, способствующих АП и формированию зависимости весьма противоречивы.

1.9. Аддиктивная личность

1.9.1. Основные характерологические особенности

По мнению А.Д.Борохова и Д.Д.Исаева (1989), характерологические особенности преобладают над средовыми факторами в генезе аддиктивного поведения у подростков. Исследование преморбида подростков, злоупотребляющих ПАВ, показало, что среди них по сравнению с контрольной группой чаще встречались такие отклонения, как задержка психического развития, олигофрения, невротичекие реакции, энурез, расстройства поведения, ПХФЛ (Братусь Б.С., 1988; Сидоров П.И., Митюхляев А.В.,1988; Макаров В.В.,1988; Волкова Т.З., Лиленко М.Г. 1989; Кулаков С.А.,1989; Степанов А.Ф., Владимиров Б.С., 1991; Абшаихова У.А., Сирота Н.А., 1991; Н.Е.Кулагина и др., 2000), а также психопатии и эндогенные психические заболевания (Кривенков А.Н., Фарнасова И.В., Новикова Л.П., 1988; Blume Sh.B., 1989). О.А.Малахова (1995) выявила у 45% подростков, злоупотребляющих наркотиками, ПХФЛ, неврозы и органические заболевания головного мозга. По данным Е.А.Брюна (1996), эти отклонения встречаются у 80% подростков, госпитализированных в наркологические клиники. Н.Я.Оруджев, О.А.Жигунова (1999) выявили их у 92% детей и подростков с АП. На важную роль патохарактерологических уклонений в генезе злоупотребления ПАВ подростками указывают P.R Giancola, A.M.Parker (2001). В.Т.Кондрашенко (1988) у42% подростков, страдающих алкоголизмом и направленных в стационар, выявил психопатию, у 16% – резидуально-органические поражения ЦНС с психопатизацией личности, у 12% – олигофрению. Близкие данные получены В.Г.Москвичевым (1990), а также И.Г.Калачевой, А.Г.Мазур (1997) при обследовании мальчиков, госпитализированных по поводу употребления ЛОВ. На высокую частоту органического поражения ЦНС у алкоголизирующихся подростков указывали А.Е.Личко, В.С.Битенский (1991), Е.Д.Дмитриева (1992).

Частую встречаемость психопатических черт в преморбиде (2/3) подростков мужского пола с алкоголизмом и преклиническими стадиями выявил А.Л.Игонин (1989), при этом по сравнению со взрослыми больными чаще диагностировался неустойчивый тип личности. На особую роль психопатий и психопатоподобных состояний возбудимого круга в генезе алкогольной зависимости у подростков указывает Н.Я.Оруджев (2001). Этот же тип, по данным В.М.Ялтонского и Н.А.Сирота (1991), выявлен в преморбиде большинства больных гашишной наркоманией (как и в целом среди потребителей ПАВ). Несколько реже были выявлены такие типы личности, как возбудимый и истероидный (Адылов Д.У., 1987; Дурандина А.И., Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1992; Соколова Е.П., 1995). По данным А.Е.Личко и Л.Чебуркова (1989), потребители наркотических и токсических веществ чаще, по сравнению с контрольной группой, характеризуются акцентуациями характера – соответственно 93% и 60%, при этом отмечено относительное преобладание неустойчивого, шизоидного и эпилептоидного типов. Т.В.Иванова (1991) выявила наличие акцентуации у 93% юношей – гашишных наркоманов и у 73% потребителей без зависимости, при среднепопуляционном уровне акцентуаций - 63%. Однако наиболее распространенной формой в обеих группах оказались эпилептоидная и истероидная, а неустойчивая и конформная встречались реже, чем в популяции. Среди наркоманов достоверно чаще встречался лабильный и психастенический тип по сравнению с популяцией, а также эпилептоидный и неустойчивый по сравнению с потребителями.

Преобладание эпилептоидов среди больных зависимостями некоторые авторы (Ялтонский В.М., Абшаихова У.А., Сирота Н.А., 1991; Абшаихова У.А., 1992) объясняют высокой распространенностью среди них органических поражений головного мозга. Этот тип личности является наиболее неблагоприятным для течения наркомании (Иванова Т.В., 1991). Близкие данные получены и другими авторами (Резник В.А.,1989; Абшаихова У.А.; 1992, Милушева Г.А., Н.Г.Найденова Н.Г., 1992; Бадмаев С.А., 1997; Бойко В.В., 1998; Егоров А.Ю., Дашковский Г.А., 2002).

В противовес вышеизложенному, Н.В.Назарова, Р.К.Янусов и С.Н.Беленкова (1989) показывают, что наиболее подвержены ранней алкоголизации подростки гипертимного типа личности, наименее – истероидного, раннему употреблению наркотиков – лица истероидного типа, наименее – эпилептоидного. По данным Н.Д.Лакосиной, Д.А.Милушевой (1992), среди подростков, злоупотребляющих алкоголем и токсическими веществами (с зависимостью и без нее), преобладают у юношей гипертимный и неустойчивый типы личности, а у девушек – неустойчивый и истероидный. Согласно Л.П.Великановой (1999), ведущими типами акцентуаций при употреблении ПАВ являются гипертимная, эпилептоидная и истероидная, тогда как С.А.Кулаков (1988) у подростков, злоупотребляющих алкоголем, выявил преобладание гипертимной, и несколько реже – неустойчивой, конформной и лабильной акцентуации.

В противовес этому, по данным В.В.Чирко (1989), в преморбиде у подростков, страдающих токсикоманией, преобладает истеро-возбудимый, астенический с эмоциональными колебаниями и шизоидный типы личности. Выявляется значительная общность характеристик личности подростков с разными формами аддиктивного поведения (Толстых Н.Н., Кулаков С.А., 1989).

Существует точка зрения о бесполезности поисков специфичных признаков «алкогольной личности» (Диагностика и медицинская профилактика …, 1989). В то же время А.В.Надеждин и др. (Социальные и психопатологические предпосылки …, 1998), рассматривая роль психопатологии в приобщении к наркотикам и токсическим веществам у подростков, из всех специфических подростковых синдромов выделяют только гебоидный.

Такое разнообразие мнений относительно ведущего типа личности, в наибольшей степени подверженного злоупотреблению ПАВ, объясняется, видимо, рядом обстоятельств. В частности, существует точка зрения, что разные типы акцентуаций предрасполагают к употреблению разных ПАВ (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991), так истероидная чаще выявляется у потребителей стимуляторов и опиатов, эпилептоидная – среди употребляющих ингалянты и опиаты, гипертимные подростки чаще встречаются среди употребляющих галлюциногены, а неустойчивые равномерно распределяются среди всех групп. С другой стороны, А.В.Надеждин и др. (2000) отмечают в последние годы уменьшение в популяции больных наркоманией лиц с эксплозивными и истеро-эксплозивными чертами и увеличение доли неустойчивых. Это объясняется изменением социальных условий в обществе, когда употребление наркотиков становится уже не протестом, а следованием традициям микросреды.

Гораздо большее сходство мнений обнаруживается при оценке аддиктивной личности с позиций описательной психологии.

Обследование студентов, не употребляющих ПАВ, показало, что в целом они отличаются лучшим психическим и физическим состоянием, чем остальная популяция (Marston A.R. et al., 1988). Подростки-трезвенники, в отличие от своих пьющих сверстников, по своим характерологическим особенностям приближаются к взрослым, в частности, по доминированию рационального начала (Рыбакова Л.Н., 1992).

У подростков, злоупотребляющих ПАВ, преобладает внешний локус контроля (Кириллова О.Г., 1989; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1998) и неспецифические реакции детского возраста в виде реакции оппозиции, протеста, отказа, имитации, что свидетельствует об их инфантилизме (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1998), а также реакции защиты и проекции (Дмитриева Т.Н., 1997). Близкие выводы были сделаны ранее У.А.Абшаиховой (1992), Г.М.Энтиным и др. (Профилактика употребления …,1987). Инфантильность подростков-токсикоманов И.О.Калачева, А.Г.Мазур (1997) объясняют наличием у них органического поражения ЦНС и социально-педагогической запущенностью. Подростки с АП характеризуются несформированностью психологической защиты и психической напряженностью (Максимова Н.Ю., 2000). Основными копинг-стратегиями являются избегание и социальная поддержка (Цой Л.Ю. и др., 2000), в то же время они плохо воспринимают родительский контроль (DiClemente R.J. et al., 2001)

Здоровые подростки по сравнению с аддиктивными обладают более богатым воображением (Морозова М.В., 1991). Ю.М.Гуревич (1990) указывает на резкое снижение у подростков, страдающих зависимостью, потребностей, которые определяют в совокупности высокий уровень притязаний и мотивацию достижения, а также низкое значение показателей биологических потребностей: алиментарных, сексуальных и моторно-релаксационных. В результате на первый план выступает потребность в новых ощущениях. Социальные потребности определяются альтруизмом в отношении «наркоманического братства». Феномен «жажды острых ощущений» у аддиктивной личности отмечает также В.А.Петровский (1992). Недоверие к окружающим приводит к формированию параноидных установок у больных наркоманией, в частности милиционер рассматривается как враг (Ларионов А.В., 1997).

С.А.Кулаков (1994) относит к личности подростков с аддиктивным поведением следующие черты, которые могут явиться «мишенями психопрофилактики»: незрелость, «аффективную логику», лабильность, легкость фрустрации, снижение самооценки, тревожность, блокирование потребности в защищенности, свободе, самоутверждении, потребность в одобрении, страх оценки, эгоцентризм, неуверенность, обвинение других, избегание проблем. Кроме того, у этих подростков блокирована потребность в безопасности и материнской любви, способность планировать долгосрочное будущее (Кулаков С.А.,1989; Толстых Н.Н., Кулаков С.А., 1989). Изменены и ценностные ориентации (Клиника, диагностика и лечение …, 1979). Не употребляющие алкоголь подростки ценят выше здоровье и семью, а употребляющие - материальное положение (Кошкина Е.А., 1994). Изначально для подростков с АП характерно пассивное времяпрепровождение (Агеева И.А., 1990; Левин Б.М., Левин М.Б., 1991). Круг интересов у этих подростков сужен, среди них в 3 раза меньше тех, кто занимается спортом, техническим творчеством, посещает культурные мероприятия (Заиграев Г.Г.,1992). По мере углубления аддикции эти качества усиливаются (Кошкина Е.А. и др., 1998).

Экспериментально-психологические исследования потребителей ПАВ с зависимостью и без нее выявили ряд закономерностей. В частности, подтвердили высокую частоту акцентуаций характера, склонность к эмансипации от старших, делинквентному поведению и алкоголизации (Вдовиченко А.А., 1989), а также легкую провоцируемость алкогольных ассоциаций (Кривенков А.Н., Фарнасова И.В., Новикова Л.П., 1988), снижение скорости мыслительных процессов и качественных показателей интеллектуально-мнестической деятельности, отсутствие адекватного временного сознания, неспособность к построению жизненной перспективы, преувеличение своих прав и нивелирование обязанностей (Слоневская С.Ю., Стрельцова Ж.Н., 2000), инверсию у обоих полов по шкале мужественности – женственности (ММРI), низкие показатели по шкале социальной интраверсии (Битенский В.С. и др., 1989), высокий показатель неустойчивости и низкий – сенситивности (Гузиков Б.М., Вдовиченко А.А., Иванов Н.Я., 1993), склонность к жестокости (Петракова Т.И., 1999).

При проведении теста УНП уровень невротизации соответствовал зоне неопределенного диагноза (Красильникова М.Н., Юлдашев В.Л., Николаев Ю.М., 1998). Исследование соотношения черт мужественности и женственности у алкоголизирующихся подростков методом ПДО (Воротилина Г.А., 1989) выявило сдвиг в сторону маскулинизации у всех пьющих подростков, особенно с алкоголизмом (огрубление личности). Подростки, страдающие зависимостью от ПАВ, характеризуются также диссоциацией подсознательных и сознательно декларируемых потребностей (Бесчасный А.А., Гизатуллин Р.Х., Никифоров С.Г., 1989). И.А.Агеева (1990) низкие показатели по шкале лжи у алкоголизирующихся девочек объясняет пренебрежением социальными нормами, а У.А.Абшаихова (1992) повышенную откровенность потребителей гашиша (аддиктов и наркоманов) объясняет призывом о помощи. Потребители ПАВ характеризуются явлением эмоционально-когнитивного диссонанса, проявляющегося негативным отношением к стереотипу “наркоман” и “токсикоман” с одновременным непониманием реальной угрозы “экспериментирования” (Гульдан В.В. и др., 1989).

Исследование школьной успеваемости (Игонин А.Л., 1989) показало, что у подростков, злоупотребляющих алкоголем, она ниже, чем в соответствующем возрасте у взрослых больных алкоголизмом, при этом самые низкие результаты показали подростки со сформировавшейся зависимостью, что свидетельствует в пользу вторичного снижения успеваемости.

У больных алкоголизмом с детства отмечается наличие серьезных эмоциональных проблем и неспособности справляться с трудностями (Завьялов В.Ю., 1988; Costa F.M., Jessor R., Turbin M.S., 1999). Выявлено характерологическое сходство взрослых, больных алкоголизмом, и подростков, злоупотребляющих алкоголем, но еще не имеющих зависимости (Нелидов А.Л., 1978, Мауер И., 1979).

Вместе с тем, С.Э.Татевосян (1988) считает, что роль психопатии в генезе алкоголизма преувеличена, на самом деле это психопатизация, связанная с развитием зависимости.

Проблема первичности и вторичности личностных расстройств при наркологических заболеваниях является одной из наиболее спорных и, несмотря на большое число работ, остается темой дискуссий до сих пор.

1.9.2.Самооценка

В исследованиях аддикции самооценке придается особое значение, как стержневому фактору личности. Отмечается, что у потребителей ПАВ она имеет противоречивый характер (Барцалкина В.В.,1988; ИвановаТ.В., 1991).

У подростков, злоупотребляющих ПАВ, выявлена низкая самооценка (Агеева И.А.,1990; Кулаков С.А.,1989; Гуревич Ю.М., 1990; Giannopoulou I, 1988), следствием этого является низкое самоуважение (McGee R., Williams S, 2000). В то же время С.В.Березин, К.С.Лисецкий, И.А.Мотынга (1997) к факторам риска наркомании относят завышенную самооценку.

Такие расхождения данных, видимо, связаны с разнородностью группы потребителей ПАВ и изменением самооценки в динамике по мере развития зависимости. Так, Т.В.Иванова (1991) отмечает противоречивость самооценки у подростков, страдающих наркоманией: у одних – высокий уровень самоотрицания и высокая оценка отдельных качеств. Высокая самооценка обусловлена принадлежностью к наркоманической группе. У другой подгруппы – сочетание низкой самооценки и самопринятия и удовлетворенности собой. Т.Н.Дмитриева, В.А.Сучков (1993) у алкоголизирующихся подростков с патологическим формированием личности неустойчивого типа выявили нечеткость и аморфность «Я–реального» и отсутствие в самооценке «Я–идеального», при доминировании «Я–фантастического». В наибольшей степени оказалось не сформировано «Я – телесное» (Цой Л.Ю. и др., 2000).

Сравнительное исследование не выявило различий самооценки трех групп подростков: страдающих психопатией, употребляющих алкоголь и токсические вещества (Кржечковский А.Ю., 1990).

Подростки с наркотической зависимостью отличаются заниженной, неустойчивой самооценкой и имеют низкий уровень притязаний к своему идеальному «Я». На этапе аддиктивного поведения различие между идеальным и реальным «Я» у них отсутствует, но по мере формирования зависимости появляются «ножницы» между низким представлением о себе и неким абстрактным идеалом, который недостижим (Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1991; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1998). Л.В.Бородзина, Е.А.Залученова (1993) установили, что индекс личностной тревожности находится в прямой зависимости от степени расхождения уровня самооценки и уровня притязаний. В связи с этим аддиктивная личность характеризуется повышенной тревожностью, которая смягчается алкоголем (Шайдукова Л.К., 1991).

Противоречивые мнения о самооценке подростков, употребляющих ПАВ, видимо, связаны с тем, что среди них присутствуют две культуральные группы: собственно наркоманическая и делинквентная. Первая характеризуется потребностью в самоутверждении, поиском своей идентичности, бунтом против общества, а вторая распадается на две подгруппы: акселераты с усилением влечений и эпилептоидностью в характере, ретарданты с эмоциональной лабильностью и беззаботностью (Лавкай И.Ю., Александров А.А., 1992). К подобным выводам приходит и Т.В.Иванова (1991).

Таким образом, несмотря на большое число работ, изучение роли личности в АП и развитии зависимости, остается весьма актуальным.

1.9.3. Система взаимоотношений

Система отношений является одним из важнейших факторов, влияющих как на приобщение подростков к ПАВ, так и оказывающих профилактическое действие. По данным С.А.Бадмаева (1997), подростки, употребляющие ПАВ, характеризуются нарушением системы отношений, имея в этом сходство с больными неврозами. Нарушение их коммуникативных функций обусловлены позицией «Я – хороший, вы – плохие» (Дмитриева Т.Н., 1998).

Наиболее интенсивное влияние на подростков, употребляющих наркотики, оказывают (в порядке убывания): друзья по наркоманической группе, остальные друзья, семья, класс, тогда как на подростков, не вовлеченных в употребление ПАВ, – друзья и семья (Иванов А.В., 2000).

У больных наркоманией отмечается «увеличение дистанции непонимания с окружающими» (Яцков П.Л., 1998). В то же время – укорочение дистанции общения с наиболее значимыми представителями окружения по мере углубления зависимости (Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1991) и нарастание конфликтности, что отражает неосознанный призыв о помощи. Конфликтными сферами у наркотизирующихся подростков являются следующие: сфера «Я» (чувство вины, страхи и опасения, нарушенная самооценка, усугубляющиеся по мере формирования наркомании), сфера отношений с отцом и мужчинами, далее сфера конфликтов с матерью, жизненными целями, семьей, прошлым и будущим (Ялтонский В.М., Абшаихова У.А., Сирота Н.А., 1992). В целом же подростки – потребители наркотиков оказались неспособны дифференцировать круг близких друзей (Сирота Н.А., 1987).

Вместе с тем, значительные нарушения у подростков с аддиктивным поведением выявлены в эмоциональном общении с родителями, выражающиеся в ригидных, авторитарных способах функционально-ролевого взаимодействия, обоюдного снижения потребности в общении (Курек Н.С., 1997). Большинство их было не удовлетворено взаимоотношениями с родителями (DeCato L.A. et al., 2001). Однако, несмотря на это, наиболее устойчивой из социально приемлемых остается все-таки связь с родителями, выступающая в качестве основного канала восстановления социально здоровых отношений (Калиниченко О.А., Лактионов А.Н., 1990)

Только у 11% подростков, злоупотребляющих алкоголем, отношения в семье нормальные (Резник В.А., 1989). По данным У.А.Абшаиховой (1992), у подростков-мальчиков, потребляющих гашиш, конфликтные отношения в семье отмечены у 48%, в коллективе – у 51%, с педагогами и администрацией – у 67%. Положительным отношением к учебе характеризовались только 27%.

Отдалением от окружающих можно объяснить низкую осведомленность (менее половины случаев) родителей и друзей о приеме наркотиков (Левин Б.М., Левин М.Б., 1991). Во взаимоотношениях с родителями старшие подростки, страдающие наркоманией, застревают на инфантильных формах реагирования в виде реакций эмансипации. Затруднен поиск референтной группы сверстников, способствующей становлению личности (Стрельцова Ж.Н. и др., 2000). Последнее особенно значимо, поскольку, как отмечает Вандл (цит. по Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1998), поддержка подростка друзьями смягчает негативное действие дистресса и способствует адаптации, а семейная поддержка аналогичного влияния не оказывает. По мнению подростков, помощь их сверстнику, имеющему зависимость, могут оказать (в порядке значимости): сверстники, родители и наркологи, “сам себе”, милиция (Пелипас В.Е., Рыбакова Л.Н., Цетлин М.Г. 1999).

Сходные данные были получены при обследовании подростков из Монреаля, употребляющих ПАВ (Гадириан А.-М., 2000). Оказалось, что они наиболее часто обращаются за помощью к друзьям (68%), матери (45%), отцу (25%) и гораздо реже – к учителю (1%), священнику (0,5%), социальному работнику (0,5%), не обращаются ни к кому - 19%

Нарушение взаимоотношений с учителями совпадает со снижением успеваемости по мере вовлечения в употребление ПАВ (Братусь Б.С., Сидоров П.И. 1984; Левин Б.М., Левин М.Б., 1991; Иванова Т.В., 1991), особенно у девочек (Коровин А., 1929).

Ранняя половая жизнь может рассматриваться с двух позиций: как форма взаимоотношений с окружающими и как девиантное поведение. Отмечается параллелизм двух явлений - наркотизации и ранней половой жизни (Коровин А., 1929; Ахмердова Ф.Г., 2000; Whitaker D.J. et al., 2000; Fetro J.V. et al, 2001) со склонностью с промискуитету (Guo J. Et fl., 2002), что повышает риск заболеваний, передающихся половым путем (St Lawrence J.S. et al., 2002). Часто раннюю половую жизнь связывают с процессами акселерации. Вместе с тем, еще в начале века Г.Роледер (1912), ссылаясь на различные источники литературы, указывал, что среди учащихся начало половой жизни относится в основном к 16 годам, а в высших классах школы имеют половые сношения с проститутками 20% учащихся.

Исследователи показывают различные цифры распространенности ранней половой жизни среди алкоголизирующихся подростков. Так, по данным А.В.Митюхляева (1990), она регистрируется у 81,6% девочек и 60,7% мальчиков. Согласно И.А.Агеевой (1990), в интимные отношения вступали 42% алкоголизирующихся девочек против 4% неалкоголизирующихся. Исследование Ф.Г.Ахмердовой (2000) показало, что в популяции доля таких подростков составляет 37,1% . Среди девочек, употребляющих наркотики, к 17 годам вступили в интимные отношения 29,1% против 19,2% в контрольной группе (Юлдашев В.Л., Калимуллина Д.Х., 1996). При этом отмечаются множественные половые контакты (Типологические модели …, 1997) при отсутствии истинного полового чувства (Владимиров Б.С., Степанов А.Ф., 1994). Как и следовало ожидать, в интимные отношения эти подростки часто вступали в состоянии опьянения (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Слуцкий Б.М., 1989).

Аналогичная картина наблюдается и у подростков, страдающих наркоманией: ранняя половая жизнь в преморбиде отмечена у 28,3% (Архаров Д.А., Клименко Т.В., 1998). А.Г.Данилин, И.В.Данилина (2000) обращают внимание на то, что все девочки и до половины мальчиков, страдающих наркоманией, отозвались о сексе как о “не очень приятной необходимости”. В то же время некоторые из девушек, злоупотребляющие ПАВ, высказывали мнение, что опьянение дает более яркие сексуальные переживания (Исаев Д.Д. и др. 1997).

Результатом ранней половой жизни у потребительниц наркотиков являются незапланированные беременности и венерические заболевания (Феоктистова С.С., Маклашова А.Г., 1999).

1.9.4. Отклоняющееся поведение

Уже само определение понятий в сфере изучения поведения человека представляет собой поле для дискуссий. Согласно И.С.Кону, девиантное поведение – это система поступков, не соответствующих общепринятым и подразумеваемым нормам, будь то нормы психического здоровья, права, культуры или морали. Развивая эту точку зрения, В.Д.Менделевич (1999) определяет девиантное поведение человека как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля над собственным поведением. Автор подразделяет его на делинквентное, аддиктивное, патохарактерологическое, психопатологическое и на базе гиперспособностей. Каждое из них формирует свою мотивацию (Менделевич В.Д., Менделевич Б.Д., Галинский Л.И., 2001).

Делинквентность, по словарю Вебстера, понимается как психологическая тенденция к правонарушениям. Сюда относят незначительные преступления, а также лживость, драчливость, прогулы в школе, враждебность к родителям и учителям и др. Выделяются следующие типы делинквентности: конформный, неустойчивый, агрессивно-защитный, оппозиционный (Александров А.А., 1988).

Исходя из приведенных определений, уже само употребление ПАВ подростками может рассматриваться как форма девиантного поведения. Такой точки зрения придерживаются некоторые авторы (Милушева Г.А., Найденова Н.Г., 1992). Однако на практике, даже соглашаясь с таким определением, исследователи все же «разводят» эти понятия. Многие авторы отмечают повышенный риск отклоняющегося поведения у подростков, злоупотребляющих ПАВ. Еще А.Коровин (1929) указывал, что «дурное поведение» у пьющих мальчиков встречается в два раза чаще, чем у трезвенников (5,3% против 2,8%), тогда как у девочек эти различия отсутствуют (1,1%). Частота алкоголизма у подростков– делинквентов составляет 25,0% у юношей и 33,3% у девушек (Дербенев Д.П., 1997). Из числа подростков– потребителей токсических и наркотических веществ около половины характеризовались девиантным поведением (Резник В.А. 1989) и состояли на учете в ИДН (Иванова Т.В., 1991), имели судимости от 14,1% (Оруджев Н.Я., Жигунова О.А., 1999) до 47%, почти исключительно за корыстные преступления (Коновалов И.Н. и др., 2001). На высокую частоту различных дисциплинарных нарушений в преморбиде (в детском и подростковом возрасте) у больных наркоманией (73,5%) указывают Д.А.Архаров и Т.В.Клименко (1998). На частое сочетание наркомании и антисоциального поведения обращают внимание W.Feigelman et al. (1990). Наблюдается параллелизм вовлеченности в употребление алкоголя и токсических веществ и девиантного поведения: так, криминальное поведение наблюдалось у 27,3% подростков с аддиктивным поведением и у 38,2% страдающих начальными стадиями алкоголизма и токсикомании, высока частота аутоагрессивного поведения (более 20% в обеих группах) и сексуальных девиаций (соответственно 9,1% и 20,6%), не работали и не учились соответственно 13,6% и 32,4%, плохая школьная успеваемость была у 20,65 и у 22,3% (Лакосина Н.Д., Милушева Д.А., 1992). Рост молодежной преступности связывается с ростом потребителей наркотиков (Hunnekens H., 1986).

Б.С.Владимиров (1993) обращает внимание на значительное психологическое сходство девочек– подростков, находящихся в спецПТУ, и тех, кто наблюдался наркологами.

Как правило, девиантное поведение предшествует началу употребления ПАВ, которое в дальнейшем его усиливает (Адылов Д.У., 1987; Найденова Н.Г., Москвичев В.Г., 1988; Дмитриева Е.Д., 1990; 1992; Матвеев В.Ф., Данилин А.Г., Дмитриева Е.Д., 1990; Дмитриева Т.Н.,1998; Подростки и наркотики, 1999). По мнению Т.С.Кошелевой (1996), криминальное поведение связано не с наркотизацией, а с личностью, поскольку оно сохраняется в 70% случаев после прекращения наркотизации. Подростки, употребляющие наркотики в 8 раз чаще (16%), чем их сверстники из популяции, прибегают к незаконной добыче денежных средств (Подростки и наркотики, 1999). Б.С.Владимиров, А.Ф.Степанов (1994) считают, что алкоголизация не является причиной девиантного поведения, а выступает атрибутом социально-средовых факторов. Вместе с тем, J.S.Brook et al. (1989) на основании лонгитудного исследования указывают, что после начала курения марихуаны отмечаются нарушения отношений с родителями и снижение школьной успеваемости.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения первичности и вторичности нарушенного поведения и взаимоотношений с окружающими при АП и химической зависимости.

1.10. Особенности течения наркологических заболеваний у несовершеннолетних

Клиника подросткового алкоголизма достаточно хорошо описана во многих работах (Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Кондрашенко В.Т., 1988; Кривенков А.Н., Фарнасова И.В., Новикова Л.П., 1988 и др.). Основными особенностями его являются: размытость симптомов, быстрое развитие компульсивного влечения, отсутствие истинных запоев, быстрый рост и непродолжительная толерантность, ложное опохмеление, плохо выраженная стадийность, частое сочетание с токсикоманией и наркоманией. Идеаторный компонент влечения был выражен слабее, а аффективный компонент - более отчетливо, чем у взрослых (Игонин А.Л., 1992).

В отличие от взрослых, среди подростков, попавших в поле зрения наркологов, преобладают лица с доболезненными формами злоупотребления алкоголем. Так, А.Н.Кривенков, А.А.Ковалев (1992), обследовав в стационаре 304 подростка 15-18 лет, выявили у 193 бытовое пьянство, у 68 - I стадию алкоголизма, у 30 - промежуточную I-II стадию, у 13 - II стадию.

Клинике наркомании у подростков за последние два десятилетия также было посвящено немало работ (Ураков И.Г., Пузиенко В.А., Рохлина М.Л., 1980; Захаров В.В., 1983; Дурандина А.И., 1987; Атабаева Н.Т., 1988; Волкова Т.З., Лиленко М.Г., 1989; Дурандина А.И., Токсомбаев Т.Н., 1988; Гулямов М.Г., Захаров В.В., 1988; Найденова Н.Г., Москвичев В.Г., 1988; Адылов Д.У., 1988; Узлов Н.Д., Побирченко И.В., 1988; Найденова Н.Г., Найденов О.Ф., 1988; Чудин А.С., 1989; Воткина М.В., 1991; Пятницкая И.Н., 1994; Злоупотребление кетамином …,1998; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000).

Изучение клиники наркоманий и токсикоманий в последние годы связано преимущественно с появлением новых видов ПАВ. Так появились новые наркотические вещества, изготовляемые, в частности, из капсул препаратов “колдакт” или “эффект” и обладающие психостимулирующим действием (Тетенова Е.Ю. и др., 2000). Если еще недавно героин был “экзотическим наркотиком” (Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., 1994), то теперь он достаточно распространен, что вызвало появление ряда работ (Буторина Н.Е. и др., 2000; Надеждин А.В. и др., 2000 и др.).

Биохимические исследования выявляют отклонения, которые часто являются единственными признаками развивающейся органопатологии у потребителей наркотиков (Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., 1994). При этом в последние годы (1995-1999) отмечается учащение соматических осложнений при наркотизации детей и подростков (от 27,0% до 73,5%), особенно высокий рост патологии мочевыводящей системы и поджелудочной железы (в 4 раза). Различные виды наркотизации определяют избирательную или предпочтительную органотропность, что играет вспомогательную роль в диагностике (Чернобровкина Т.В., 2000).

Много споров вызывает обсуждение патопластического влияния подросткового возраста на АП и клинику наркологических заболеваний.

Существуют две полярные точки зрения на роль пубертатного периода в прогнозе наркологических заболеваний. Одни авторы считают, что сам по себе подростковый возраст с присущими ему особенностями способствует приобщению к алкоголю и формированию зависимости (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Братусь Б. С., 1988; Завьялов В.Ю., 1988; Короленко Ц.П., Макаров В.В., 1982; Дмитриева Т.Н., 1990; Ковалев В.В., 1995; Соколова Е.П., 1995.). Так, А.Ю.Магалиф и др. ( Диагностика и медицинская профилактика …,1989) регистрируют появление ПВА у подростков через 6 месяцев злоупотребления алкоголем, С.Г.Резников, В.В.Дробышев (1989) считают, что этот срок составляет от 13,9 до 17,1 месяцев, при этом, от начала употребления до злоупотребления проходит в среднем 1,3 года. П.И.Сидоров и А.В.Митюхляев (1988) регистрировали формирующуюся алкогольную зависимость у девочек-подростков на втором году от начала злоупотребления, у мальчиков этот срок был в два раза дольше. Девочки рано знакомятся с суррогатами (к концу второго года). Б.С.Владимиров (1993) отмечает, что динамика алкоголизма у девочек-подростков тесно связана с социальной дезадаптацией. Более злокачественное течение алкоголизма у девочек-подростков отмечается, когда алкоголизация происходит в группировках с иерархией ролей, менее злокачественное - при выпивках в малых группах, равных по социально-психологическим характеристикам (Шайдукова Л.К., 1991).

Другие (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Буторина Н.Е., Дедков Е.Д., 1991) сомневаются в роли пубертата как фактора, определяющего неблагоприятное течение болезни. Высказывается даже сомнение в возможности развития алкоголизма у подростков (Алкоголь и здоровье населения России …,1998).

Такие же полярные мнения высказываются и в отношении развития наркомании. Н.Г.Найденов, О.Ф.Найденова (1988), У.А.Абшаихова, Н.А.Сирота (1991) отмечают быстрый темп формирования гашишной наркомании у подростков (первая стадия - преимущественно в течение первого года) и тяжесть социальных последствий. Однако если начало его употребления совпало с пубертатным кризом, то происходит редукция употребления гашиша (Абшаихова У.А., 1992). Н.М.Басинская и др. (1992) сообщают о формировании абстинентного синдрома при гашишной наркомании в течение 5-6 месяцев. Аналогичная картина наблюдается и при ингаляционной токсикомании (Грушнин В.В., Рыбальский А.М., Чудин А.С., 1989). И.О.Калачева (1998) отмечает злокачественный характер течения токсикомании у подростков с быстрым формированием абстинентного синдрома и появлением олигофреноподобного синдрома через 6-8 месяцев.

В.Г.Москвичев и Т.В.Чернобровкина (1991) отмечают гораздо более медленное формирование зависимости: донозологический этап у подростков, принимающих наркотические вещества, превышает 1,5 года.

Таким образом, вопрос о роли подросткового возраста в течении наркологических заболеваний остается открытым.

1.11. Лечение и реабилитация несовершеннолетних, страдающих наркологическими заболеваниями

Организационные аспекты детско-подростковой наркологической помощи подробно описаны в работе О.В.Зыкова (1997). Медикаментозное и иное лечение рассматривается в ряде работ (Гулямов М.Г., Захаров В.В., 1988; Адылов Д.У., 1988; Дурандина А.И., Токсомбаев Т.Н., 1988; Чудин А.С., Епифанова Н.М., 1989; Соколова Е.П., 1995; Панченко Л.Ф. и др., 2000; Надеждин А.В. и Тетенова Е.Ю., 2000; Злоупотребление кетамином…, 1998). А.Л.Игонин (1992) отмечает следующие особенности медикаментозного лечения подростков, страдающих алкоголизмом, по сравнению со взрослыми: укороченные курсы, редкость применения сенсибилизации, частое применение малых нейролептиков и ноотропов, но редкое - антидепрессантов, ограниченное использование транквилизаторов. Важнейшим элементом эффективного лечения зависимых подростков многие авторы считают воздействие на аффект тревоги (O'Leary T.A., Rohsenow. D.J., Martin R., Colby S.M., Eaton C.A., Monti P.M. 2000; Franken I.H.; Hendriks V.M; Haffmans P.M.; Van-der-Meer C.W.,2001). В комплексное лечение подростков, страдающих токсикоманией, рекомендуется включать музыкотерапию (Корнюш Л., 2000) , а в случаях резистентных к обычным методам, – условно-рефлекторную терапию (В.В.Дьяченко,1989).

По мнению В.Ю.Завьялова (1988), лечение больного алкоголизмом является длительным процессом и напоминает больше перевоспитание с лечебной целью, а не лечение в обычном смысле слова. В еще большей степени это относится к подросткам, больным наркоманией (Stiksrud A., 1988). Их лечение должно включать в себя выявление и решение более глубоких проблем, а не только связанных непосредственно с наркоманией (Ларионов А.В., 1997; Демарина Н.П. и др., 2000; Tarter R.E., 1990), с анонимным их обсуждением (Битенский В.С. и др., 1989). Продолжительность курсового лечения от опиатной зависимости должна составлять не менее 6 месяцев (Aszalos R., McDuff D.R., Weintraub E., Montoya I., Schwartz R., 1999).

Ряд авторов отмечают низкую эффективность лечения подростков, страдающих зависимостями (Никифоров И.А., 1988; Зефиров С.Ю., 1994), особенно склонных к делинквентному поведению (Henggeler S.W., Pickrel S.G. Brondino M.J., 2000). Видимо, это и повлекло за собой значительное смягчение критериев эффективности лечения: так, хорошим считается результат лечения, если пациент воздерживался от героина 3 месяца и больше (Яковлева В.А., Кутушев О.Т., 1999) или даже 2 месяца (Бикчентаева А.Б., Гришко И.Н., Гилемханов М.С., 2000), в то время как традиционно для такой оценки требовался срок воздержания минимально 1 год.

Эффективность лечения во многом зависит от вида употребляемого ПАВ. Полное прекращение приема на длительный срок (до 30% обследованных) удавалось добиться при злоупотреблении седативными препаратами (Чирко В.В., 1989).

Применение медикаментозной терапии является основным в период купирования абстинентного синдрома. В дальнейшем на первый план выступают психотерапевтические методики (Кондрашенко В.Т., 1988). Однако до последнего десятилетия в научных работах отечественных авторов описывалась в основном только групповая и рациональная психотерапия (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).

Несмотря на всплеск различных направлений психотерапии в последние годы, основные принципы, предложенные В.М.Бехтеревым для лечения больных алкоголизмом, не устарели до настоящего времени, хотя и получили свое развитие и дополнение. Так, А.Л.Игонин, Е.Ю.Иконникова (1993) выделяют 4 этапа психотерапии подростков с зависимостями: 1) индивидуальная рациональная с учетом типа личности; 2) групповая психотерапия дискуссионного направления; 3) ситуационный тренинг; 4) аутогенная тренировка. Н.В.Негериш (1999) предлагает три этапа лечения: 1)познавательный раздел (лекции, семинары о био-психо-социальных корнях заболевания и путях его преодоления); 2)психотерапевтическое (психокоррекционное) воздействие в малых группах, обычно по 6-9 человек; 3) привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи и поддержки, которые представляет сообщество «АА», в том числе с использованием идеологии «12 шагов». Последнее рекомендует также Kelly J.F., Myers M.G., Brown S.A. (2002). Chatlos J.C. (1989) отмечает, что для эффективности данной программы необходимо участие не реже одного раза в неделю. Включение методики «12 шагов» значительно повышает эффективность комплексной реабилитационной программы (Шестерникин И.В., Москвин В.А., 2002). Г.М.Энтин и Е.Г.Энтина (2001) возражают против применения этой системы у подростков, страдающих наркоманией, поскольку в группе могут найтись люди, способные их соблазнить, и делают ставку на индивидуальную эмоционально-стрессовую психотерапию и строгий контроль родителей.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о соотношении индивидуального и группового метода в психотерапии подростков, злоупотребляющих ПАВ (Treating adolescents …, 2002). Ряд работ посвящен проблеме групповой психотерапии зависимостей как одному из наиболее эффективных методов. Е.И.Зенченко (1983) предлагает формировать группы больных алкоголизмом для психотерапии в зависимости от изменений личности (синтонные, астенические, истеровозбудимые, стеничные), с чем не согласен С.А.Бадмаев (1997), настаивая на гетерогенном принципе.

Групповая работа с подростками имеет свои особенности. Так, С.А.Кулаков (1988) предлагает следующие правила групповой психотерапии подростков с нарко-токсикоманией. В группе должно быть не более 8 человек разного пола и возраста (но с разницей не более 2 лет). Занятия 3-5 раз в неделю, в амбулаторных условиях – реже, продолжительностью не более 1,5 часов. Наиболее эффективна закрытая группа, поскольку новые пациенты плохо усваивают групповые нормы. Более эффективна групповая психотерапия при неиерархических отношениях с персоналом больницы (Pressman L.A., 2001). Подростки легче соглашаются на краткосрочный вариант групповой психотерапии (Кулаков С.А., 2000). В групповом процессе можно наблюдать регресс в поведении на инфантильные стадии. Рекомендуется сосредоточить внимание на поведенческом тренинге с использованием ролевых игр. А.Ж.Рождественская, Т.Л.Смирнова (2002) при групповой работе с наркозависимыми рекомендуют использовать приемы психодрамы, арттерапии, гештальттерапии, трансактного анализа и релаксационные методики. На закрытой группе настаивают также А.Л.Игонин, Р.Н.Караев (1988).

Вопреки этому мнению, А.А.Александров (1988) считает, что психотерапевтическая группа делинквентных подростков должна быть открытой и формироваться с тщательным отбором участников поэтапно, последними вводятся имеющие агрессивно-защитный тип поведения. Группа рекомендуется гетерогенная, делинквентные подростки должны составлять меньшинство. Не должны включаться подростки с неустойчивой, органической и эпилептоидной психопатией. Общее число занятий, по мнению В.С.Битенского (1994), должно составлять от 14 до 30.

Ц.П.Короленко, В.Ю.Завьялов (1988) обращают внимание на роль игр и видеозаписей, а О.А.Овсянник (2001) - на применение НЛП (метамодели и рефрейминга) в психотерапии зависимостей.

Установление контакта с подростками встречает значительные трудности (Селедцов А.М. и др., 2000), которые, по мнению А.И.Покоева (1998), связаны с анозогнозией и сильным влиянием семьи на позицию ребенка. Стержнем психотерапии у всех подростков должен быть личностно-реконструктивный подход. Известный педагог Я.Корчак (1989) предостерегал от смешения понятий «хороший» и «удобный» ребенок. Психотерапевта подстерегает опасность объединения против ребенка с теми, кто играет роль преследователя (Психотерапия детей и подростков, 2000).

Н.В.Князева, Н.П.Медведев (2000) обращают внимание, что больной наркоманией находится на доэдипальной стадии, в связи с чем ему необходимо помочь повзрослеть. Т.Н.Дмитриева (1998) рекомендует в процессе психотерапии зависимых подростков использовать методы психологических защит (обучение сублимации) и свойственные им нарциссические тенденции.

Хотя большинство авторов акцентируют внимание на недирективном принципе групповой психотерапии, в рамках ее С.А.Бадмаев (1997) рекомендует проводить авторитарно-директивный сеанс эмоционально-стрессовой терапии (по аналогии с лечением заикающихся по В.М.Шкловскому и лечению взрослых, больных алкоголизмом, по А.Р.Довженко).

Обращается внимание на связь эффективности лечения несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, с формированием адаптивных копинг-стратегий и исчезновением неадаптивных (Franken I.H.et al., 2001).

Точкой приложения психотерапевтического воздействия должны быть семейные и социальные отношения (Эйдемиллер Э.Г. и др., 1989; Волина Т.С., 2000; Концептуальные основы…, 2000; Stanton M.D., Landau-Stanton J., 1989). В последние годы семейная психотерапия рассматривается как неотъемлемый элемент лечебно-профилактического воздействия (Booth R.E., Kwiatkowski C.F., 1999; Ozechovski T.J., Liddite H.A., 2000; Szapocznik J., Williams R.A., 2000; Revers S.M., 2001; Vakalahi H.F., 2001).

Рекомендуется системный вариант семейной психотерапии (Cottrell D., Boston P., 2002). Т.В.Смольникова, С.Ф.Шнель, Л.Л.Кульков (1998) для проработки проблем родителей и детей использовали техники гештальт-терапии, элементы психодрамы (сюжетно-ролевая игра), арттерапию, НЛП, трансактный анализ Берна, телесно ориентированную терапию. Наиболее целесообразна такая работа в виде тренингов родительской эффективности (Кулаков С.А., 2000; Городнова М.Ю., Ваисов С.Б., 2001), в том числе, с целью выработки адекватных копинг-стратегий. (Mc`Gillicuddy N.B. et al., 2001). Доказана эффективность специальных обучающих программ для родителей по вопросам профилактики злоупотребления ПАВ у несовершеннолетних (Preparing for the drug …, 2001).

Низкая выявляемость наркологических больных среди подростков заставляет рассмотреть вопрос создания альтернативной наркологической службы – информационно-консультативного кабинета, где кроме врачей, работают психологи, юрист и др. специалисты (Теркулов Р.И, 1990.).

В последние годы предприняты попытки творческого переосмысления опыта различных стран с целью создания концепции реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, адаптированной к современным российским условиям (Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А. и др., 2002).

1.12. Профилактика

1.12.1. Факторы, препятствующие приобщению к ПАВ

Этому вопросу в литературе необоснованно уделено гораздо меньше внимания, чем факторам приобщения к ПАВ. Н.Я.Копыт, П.И.Сидоров (1986) приводят данные И.Канторовича (1930), выявившего следующие мотивы воздержания от алкоголя: культурного порядка –53%, внешние препятствия- 20,8%, вкусовые – 16,8%, мотивы здоровья – 8,8%, другие – 0,6%.

Р.Х.Хафизов (1992) считает ведущими мотивами отказа от алкоголя среди молодежи знание о вреде для здоровья и плохое самочувствие после выпивки.

В.В.Гульдан, М.В.Шведова (1991), обследовав юношей-правонарушителей, эпизодически употреблявших одурманивающие вещества, и контрольную группу, выявили между ними различия в мотивации отказа от употребления ПАВ. Юноши контрольной группы опасались привыкнуть, боялись разрушения организма и психического заболевания. В группе девиантных подростков по частоте выбора преобладало опасение не достичь в будущем своей цели, страх смерти, опасение привыкания, разрушения организма. Для них, по сравнению с контрольной группой, более значим такой мотив отказа, как боязнь юридической ответственности, хотя он и не является главным. Может способствавать отказу от употребления ПАВ повышение уровня образования (Donaldson S.I., Thomas C.W., Graham J.W., Au J.G., Hansen W.B., 2001) и социальной компетентности (Griffin K.W., Scheier L.M., Botvin G.J., Diaz T., 2000).

D.E.Taub, W.E.Skinner (1990) на основании анализа научной литературы приходят к выводу, что фактором, сдерживающим потребление наркотиков, могут стать религиозные мотивы, тогда как в России этот фактор не играет решающей роли (Подростки и наркотики, 1999).

С.В.Березин, К.С. Лисецкий, И.А.Мотынга (1997) считают, что защищают от употребления психоактивных веществ такие личностные качества, как чувство юмора, внутренний самоконтроль, целеустремленность, стрессоустойчивость, положительные взаимоотношения хотя бы с одним взрослым помимо родителей, наличие привязанностей – способность жить по законам общества. А.М.Гадириан (2000) выделяет 9 факторов, относящихся к личности, которые играют роль в профилактике: самореализация, осознание цели жизни, осознание ценности и благородства человека, истинная независимость и свобода, смелость быть непохожим на других, служение человечеству, духовность, преодоление жизненных стрессов. Н.Я.Копыт, П.И.Сидоров (1986) считают фактором противодействия приобщению к алкоголю альтруизм, который, по мнению Ф.А.Лазурского (1923 – цит. по Н.Я.Копыт, П.И.Сидоров, 1986), «…в наибольшей степени обеспечивает духовное здоровье …»

В целом факторы, защищающие от употребления ПАВ, являются антиподами факторам риска. Однако и здесь имеются противоречия. Так, С.В.Березин, К.С.Лисецкий, И.А.Мотынга (1997) к факторам защиты относят возможность самостоятельно зарабатывать на жизнь, а Г.Н.Носачев и Г.М.Тютина (1998) утверждают, что этот фактор способствует «… переходу аддиктивного поведения в болезнь». С.В.Березин, К.С.Лисецкий, И.А.Мотынга (1997) к факторам защиты одновременно относят активность учащихся в жизни школы, класса и роль персонала школы в качестве заботливого попечителя. Педагогам рекомендуется предъявлять «высокие требования к ученикам», хотя, по нашему мнению, логичнее было бы говорить об адекватных требованиях.

Наибольшую толерантность к предложению наркотиков проявили учащиеся школ: 41,6% из них были объектами предложения наркотических и токсических веществ и только 10,5% согласились попробовать их, тогда как среди учащихся техникумов соответственно 66,9% и 31,5%, а среди студентов 58,4% и 22,5% (Горанская С.В., Виноградова И.А., Иванова Л.Ю., 2000). Несмотря на значительное распространение аддиктивного поведения, большинство подростков (до 90%) оправдывают самые жесткие меры по борьбе с пьянством (Эльгаров А.А., Эльгарова Л.В., 1994).

1.12.2. Мероприятия по профилактике АП

Первые рекомендации по профилактике алкоголизма у молодежи в отечественной литературе относятся к концу ХIХ (Алексеев П.С. , 1898) - началу ХХ века («Доклады Владимирской управы…», 1911), рекомендующие перенять опыт Финляндии в виде уроков трезвости, при этом особо подчеркивается, что труд учителей и других земских работников по пропаганде трезвости должен вознаграждаться. Это предложение было повторено в советское время Ю.Лариным (1929) на первом пленуме Всесоюзного совета противоалкогольных обществ СССР. Однако серьезных научных разработок профилактического направления в наркологии, в отличие от других дисциплин, в отечественном здравоохранении до последних лет не проводилось, в то время как в странах Запада оно давно стало одним из наиболее актуальных тем исследований (Meyenberg R., 1988; Hawkins J.D. et al., 1992).

К числу первых содержательных программ по профилактике алкоголизма в советское время следует отнести работу И.Д.Страшун (1929), носящую в основном просветительский характер, при этом главными действующими лицами ее являются учитель и врач.

Профилактические мероприятия можно разделить на две большие группы: общегосударственные, представленные в основном системой запретов и ограничений рекламы ПАВ и их потребления, а также непосредственной работой с населением (Muster E., 1988; Cahalan D., 1989). Обобщая мировой опыт профилактики наркотизации, В.М.Ялтонский и Н.А.Сирота (1996) выделяют шесть основных подходов: информационный, обучение управлению эмоциями, поведенческий (обучение противостоянию давлению), формирование жизненных навыков, обучение альтернативной наркотикам деятельности, укрепление здоровья.

Как показывает многовековой опыт, запретительные мероприятия имеют неоднозначные результаты, несмотря на это соблазн их применения слишком велик. В частности, попытки ввести ограничения на продажу подросткам клея и других препаратов бытовой химии, предпринятые в Калифорнии, не дали должного результата (Liss B.I., 1989).

Традиционные представления о том, что первичная профилактика направлена на работу с группой риска (Красик Е.Д.,1974; Врублевский А.Г., Цетлин М.Г., Кириллова Л.А. , 1988; Князев Ю.Н., 1988; Lie K., Helserad O., 1988; Walters S.T., Gruenewald D.A., Miller J.H., Bennett M.E.,2001) и представляет собой систему наказаний и запретов, а также санитарное просвещение (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991), претерпели за последние годы видоизменение. В настоящее время она рассматривается как воздействие на популяцию (Барцалкина В.В., 1988; Великанова Л.П., 1999).

В Швеции, США и других странах Запада в ее орбиту вовлекаются уже дети дошкольного возраста (Егоров В.Ф., Врублевский А.Г., Воронин К.Э., 1989; Романова О.Л., Петракова Т.И., 1992; Michell L., Amos A., 1997; LoSciuto L., Hilbert S.M., Fox M.M., Porcellini L., 1999; Hops H., Davis B., Lewin L.M., 1999). В последние годы такие предложения все чаще высказываются и в отечественной литературе (Романова О.Л., Швецова О.В., 1993; Куфтяк Е.В., Тихонова И.В., 2001; Кривулин Е.Н. и др., 2001). Профилактическое вмешательство следует осуществлять до приобщения подростка с ПАВ, особенно это касается юношей (Moon D.G. et al., 2000).

В течение многих лет первичная профилактика рассматривалась в основном с позиций информирования населения о состоянии проблемы, тяжести медицинских и социальных последствий наркологических заболеваний (Вуилстик К., 1981; Личко А.Е., Сушко В.В., Иванов Н.Я., 1989; Bagnall G., 1988; Sigelman C.K., Leach D.B. et al, 2000; Baum S., 2000). Такая точка зрения сохраняется до настоящего времени, несмотря на использование полипрофессионального подхода с привлечением разных специалистов (Петрушина И.И., Кирякина Е.С., 2002). Однако, как справедливо замечает Б.Спрангер (1994), передача информации не эквивалентна обучению, а именно информационный подход характерен для многих реализуемых программ, которые лишь формально меняют отношение (Harrington N.G., Brigham N.L., Clayton R.R., 1999), но не реальное поведение подростка (Weaver S.C., Tennant F.S., 1973; Stuart R.B, 1974). Вместе с тем, даже в монографических изданиях (Штерева Л.В., Неженцев В.М., 1976; Бородкин Ю.С., Грекова Т.И., 1987) первичной профилактике не уделялось до последнего времени достаточного внимания.

В.В.Макаров (1990) считает, что программа профилактики должна уйти от медикоцентрического подхода. Для эффективной реализации профилактических мероприятий предполагалось задействовать 19 различных служб и организаций, но реально удалось вовлечь только 7. Автором выделено 24 причины вовлечения подростков в наркотизацию, из них только 4 медицинских, остальные – социальные, культурные, биологические, педагогические.

По мнению Т.Б.Дмитриевой, Н.В.Вострокнутова, Т.Н.Дудко и др. (2000), профилактика и лечение наркологических заболеваний не может быть исключительной обязанностью государства и, в частности, органов здравоохранения. Она должна быть нацелена на контингент школьного возраста с приближением помощи к рабочим и учебным местам. Стратегией первичной профилактики является комплексность, дифференцированность, аксиологичность (ценностная ориентация), многоаспектность, легитимность.

Одной из проблем является отсутствие четкой концепции в вопросе отношения к употреблению алкоголя. Дискуссия между сторонниками абсолютной трезвости (Панкратьева Л.,1986) и культурного употребления алкоголя (Блинов А.С., 1983), обострившаяся в середине восьмидесятых годов, не закончилась и в настоящее время. “Концепция профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде” (2000) подразумевает воздержание от употребления всех ПАВ, не дифференцируя отдельно их легальные разновидности. Вместе с тем, точки зрения на этот вопрос разделяются. Если одни (Ткаченко Г.Б., 1998; Дудин И.И., Радомская Н.В., 2000) считают необходимым ориентировать всю молодежь на абсолютную трезвость, то другие (Жиленко Л.А., Запорожченко В.Г., 1993; Демин А.К., Демина И.А., 2000) при формировании алкогольной политики рекомендуют призвать потребителей алкогольных напитков к «умеренности», объясняя это трудностями отстаивания позиции абсолютной трезвости, особенно с точки зрения вреда для здоровья малых доз алкоголя, поскольку в научной и массовой печати появляются сообщения о профилактической их роли в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. По мнению Л.Н.Рыбаковой (1992) «движение с ориентацией на абсолютную трезвость … вряд ли может быть принято с учетом существующего многообразия личностей». Следует согласиться с А.А.Головым (1998), что “…реалистичная антиалкогольная политика в России должна исключать религиозный пафос борьбы со злом, борьбы на уничтожение”. Всеобщий призыв к абсолютной трезвости представляется невыполнимым, поскольку с позиций антропологической наркологии человека нельзя рассматривать вне психоактивных действий (Брюн Е.А., 1993). Различие подходов к целям и задачам первичной профилактики существует и в странах Запада (Романова О.Л., 1993). В частности, ставится задача отсрочить возраст приобщения к алкоголю, а в дальнейшем уменьшить его потребление (Guo J. et al., 2000).

Лобовая атака в антиалкогольном просвещении бесполезна (Левин Б.М., 1998). По данным опроса учащихся (Баушева И.Л., Кошкина Е.А., Паронян И.Д. 1998), они хотят получать сведения не о вреде психоактивных веществ, а о сохранении здоровья. Больше всего их интересует тематика, связанная с физкультурой, спортом, двигательной активностью. Они интересуются проблемами полового воспитания, рационального питания. На наш взгляд, в некоторых работах (Наймушина Л.П., 1999) переоценивается роль информирования в профилактике потребления ПАВ. Автор основывается, в частности, на том, что на вопрос анкеты: «Если бы Вы знали о вреде алкоголя и наркотиков, стали бы Вы их принимать?» большинство опрошенных студентов (96,7%) ответило отрицательно. Мы полагаем, что подобная формулировка вопроса недостаточно корректна уже хотя бы потому, что понятие «вреда» может быть разным у обследователя и анкетируемого. Так, например, мнение о вреде для здоровья чрезмерного употребления алкоголя по выходным дням разделяют всего лишь около половины российских и 1/3 финских подростков, а постоянное использование гашиша считают опасным около половины подростков в обеих странах (Буркин М.М., 2000). Аналогичная ситуация прослеживается и в отношении наркотиков: часть подростков готова их попробовать, несмотря на знание об их вреде (Weng L.-J., Newcomb M.D., 1989).

Мнение населения о целесообразности различных форм профилактики зависит от опрашиваемого контингента. При этом имеет значение как социальный статус, так и степень вовлеченности в употребление алкоголя (Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1988). Учащиеся ПТУ отнесли к числу наиболее важных методов профилактики кинофильмы и телепередачи (более 50%), тогда как положительное отношение к лекциям и беседам снижалось по мере вовлечения подростков в алкоголизацию (с 32,4% до 16,0%). К аналогичному мнению пришли также А.Е.Личко, В.С.Битенский (1991). Существует и противоположное мнение школьников о наибольшей действенности врачебных лекций и занятий (Шлопак В.Г., 1999). Однако многие исследователи сомневаются в их эффективности (Подростки и наркотики, 1999; Дереча В.А., Карпец В.В., 2000; Коновалов И.Н. и др., 2001).

Имеется положительный опыт использования специальной настольной игры и видеокассет с целью ранней профилактики (Czuchry M., Sia T.L., Dansereau D.F., 1999). Более эффективным этот метод оказался среди младших подростков, по сравнению со старшими, и у девочек, по сравнению с мальчиками (Polansky J.M., 1999).

Для старших подростков предлагаются индивидуальные консультации (Werch C.E., Pappas D.M., Carlson J.M., DiClemente C.C., 1999), которые, однако, по мнению P.A.Wiegersma et al. (2000) не оправдали себя в плане предотвращения рискованного поведения подростков. Для тех же целей может использоваться Интернет (Авдеев С.Н., Надеждин А.В. и др., 1998; Надеждин А.В., Авдеев С.Н., 2001; Борисова Е.В. и др., 2000; Welch S., 1999), который в настоящее время демонстрирует примеры рекламы ПАВ (Wax P.M., 2002).

И.Д.Паронян и Е.А.Кошкина (1996) считают, что СМИ не выполняют главной своей задачи – путем информирования создать благоприятную среду для реализации других направлений антиаддиктивной деятельности. Пессимистическую оценку широкой «программы трезвости» (от бесед до посещения вытрезвителя) дает Г.Т.Красильникова (Факторы риска …, 1987). Неэффективность различных программ профилактики Б.В.Воронков (2000) объясняет их безадресностью и ориентированностью на формирование страха перед накротизацией. По мнению Б.С.Братуся и П.И.Сидорова (1984), необходим поиск новых идеалов, но это выходит за рамки медицинской профилактики. Любая программа должна начинаться с оптимизации «уклада» жизни подростка, прежде всего с оздоровления условий труда, отдыха и быта (Кошкина Е.А. и др., 1998). Профилактические программы следует рассматривать только как «приложение» к эффективной социальной политике (Петракова Т.И., 1995).

Хотя многие исследователи высказывают свои точки зрения относительно эффективности профилактических программ, все же этот вопрос исследован недостаточно (Петракова Т.И., 1995). Полученные результаты неоднозначны: мнение Л.А.Жиленко, В.Г.Запорожченко (1993) – пессимистическое, тогда как Е.А.Кошкина и др. (1992), проводившие профилактическую работу с учащимися ПТУ из группы риска, отмечают снижение роста вовлеченности в употребление ПАВ, по сравнению с контрольной группой, где такие мероприятия не проводились. Аналогичные выводы сделаны и другими авторами (Preventing illicit drug use …, 2000), эффективным оказалось даже краткосрочное вмешательство информационного направления (Outcomes of brief alcochol …, 2001; Shakeshaft A.P. et al., 2002; Srebnik D.S., Kovalchick D., Elliott L., 2002). Г.Б.Ткаченко (1998) отмечает, что благодаря проведенному гигиеническому воспитанию употребление алкоголя среди студентов пединститута снизилось на 10,2%. Профилактическая работа (преимущественно информационного характера) среди студентов университета позволила снизить число злоупотребляющих ПАВ на 29,2% (Glider P. et al., 2001).

Причины недостаточной эффективности профилактики В.Е.Пелипас, Л.Н.Рыбакова, Л.Д.Мирошниченко (2000), В.Е.Пелипас, Л.Н.Рыбакова, М.Г.Цетлин (2000) видят в рассогласовании наиболее важных установок, в частности, за распределение ответственности за результат работы, между специалистами по работе с молодежью, с одной стороны, и родителями и подростками – с другой. Оценка эффективности профилактической программы должна учитывать не только воздержание от ПАВ, но и общее развитие ребенка (Whiteside-Mansell L., Crone C.C., Conners N.A., 1999). Авторы указывают на сложность сравнительной оценки эффективности разных программ (Suelves J., Romero R., Sanchez-Turet M., 2000) и слабость их теоретического обоснования (Wagner E.F., Brown S.A., Monti P.M., Myers M.G., Waldron H.B., 1999). Тем не менее, первичная профилактика продолжает рассматриваться как основной метод (Великанова Л.П., 1999).

Хотя образовательные программы остаются остаются в числе основных методов (Sussman S. et al., 2002), в последние годы все большее внимание исследователей обращается на позитивную первичную профилактику, выходящую за рамки информационного подхода. Расширяются и ее цели: она рассматривается сквозь призму формирования полноценно функционирующей личности (Глаздовский Н.М., 1989). Большое значение придается психологической работе с семьей (Loveland-Cherry C.J., Ross L.T., Kaufman S.R. , 1999; Boyd G.M., 1999; Nye C.L., Zucker R.A. , Fitzgerald H.E., 1999; Henry K.L., Smith E.A., Hopkins A.M., 2002), в частности, лечению родителей, больных алкоголизмом (O'Farrell T.J., Feehan M., 1999). Наиболее эффективно комплексное вмешательство в семье и школе (Spoth R.L., Redmond C., Trudeau L., Shin C., 2002). Отмечается смещение акцентов с поведенческого подхода, наиболее ярко проявившегося в программе «Как сказать «нет» (Горбунова М.Ю., 2001), к проблемам экзистенциальным: поиску смысла жизни (Васильева О.С., Андрущенко И.Е., 2001), а также работе с чувством вины и стыда (Васильева О.С., Короткова Е.В., 2001).

Кому конкретно в первую очередь следует поручить первичную профилактику? Если учесть, что информацию о здоровье школьники хотят получать, прежде всего, на школьных уроках (Баушева И.Л., Кошкина Е.А., Паронян И.Д., 1998), то главным действующим лицом должен быть педагог и психолог (Барцалкина В.В., 1988; Тихомиров С.М., 1990; Наймушина Л.П., 1999; Botvin G.J., 2000). По данным опроса (Скворцова Е.С., Ушакова Г.И., 1993), более половины учителей-предметников использовали учебный материал для антиалкогольного просвещения, не имея, однако, для этого необходимых методических пособий. Только 4% школ смогли выполнить все рекомендации по профилактике злоупотребления ПАВ (Wenter D.L. et al., 2002). О.Л.Романова и Т.И.Петракова (1992), ссылаясь на международный опыт, отрицательно относятся к приглашению специалистов для проведения информационной работы в школе по проблеме наркомании, поскольку это “разжигает любопытство и ведет к усилению экспериментирования”. Запугивание последствиями злоупотребления у подростков (в отличие от взрослых) не действенно (Барцалкина В.В., 1988; Тихомиров С.М., 1990; Наймушина Л.П., 1999). Более того, оно может вызвать парадоксальный повышенный интерес к наркотику (Гульдан В.В. и др., 1990). Г.М.Энтин и др. (Профилактика употребления …, 1987) предлагают программу воспитания, начиная с первого класса, в основном в виде рассказов и демонстрации вреда алкоголя для здоровья и социума. Дальнейшее развитие этого метода предложено Л.Н.Блиновой (2001) в виде участия психолога в уроках литературы, обществознания, биологии и химии.

В профилактике АП возрастает роль педиатров (American Academy of Pediatrics, 2001), врачей общей практики и юристов (Struzzo P., 1999).

Обращается внимание, что при укреплении физического здоровья посредством занятий спортом (Collingwood T.R. et al., 2000; International variftions, 2000), уменьшается потребление ПАВ.

Получает популярность идея подготовки волонтеров и субспециалистов для профилактической работы (Валентик Ю.В. и др., 1997; Бабичева Л.П. 1999; Колущинская Е.П., Гец Т.В., Нижегородов С.А., 2000; Ларина О.В., Мошкунова М.В., 2001; Макеева А.Г., 2001; Баева И.В., 2002). Подобные программы (“добровольные помощники”) реализуются в США (Романова О.Л., Петракова Т.И., 1992; Петракова Т.И., 1995).

Не ясна роль консультантов (бывших больных наркоманией) в ранней профилактике у подростков. Если специалисты ЮНЕСКО не рекомендуют привлекать их к работе (Российское здоровье, 2000), то отечественные авторы, наоборот, считают это целесообразным (Подростки и наркотики, 1999).

В последнее время в нашей стране накопился опыт внедрения зарубежных программ антинаркотического воспитания, описанный в ряде статей (Романова О.Л., Самойлова М.В., 1994, Спрангер Б., 1994 и др.). Вместе с тем, они оказались механически перенесены на нашу почву без необходимой адаптации, что существенно снизило их эффективность (Подростки и наркотики, 1999; Надеждин А.В., 2000). Так, нам кажется неприемлемым относительно либеральный подход к потребителям «легких» наркотиков при ориентации профилактических программ на потребителей «тяжелых» наркотиков (Mcculler W.J. et al., 2001)

Если каркас системы профилактики в большинстве предлагаемых программ имеет общность, то наполнение конкретным содержанием существенно отличается, что достаточно закономерно. Эти различия должны иметь место, учитывая межрегиональные различия как социального, так и психологического плана. В частности, сравнение жизненных ценностей выявило существенные различия между молодежью Москвы и Ярославля (Басов А.В., 2000).

К сожалению, многие пособия по профилактике аддиктивного поведения к настоящему времени устарели, поскольку в них звучит сильный идеологический уклон (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Маюров А.Н., 1987), некоторые рекомендации (Глазов А.А. и др., 1989) пришли в противоречие с современным законодательством, а другие отражают лишь отдельные стороны проблемы, в частности, направлены на повышение уровня знаний педагогов в области профилактики наркотизации (Профилактика потребления …, 1998; Теммоев Д.Ч., Лобжанидзе А.Б., 2000). Опубликованные в последние десятилетия на Западе справочники по антинаркоманическому воспитанию, хотя и отражают многосторонний подход, но требуют адаптации к культуральным условиям (Feser Н., 1981; Welch S., 1999). Разрабатываются программы повышения квалификации школьных психологов в области профилактики наркоманий (Якубенко О.В., 2000).

Типичная содержательная отечественная комплексная программа разработана Н.А.Сиротой и соавторами (1998). Она включает в себя разнообразную работу с подростками, их родителями и учителями. Методы работы: групповая, тренинг поведения, когнитивная модификация и терапия, личностный тренинг, дискуссии, мозговые штурмы, беседы, лекции, ролевые игры, психогимнастика, психодрама, элементы индивидуальной и групповой терапии, круглые столы, совещания, супервизия, методические занятия с супервизорами.

В последние годы в большинстве программ основной составляющей являются психологические тренинги (Кулаков С.А., 1988, 1994, 1996; Толстых Н.Н., Кулаков С.А., 1989; Смит Э.У., 1991; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Терентьев А.В., Баушева И.Л. 1998; Бабичева Л.П., 1999; Пути и методы …, 1999; Коткина Е.В., 2002). Предпочтительнее создание малых групп (Романова О.Л., 1997). При этом они носят широко направленный характер, способствуя как развитию личности, так и определенным социальным навыкам. К последним относится способность противостоять групповому давлению наркотизирующейся среды. На способность противостоять давлению среды делают акцент и другие авторы (Scheier L.M., Botvin G.J., Diaz T., Griffin K.W., 1999). На необходимость развития самостоятельности и лидерства у подростков с целью профилактики наркомании указывает Т.Thomas (1988). Именно многосторонний подход в работе с личностью показывает положительные результаты (Куфтяк Е.В., Тихонова И.В., 2002). Вместе с тем, некоторые авторы (Демина Е.Н., Дроздова Т.Н., Волков А.В., 2002) продолжают ориентироваться на узконаправленные подход к содержанию тренингов.

Социально-психологический тренинг в коллективе подростков, как правило, строится на упражнениях и ролевых играх (Барцалкина В.В., 1988; Хвостова О.И., Корнилов А.А., 2000; Смид Р., 2000; Пережогин Л.О., Емельянцева Ю.В., Крюковский С.В., 2002; Bacskai E., Gerevich J., 1988), часто с использованием трансакционного анализа (Клюев Н.В., Свистун Н.А., 1992).

Значительная часть работ посвящена вторичной профилактике, в частности выявлению группы риска. Так, с целью профилактики рекомендуется организовать прием подростков в ИДН и кабинетах медико-психологического консультирования в школах (Голубенко И.А., Дунаев А.Г., Кабатченко О.А. 1994), в центрах психического здоровья (Малахова О.А., 1995). Вместе с тем, до настоящего времени отсутствует нормативно-правовая база, позволяющая эффективно выявлять подростков, злоупотребляющих ПАВ (Цетлин М.Г. и др., 1997). Дискуссия по поводу допустимых мер с целью выявления группы риска обострилась в связи с появлением стрип-тестов, позволяющих быстро определять наличие ПАВ в биологических жидкостях. В частности целесообразность и законность применения этих тестов для выявления потребителей наркотиков в учебных заведениях обсуждается в журнале “Нарконет: Россия без наркотиков” (№1, 2000).

В последнее время обращается внимание не только на психологическую работу с подростками и их семьями, но и с учителями, которые, несмотря на снижение авторитета школьного воспитания, оказывают немаловажное влияние на формирование характера подрастающего поколения. По данным массового опроса в различных регионах России (Паронян И.Д. и др., 2000), выяснено, что потребляют алкоголь 87,5% педагогов, а 4,5% пробовали наркотики. В литературе описывается большая частота невротических симптомов у учителей (Великанова Л.П., 2000), высокий уровень фрустрации (Факторы риска психической дезадаптации у педагогов…, 1997), синдром эмоционального выгорания (Бойко В.В., 1999), душевный дискомфорт (Харин С.С. , 1998). В связи с этим рекомендуется проведение психологической групповой работы с педагогами (Великанова Л.П., 2000).

Внедрение специальных обучающих программ для лиц, имеющих отношение к продаже табака и алкоголя, показало последующее снижение незаконной продажи спиртного молодежи на 11% (Projekt ARM …, 2001)..

На основании изложенного следует, что до настоящего времени остается неясным соотношение первичных и вторичных факторов в происхождении аддиктивного поведения и формирования зависимости. Остается мало исследованной роль таких факторов, имеющих значение для прогредиентной динамики аддиктивного поведения в наркологические расстройства, как наследственность, семейное воспитание, органическая церебральная недостаточность, акцентуированные характерологические особенности или аномально-личностные свойства, система отношений с окружающими, самооценка, уровень притязаний, девиантное и делинквентное поведение, мотивации потребления ПАВ и др. До настоящего времени не выяснены социально-психологические и клинические аспекты перехода аддиктивного поведения в наркологические расстройства, что имеет существенное значение для организации комплексной профилактической и реабилитационной помощи.

Достаточно противоречивы мнения об эффективности различных психотерапевтических методик. Не разработана комплексная система профилактики, включающая в себя всестороннее воздействие не только на личность ребенка и подростка, но и на его окружение (семья, школа).

Таким образом, лечение подростков, страдающих химической зависимостью, представляет широкое поле для научных исследований. Еще более значимо продолжение исследований в области профилактики наркологических заболеваний.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным проведение многоаспектного исследования, посвященного изучению становления аддикции к психоактивным веществам у несовершеннолетних в динамике и проблеме комплексной ее профилактики.