Современные подходы к лечению.

 

            В современной клинической практике терапии диссоциального расстройства личности имеется две тенденции. Ряд исследователей подходят к диссоциальному расстройству личности с позиций психофармакологической терапии его проявлений, и прежде всего – агрессивного поведения. Вторые с опорой на психотерапевтические методики пытаются обеспечить адаптацию пациентов в обществе, ресоциализацию.

Многочисленные теории агрессивного поведения, созданные за последнее столетие, стали ареной борьбы между сторонниками биологических и социальных предпосылок развития как отдельных поведенческих конструктов, так и психических расстройств в целом. Однако, коль скоро имеются данные об успешной психофармакологической коррекции агрессивного поведения (Ratey J. J. et al., 1993), становится ясно, что уже воздействие только на биохимические механизмы поведения способно оказывать существенное влияние на общий статус пациентов.

Выработка схемы адекватного лечения агрессивного поведения при диссоциальном расстройстве личности тем более необходима, что многие пациенты данной категории совершают повторные правонарушения. Таким образом к лечению агрессии при диссоциальном расстройстве личности предъявляются два основных требования: достижение компенсации общего состояния, снижение числа агрессивных поведенческих актов и профилактика агрессивного поведения в будущем.

Наиболее часто в качестве биологических детерминант агрессивного поведения называют изменения уровня ГАМК, серотонина и дофамина в мозге (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Фармакологическое воздействие на агрессивное поведение, в первую очередь, опирается, таким образом, на способность различных препаратов влиять на уровень и соотношение нейромедиаторов.

В качестве препаратов первого ряда большинством авторов рекомендуются соли лития (благодаря их влиянию на обмен серотонина) в стандартной дозировке курсами продолжительностью 2 месяца и более. Отмечена способность препаратов лития купировать агрессивное поведение и у пациентов с задержкой умственного развития, и при органическом поражении головного мозга (Sheard M. H. et al., 1976, Craft M. et al., 1987).

Альтернативой солям лития могут выступать нейролептики. В то же время многие авторы отмечают, что эффективность их ниже, чем принято считать. Распространено мнение, что достигаемый приемом нейролептиков положительный эффект является следствием их общей способности к седации, однако по-видимому, основой их эффекта в данном случае все-таки является антидофаминергическая активность и способность блокировать постсинаптические дофаминовые и пресинаптические альфа адренорецепторы (Дмитриева Т. Б. и др., 1998). Наиболее часто рекомендуются для использования тиоридазин (сонапакс), хлорпромазин (аминазин) и галоперидол. Указывается на эффективность рисперидона (рисполепта) в суточной дозе 1,5-2,5 мг., применявшегося в течение 7-10 дней, особенно у больных с признаками деменции различной этиологии (Jeanblanc W., Davis Y. B., 1995). Имеются многочисленные работы, указывающие на успешное использование перициазина (неулептила), клозапина (лепонекса) в индивидуально подобранных дозах (Weinstein C. S. et al., 1993, Кернберг О. Ф., 1998).

К препаратам второго ряда, эффективным при агрессивном поведении при расстройствах личности относят бензодиазепины, и в первую очередь - лоразепам в дозах 1,5-3 мг. в сутки при пероральном и 1-2 мг. в сутки - при парентеральном приеме (Greenblatt D. J. et al., 1977, Salzman C. et al., 1991). При органических расстройствах выявлена высокая эффективность пропранолола (60-1240 мг. в сутки), однако его использование сильно ограничивается побочными эффектами (Greendyke R. M. et al., 1987). Имеются указания на эффективность других бета-блокаторов, в частности - пиндолола (40-60 мг. в сутки) и метопролола, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (Mattes J. A., 1985, Ggeendyke R. M., Kanter D. R., 1986).

Ряд исследователей отмечают высокую эффективность бушпирона (Ratey J. J. et al., 1991, Stanislav S. W. et al., 1994), многие отмечают высокую эффективность карбамазепина в дозировках 600 мг. в сутки при агрессии, как в рамках шизофрении и эпилепсии, так и при расстройствах личности (Lewin J., Sumners D., 1992).

К препаратам третьего ряда относят клонидин (150-400 мкг. в сутки), вальпроат натрия, трициклические антидепрессанты и триптофан. В литературе имеются единичные сообщения об их эффективности при агрессивном поведении. Рекомендуемые дозировки для этих препаратов не выработаны (Kemph J.P. et al., 1993, S. Bazire, 1997).

Большинство исследователей, как это показали в своем обзоре, включающем 106 источников, D. Pabis и  S. Stanislav (1996) основывают свои рекомендации на чрезвычайно малом числе клинических наблюдений. Также нередко встречаются противоречивые данные. Многие клинические работы основаны на субъективной регистрации изменений в психическом состоянии пациентов, нигде не оценивается катамнез исследуемых случаев. В ряде случаев авторы рекомендуют использовать эмпирически подобранные комбинации препаратов, указывая на их удачное взаимодействие, но основывая свои выводы не на изменении в поведении, а только на изменении плазменной концентрации действующих агентов (Greendyke R.M., Kanter D.R. , 1987).

Сторонники психотерапевтического подхода используют практически все виды групповой психотерапии. Преимущество групповой психотерапии считается доказанным, исходя из предположения, что само участие в работе группы подразумевает социализацию субъекта. По данным различных авторов успешность психотерапии оценивается независимо от применявшихся техник порядка 20-40%, при этом критерии успеха авторы выбирают произвольно.