Глава 6.

Реабилитация несовершеннолетних правонарушителей.

 

            В качестве профилактических и комплексных реабилитационных мер, направленных на социализацию несовершеннолетних правонарушителей и детей группы риска по совершению правонарушений и другим формам асоциальной активности, различными исследователями и практиками предложены сотни программ. Обобщая подходы разных авторов к проблеме асоциального поведения несовершеннолетних, можно сформулировать следующие положения:

(1)                        Делинквентное поведение подростков является специфическим этапом социальной дезадаптации. По мере взросления делинквентность закрепляется в качестве поведенческого паттерна и продолжается во взрослой жизни в форме криминальной активности.

(2)                        Формирование делинквентного поведения обусловлено фактором ранней десоциализации (в основном за счет семейной депривации и влияния асоциального окружения).

(3)                        В основе формирования делинквентного поведения лежат механизмы депривации, конфликтно-стрессового вытеснения (отторжение от школы, социализированных сверстников) и идентификации с подражанием и фиксацией стереотипов асоциального поведения.

(4)                        Для комплексной оценки делинквентного поведения необходимо учитывать: социальную ситуацию и десоциализирующие факторы, механизм формирования делинквентного поведения, клинические факторы, клинико-психопатологические факторы, включая возрастной и динамический аспекты, социальный прогноз. С учетом комплекса выявленных факторов необходимо проводить реабилитационные мероприятия.

(5)                        Реабилитационные мероприятия должны проводиться в рамках учреждений не медицинского профиля, а социального при участии врачей-психиатров в качестве консультантов.

            Среди современных реабилитационных программ можно условно выделить 5 типов (Ремшмидт Х., 1994) [71]. Они весьма удачно соответствуют основным клиническим формам, наблюдаемым среди подростков с асоциальным поведением.

(1)                         Программы творческой реализации. Их задача – демонстрация подросткам их индивидуальности и ценности для общества через творческую реализацию. Эти программы хороши для детей с сохранным интеллектом и без выраженных нарушений внутрисемейных отношений. В нашем исследовании в рамках этих программ могли бы проходить социальную реабилитацию подростки 1 и 4 групп.

(2)                         Программы трудовой реализации. В рамках этих программ основной упор делается на приобретение подростками трудовых и профессиональных навыков. Они более всего подходят для подростков со сниженным интеллектом (группа 2 в нашем исследовании) и с выраженной органической церебральной патологией (группа 3 в нашем исследовании). При этом социальная работа с подростками требует вмешательства со стороны психиатра, который должен вести лечебную работу параллельно с программой социальной реабилитации.

(3)                         Программы социальной реализации. Они наиболее оптимальны для подростков, составляющих группу риска по совершению криминальных актов (часть подростков контрольной группы, совершившие административные правонарушения в нашем исследовании, подростки группы 4, совершившие незначительные и однократные правонарушения). Эти подростки нуждаются в вовлечении в социальные мероприятия на уровне школы, клубов по интересам, спортивных клубов и т.д.

(4)                         Программы ресоциализации. Включают в себя 2 этапа. На первом этапе решаются в основном педагогические и медицинские задачи, на втором – задачи в рамках программ 1 и 2. В программы ресоциализации целесообразно включать подростков с нарушениями семейных отношений, грубой педагогической запущенностью и стойкой криминальной активностью. Следует включать в эти программы несовершеннолетних с поведенческими нарушениями, вызванными психическим расстройством. На первом этапе подростки получают лечение и приобретают навыки обучения. На втором этапе в отношении подростков с расстройствами личности и поведения реализуется программа творческой реализации (группа 1 в нашем исследовании), в отношении подростков с интеллектуальной недостаточностью (группа 2 в нашем исследовании) – программа трудовой реализации.

 

 

(5)                         Комплексные программы ресоциализации. Используются в отношении подростков, страдающих наркоманиями и алкоголизмом, осужденных к лишению свободы и отбывающих наказание и т.д.

Таким образом, представляется возможным создать алгоритм распределения несовершеннолетних правонарушителей для последующей реализации реабилитационных программ, учитывающий клинические и социальные факторы (см. рисунок 6.1).

С учетом этих факторов нами создана диагностическая система ТАКСА (Тестовый Автоматизированный Комплекс Стратегии Адаптации), которая в 2002-2003 прошла апробацию в ЦВИНП ГУВД г. Москвы. Необходимость подобной системы обусловлена прежде всего тем, что в большинстве организаций социальной защиты, занимающихся реабилитацией подростков, отсутствуют врачи-психиатры, которые могли бы оказывать диагностическую, консультационную и лечебную помощь подросткам.

            Для подростков в ходе реабилитационной работы можно использовать как групповые, так и индивидуальные коррекционные и психотерапевтические методы. Групповые формы во многом предпочтительнее, но индивидуальные в ряде случаев являются неотъемлемой частью реабилитационной программы. В целом в пользу групповых форм работы свидетельствуют: общие законы формирования групп, соответствующие принципам естественного построения структуры подросткового коллектива с присутствием лидера, «экспертов», группы поддержки («пелитона»), отверженных и оппозиции, образующих динамичную и крайне чувствительную к внешнему воздействию систему обоюдных внутренних отношений;  приобретение подростками опыта положительного социального взаимодействия, закрепление социально одобряемых или хотя бы социально допустимых форм межличностного контакта в группе и на межгрупповом уровне; подростки получают от других членов группы необходимую им поддержку, делятся внутри группы информацией, которая воспринимается при передаче от сверстника более достоверной, нежели при получении от старших (врача, учителя, социального работника, сотрудника КДН), в зависимости от своих способностей и уверенности в своих силах они могут в части случаев выполнять активные роли, а части – оставаться зрителями, осуществляя таким образом общий групповой терапевтический эффект; группа способствуют личностному росту, в ней легче выражать свое эмоциональное состояние, усваивать новые модели поведения, в том числе и в процессе взаимодействия с руководителем группы (психотерапевтом, психологом). Немаловажным плюсом групповой работы является экономический эффект: групповая работа значительно дешевле.

            В ходе групповой работы в группе протекают параллельно несколько процессов, которые в совокупности (независимо от типа группы, формы руководства группой, направления терапии) приводят к следующим эффектам (Yalom I. D., 1966, 1975) [114, 115]: сплоченности группы, росту надежды на благополучный исход, единству, универсализации форм реагирования, росту альтруизма, обмену информацией, межличностному обучению и личностному индивидуальному росту, развитию навыков общения, подражанию другим членам группы, катарсису. Достижение катарсиса является переломным этапом в работе группы и конкретного участника: достигается облегчение, снимаются индивидуальные препятствия для продуктивной работы, растет уверенность в себе, что в целом отражается на качестве работы группы.

            Среди форм групповой работы, которые могут быть применены в отношении подростков правонарушителей, следует выделить: тренинговые группы, гештальт-группы, группы арт-терапии, психодраматические группы, группы трасактного анализа, группы телесно-ориентированной терапии. Ниже мы подробно проанализируем работу указанных групп.

Тренинговые группы.

            Тренинговые группы могут быть различными по составу. Одна и та же тренинговая методика может быть адаптирована для малых (5-7 человек), средних (8-15 человек) и больших (16-25 и более участников) групп. Разумеется, возможности по модификации методик не безграничны, но опыт показывает, что для работы с каждой новой группой в сценарий работы неизбежно вносятся изменения, что однако не мешает, как правило, достигать поставленных перед группой целей. Ряд авторов (Петрушин С. В., 2000) [60] успешно работают с группами до 100 человек.

            Тренинговая группа функционирует в качестве группы обучения (Bradford L. P. et al., 1964), группы самопрезентации (Luft J., 1970) [103], позволяет осуществлять экспериментирование в области подачи информации, приобретения коммуникационных навыков, поведенческих навыков и разработку поведенческих стратегий. В последнем случае особенно важна возможность моделирования ситуаций и выработки поведенческих стереотипов, в том числе, если речь идет о ситуациях провоцирующих, имеющих внутренний «криминогенный заряд». Многие зарубежные исследователи, изучавшие опыт тренинговых групп (преимущественно в США и Канаде) давно пришли к выводу, что особую пользу групповая терапия оказывает на лиц, чьи внутренние установки и личные навыки расходятся с традиционными, в том числе – с доминирующими в группе (Luke R. A., Seashore C., 1977) [104]. Этот факт, в частности, позволяет объединять в единую группу детей из популяции социального риска и их «благополучных» сверстников: то, что оказывается неосуществимым в рамках школьного класса (большинство социально неблагополучных подростков становятся изгоями в школьном коллективе), успешно реализуется в процессе тренинга. Итогом работы является таким образом, не только обучение, но и формирование коллективных отношений на качественно новом уровне (Майерс Д., 1996, Эллис А., 2002). [51, 93].

            В качестве примера приведем план разработанного и апробированного нами тренинга, направленного на профилактику злоупотребления ПАВ подростками группы риска (Пережогин Л. О., 2003) [58].

Употребление психоактивных веществ (ПАВ) (веществ, вызывающих зависимость), включая наркотические вещества, является проблемой номер один среди психических расстройств, формирующихся вследствие действия дизадаптационных механизмов. По современным статистическим данным, большинство наркоманов начинают употреблять наркотики в подростковом возрасте, и более половины лиц, регулярно употребляющих ПАВ – подростки. Ведущее место в снижении числа наркоманов занимает профилактика наркотической зависимости, и в первую очередь – среди молодежи.

            Главная отличительная черта профилактики наркотической зависимости – разъяснение подросткам не столько медицинских последствий употребления ПАВ, о которых подростки в общих чертах осведомлены, сколько последствий социальных. Для подростков особенно актуально мнение не медицинских экспертов, но их возрастного окружения, являющегося референтной группой в этот период. Наиболее эффективным методом профилактической работы являются в указанном контексте тренинговые занятия.

Предлагаемый тренинг рассчитан на 8 часов работы, большую группу – 20 человек. В ходе некоторых упражнений ведущему приходится выполнять роль игрока, что дает ему преимущество общения «на равных» с подростковой аудиторией.

Цель тренинга: обозначить проблемы, связанные с наркоманией и предупреждение первого употребления наркотиков и других психоактивных веществ.

Задачи тренинга:

(1) повышение уровня информированности детей о проблеме наркомании;

(2) изменение отношения детей к наркомании;

(3) умение сказать «Нет наркотикам»;

(4) формирование мотивации к сохранению здоровья.         

Тренинг включает:

(1) введение, в состав которого входят игра-разминка, подвижные упражнения, знакомство в группе, сообщение тренером условий тренинга, правил работы,

(2) оценку уровня информированности участников, их личного опыта,

(3) игру «Спорные утверждения» в ходе которой участникам предоставляется возможность высказать свое мнение по самым острым вопросам,

(4) показ фильма о зависимостях,

(5) игру «Ассоциации», в ходе которой оценивается характер эмоционального восприятия зависимости подростками,

(6) игру «Словесный портрет», где на основе выработанных ассоциаций участники описывают образ человека, злоупотребляющего психоактивными веществами,

(7) ролевую игру «Семья», где участники, разбившись на команды, представляют сценки из семейной жизни наркоманов, лиц с зависимостью от алкоголя, токсических веществ,

(8) ролевую игру «Марионетки», в которой участникам предоставляется возможность почувствовать себя в роли «ведомого», человека, лишенного права самостоятельного волеизъявления,

(9) игру «Отказ», в рамках которой участники отрабатывают тактику вежливого, мотивированного отказа от предложений сверстников и старших «попробовать» ПАВ,

(10) заключение.

            Подобный набор игр обусловлен важной последовательностью событий, положенных в основу сценария тренинга: от ознакомления с проблемой, постановки вопроса через эмоциональные переживания личного и микросоциального уровня к мотивированному отказу от ПАВ.

            Тренинг апробирован на подростках в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы, учащихся спецшколы г. Анна Воронежской области, воспитанниках ряда детских домов и социальных приютов г. Москвы, учащихся средних школ. В общей сложности тренинговые занятия были проведены с 415 несовершеннолетними 9-14 лет, из которых (по собственному признанию) 40% курили, более 30% регулярно, не реже 1 раза в неделю, употребляли алкоголь, 25% - токсические вещества (в первую очередь, клей), более 70% имели опыт употребления наркотиков (хотя бы однократно).

Для контроля успешности была взята группа из 62 школьников 8-9 классов. За полгода, прошедшие после тренинга, 7 из 28 человек бросили курить, 2 человека из 17 прекратили регулярный прием алкоголя, 1 школьник из 6 прекратил прием токсических препаратов. За тот же период начали курить 3 человека.

            Таким образом, предложенный план тренинга отвечает основным принципам тренинговой группы: содержит элементы обучения, формирования группового стандарта поведения, приобретения поведенческих навыков, стратегий разрешения конфликтных и индивидуально трудно преодолеваемых ситуаций. Подобные тренинги показали достаточно высокую эффективность (Пережогин Л. О. с соавт., 2002) [59].

            Отдельный подход в рамках тренинговых групп демонстрируют представители бихевиористического направления. Основное отличие в работе групп в данном случае проявляется в намеренном подавлении групповых процессов, достигаемом авторитарным руководством тренером и отчасти – переносом на всю группу методов индивидуальной терапии без учета законов групповой динамики. Многие авторы рекомендуют подобную стратегию тренинга для подростков, поскольку именно в подростковом возрасте возникает необходимость делать выбор, порой определяющий всю судьбу человека. Задачи, которые ставятся в группах, здесь несколько иные: необходимо дать подросткам навыки межличностных отношений, удовлетворения потребностей, уверенности в себе, релаксации (Guerney B., 1977, Рудестам К., 1998) [101, 74]. Классическим тренингом в рамках бихевиористического подхода обычно называют тренинг уверенности в себе. C. Kelley, 1979 [102] сформулировал его основные задачи, как усвоение того факта, что уверенное поведение – норма для современного общества. В качестве навыков уверенного поведения им выделены: право на одиночество, право на независимость, право на успех, право быть выслушанным и принятым всерьез, право получить то, за что заплатил, право действовать уверенно, в рамках своих прав, право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя вины, право обращаться с просьбами любого содержания, право делать ошибки и отвечать за них, право не самоутверждаться, а просто жить. Поведенческие навыки, приобретаемые в группе, достигаются путем репетиций по заранее оговоренному сценарию (т.е. участники должны обязательно добиться запланированного исхода). Работа с участниками идет по сценарию: разыграли сценку (ситуацию) – проанализировали – выявили ошибки – повторили. В ряде случаев это имеет хороший эффект, но часто вызывает у подростков естественный протест. К тому же всегда остается риск, что тренер, предлагая к усвоению те или иные поведенческие схемы, не в состоянии учесть все нюансы реальных жизненных ситуаций.

Гештальт-группы.

            История гештальт-групп неразрывно связана с принципами гештальт-терапии Ф. Перлза, разработанными на основе работ психоаналитиков, прежде всего – К. Хорни и В. Райха. Сам Ф. Перлз рассматривал гештальт-психотерапию как индивидуальную работу с пациентом. Сегодня, напротив, наиболее активно развивается ее групповая форма. Цель работы группы – достижение ее участниками зрелости (в понимании Ф. Перлза – оптимального состояния личности, возникающего при преодолении тревоги, страха, осознании своих возможностей и умения добиваться всего своими силами) путем перехода к новым, продуктивным формам поведения. Группа в данном случае оказывает каждому участнику поддержку, создает условия для переживания нового опыта, вносит в индивидуальную работу каждого участника элемент «драматизации», создает общий фон, которым является сам групповой процесс взаимодействия. В ходе групповой работы терапевт осуществляет шесть основных подходов в отношении каждого участника.

К ним относятся:

(1) развитие навыков осознания (т.е. приобретение непосредственного опыта осознания и усвоения собственных переживаний здесь и сейчас),

(2) интеграция полярностей: с точки зрения Ф. Перлза и его последователей все, что мы воспринимаем как борьбу с другими, есть конфликт с самим собой; в рамках интеграции полярностей используют методики «горячего стула», «пустого стула», что похоже на ряд упражнений в психодраме;

(3) облегчение доступа к чувствам – включает анализ чувств, в основном – путем разыгрывания ролей, в которых можно проявлять свои чувства: ролей родителей, учителя, товарищей, себя в детском (дошкольном) возрасте;

(4) анализ фантазий и сновидений – включает перенос их в настоящее, переживание в условиях группы, отождествление с персонажами сновидений, в том числе – неодушевленными, проработка этих образов;

(5) принятие ответственности – прежде всего на уровне применения личного отношения к своим действиям; например, один и тот же тезис можно осознавать в различной степени личности: «подросткам нельзя пить водку» совсем не тождественно «мне нельзя пить водку» и тем более «я не буду пить водку»;

(6) преодоление сопротивления – особый шаг, характерный для многих направлений психотерапии; для Ф. Перлза (1973) [107] сопротивление выражается в том, что участник группы отказывается выполнять упражнения, как бы «вовремя одергивает себя»; как правило, сопротивление – следствие внутреннего напряжения, защиты, и снимается путем установления доверительных отношений (прежде всего – с самим собой).

            В нашей работе с подростками мы использовали упражнения на преувеличенное или противоположное поведение. Сначала подростков просили выбрать какое-либо поведение, которое каждому кажется наиболее нежелательным. В ряде случаев группа сама решала, какое поведение (которое сам участник за собой не замечает) следует проработать. Если участник не замечает за собой такой склонности, ему поручалось вести себя именно так, только максимально утрировать подобный тип поведения; если подросток признавал за собой ту или иную особенность, его просили вести себя нарочито противоположным образом. После двух-трех повторений в группе и оценки группой работы участника удавалось в 30-40% случаев ликвидировать или трансформировать данный поведенческий паттерн (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002) [12, 15].

Группы арт-терапии.

            Арт-терапия (терапия искусством, терапия творчеством) является одним из наиболее доступных и весьма продуктивным методом работы с подростками. Основу работы составляет не столько сам процесс творчества, сколько общение с терапевтом на уровне символов, образов (Naumburg M., 1966) [106].

Кроме работы с образами, сам процесс выполнения задания (картины, скульптуры, рисунка и т.д.) способен решить ряд проблем на пути к следующим целям:

(1) наладить отношения между пациентом (группой) и терапевтом. Идеальный вариант – когда терапевт ведет занятия по арт-терапии один, если же ему помогает котерапевт (художник) то их отношения должны быть гармоничными;

(2) сконцентрировать внимание на собственных чувствах, переживаниях, проработать как зрительные, так и кинестетические ощущения;

(3) повысить самооценку по мере достижения успехов в искусстве, приобретения технических навыков живописи, ваяния;

(4) получить материал для психологической и психотерапевтической оценки, интерпретации рисунков;

(5) проявить (пускай в символах) чувства и ощущения, которые пациент привык подавлять или не склонен делиться ими с терапевтом открыто.

Задания в ходе терапевтической работы носят характер спонтанного творчества или выполнения сформулированных терапевтом сюжетов. Следует учитывать, что арт-терапия является не столько самостоятельным направлением в терапии, сколько представляет собой реализацию основных идей психоанализа, гештальт-терапии, гуманистического направления психотерапии в целом (Бетенски М., 2002) [7]. Этим определяется практически неограниченный набор упражнений и техник, которые могут быть использованы. В работе с подростковыми группами арт-терапия является одним из перспективных направлений.

            В ряде случаев арт-терапевтический эффект реализуется спонтанно, например, в процессе обучения подростков рисованию, шитью, лепке, резьбе по дереву. Нам приходилось наблюдать занятия кружков резьбы и мягкой игрушки в спецшколе для подростков с девиантным поведением (г. Анна Воронежской обл.). За год занятий в группе подростков, систематически посещающих занятия, наблюдались классические процессы групповой динамики, при самостоятельной работе по мере освоения техники появлялись символические сюжеты, творческая реализация подростков находила выход в конструировании и воплощении принципиально новых моделей, что сопровождалось в ряде случаев осознанной личностной оценкой символов и образов, использованных в авторской работе. В целом можно было констатировать, что работа группы привела к личностному росту ее участников, в значительной мере обогатила их внутренний мир, способствовала смягчению, гуманизации отношений. Для некоторых подростков появилась возможность профессиональной реализации, что сопровождалось ростом самооценки. Вероятно, привлечение к работе профессионального психотерапевта позволило бы получить еще более значимые результаты.

Группы психодрамы.

            Центральное место в психодраме занимает ролевая игра. В какой-то мере психодрама опирается на имеющиеся у каждого человека актерские способности, но между театром и ролью в психодраматической постановке существует принципиальное различие: в психодраме нет сценария, царит спонтанность, произвольный выбор ролей, достигающих гротескного воплощения. Итогом психодраматических упражнений должны являться катарсис и инсайт, т.е. внезапное обретение понимания сути проблемы, ключа к разгадке. В процессе классической психодрамы последовательно осуществляются три стадии: разминки (предшествующая действию стадия релаксации и вживания в роли), собственно действия и интеграции (анализ действия). Как правило, в подростковых группах реализовать все приемы психодрамы не представляется возможным, но часть техники и методов можно перенести в другие формы групповой и индивидуальной терапии.

            Нами использовались техники кататимно-образной психотерапии, занимающей промежуточное положение между символодрамой и техниками визуализации при эриксоновском гипнозе (Карл Г., Бойз Д., 2002, Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004) [37, 16]. В этом случае психокоррекционный подход предполагает направленную проработку (свободное фантазирование) на определенные темы, являющиеся символическим отражением основных проблем ребенка (проблем общей адаптации).

            Целенаправленное визуально-образное представление глобальных «архитипических», символических образов всегда носит глубоко индивидуальный характер, отражает личностно значимые стороны ребенка и, естественно, его основные проблемы. Данный терапевтический подход прекрасно зарекомендовал себя в современной психотерапии, являясь одним из наиболее признанных методов личностного роста, а также лечения детских невротических расстройств.

            После 10-15 минутного знакомства - разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях, приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2 - 4 минут. Затем дается вводная инструкция типа: «теперь попробуем проверить, как ты умеешь рассказывать истории, фантазировать».

            Предлагается первый сюжет: «я прошу тебя представить какое-нибудь открытое место - поле, луг или поляну»;  «ты можешь представлять это с открытыми или с закрытыми глазами, как тебе удобнее». После короткой паузы ведущий спрашивает у ребенка, что ему удалось представить. Дети легко выполняют просьбу, воображая предлагаемый сюжет. В дальнейшем ведущий задает наводящие вопросы, как бы подталкивая цепь воображаемых представлений ребенка, не давая наводящей информации. Все вопросы носят общий, не конкретный характер: например, если ребенок сказал, что он представил себе луг, следует попросить описать его подробно, что он там видит, помогая ему репликами типа «что ещё?...,  что впереди?..., по бокам?..., сзади?..., какое время года?..., какое у тебя настроение?...». 

            Не следует индуцировать ответы ребенка вопросами типа: «есть ли где-то лес..., трава под ногами зеленая?..., много ли цветов на лугу?...», то есть постараться обеспечить максимальную спонтанность ответов. Если ассоциации ребенка «уводят» его от предлагаемой фабулы, следует вернуть его к заданной теме поля, луга. При  этом предлагается полная свобода поведения на этом лугу; его просят рассказать о том, что он бы стал там делать - «загорать», «рвать цветы», «бегать» и т.д.

            Первые занятия такого типа продолжаются 10-15 минут, в дальнейшем их можно увеличить до 20 минут. Занятие заканчивается пятиминутной беседой о самочувствии, настроении, планах.

            Сюжет поля, луга является базовым, символически отражающим «поле жизни», пространство индивидуального существования. В норме здоровые люди, в том числе и дети, представляют зеленый луг или поле в середине лета, с яркими цветами в солнечный день. Сюжет поля (как любой другой) сочетает в себе желания и мечты: радость, безмятежность, безоблачность существования, что даруется зеленью, цветами, ярким солнцем.

            Состояние хронического стресса, тревога, депрессия четко отражаются на характере воображаемых представлений.

            На втором занятии ведущим сюжетом является представление ручья. Как и в сюжете «поле», ведущий направляет воображение ребенка репликами: «какой ручей?...», «какая глубина?...», «что там ещё?...» и т.д. Если ребенок ярко представляет себе сюжет, легко фантазирует, можно попробовать искупаться в чистой воде, попить её, спрашивая при этом, какие ощущения он испытывает. Сюжет ручья, воды является не только важным вводным упражнением, но и может давать информационно-диагностический материал. Так, если ручей представляется пересохшим, или мутным - это может указывать на серьезные проблемы во взаимоотношениях раннего детства, связанных с недостатком любви, защищенности.

            Воображаемое купание, питье чистой воды, имеют определенный целительный смысл, символически «очищая» ребенка.

К третьему занятию вся процедура сеанса становится для ребенка привычной. Ведущий просит его устроиться удобнее и вновь представить картину луга, что дети делают без затруднений. После короткого вводного представления поля, луга просят ребенка «увидеть» на этом поле «фигурку человечка или какого-либо иного существа». Представление человека, символически выражающего внутреннее «я» ребенка, его собственный собирательный образ, вынесенный вовне, иногда встречает внутреннее сопротивление. В традиции психоанализа считается, что это связано с негативным и аутоагрессивным самовосприятием, бессознательным нежеланием смотреть правде в глаза в отношении самого себя. Этот барьер  легко преодолим, и, когда ребенок начинает уверенно фантазировать на тему «человека», следует попросить его руководить этой фигуркой: дать команду ему (воображаемому существу) поднять руку, опустить, попросить его пройтись влево, затем направо и т.п. К концу занятия ребенок обычно легко воображает на данную тему, с интересом манипулируя фигуркой. Воображаемый образ в процессе занятий быстро приобретает те черты и качества, которые ребенок хотел бы видеть в себе. Дети легко «примеряют» к себе этот образ, активно вживаются в него, получая ощущение защищенности и уверенности.

            Занятие четвертое и пятое посвящено формированию в образе «идеального Я», чаще всего проецируемого в будущее, признаков «сильного и доброго начала». Ребенка просят в деталях описать этот новый сильный образ, который он сам чувствует и строит, наделяет телесными, физическими чертами с чувством уверенности в себе, внутренней и внешней силы. Во время занятия ставится задача максимально наполнить этот образ чувственным компонентом и сделать близким реальному пациенту.

            В течение занятия несколько раз через интервалы релаксации возвращаем ребенка к позитивному образу и закрепляем его.

            Шестое занятие чаще всего является итоговым, так к этому периоду дети легко включаются в воображаемую ситуацию. Фабула занятия представляет собой проигрывание сближения «Я реального» и «Я позитивного», символизирующего успешность, силу, уверенность в себе. К этому занятию оба образа, связанные с ними ощущения становятся максимально конкретными: «позитивный» - сильный, крепкий, с соответствующими чертами уверенного поведения и «Я - реальный» со своими слабыми и сильными сторонами. Вместо боя на протяжении всего занятия отрабатывается в чувственно конкретной форме «растворение» «Я - позитивного» в «Я - реальном», устанавливая между ними возможность внутреннего диалога. По нашему мнению внутренняя диалогичность является тем костяком будущей критичности поведения и состояния, которая создает предпосылки для уверенного в себе, овладевающего поведения.

            Шесть занятий представляют тот минимум, который предусматривает психотерапевтическая часть психокоррекционной программы.

            В психокоррекционной программе заложены следующие основания: (1) аспекты поведения прорабатываются в символической, близкой ребенку образно-сюжетной форме; (2) учитываются основные направления мотивационного характера - стремление обрести силу, значимость и защищенность в мире; (3) формируются чувственно-образные позитивные установки  в силу интенсификации процессов активного и пассивного воображения; (4) через игровую ситуацию создаются условия для раскрытия здоровых, естественных ресурсных возможностей организма.

            Техника сравнительно легка для освоения и может широко использоваться как врачами, так и педагогами и психологами после их соответствующего обучения.

Группы трансактного анализа.

            Трансактный анализ создавался и получал распространения в основном благодаря работам Э. Берна. С точки зрения Э. Берна, каждая личность осуществляет свою деятельность в одной из трех ипостасей: ребенка, взрослого и родителя. Обмен взаимодействиями между состояниями личности людей и принято называть трансакциями. Совокупность трансакций, в результате которых человек добивается желаемого результата, манипулируя другими, как правило, в ущерб последним – это и есть игра (в том смысле, который вкладывал в это понятие Э. Берн). Э. Берн предполагал, что жизнь – это реализуемый человеком сценарий, сформированный в детском возрасте. Поэтому, если основной сценарий жизни искажен, непродуктивен или приводит (почти неизбежно) к печальным последствиям, то работа в группе трансактного анализа должна помочь осознать сценарий и переориентировать его. Часто для этой цели используются ролевые игры.

            В середине 1970-х годов группы трансактного анализа были созданы в США в центрах по реабилитации заключенных. По предположению M. Groder, 1976 [100], систематическое противоправное поведение является одной из форм «игр, в которые играют люди»; продолжительная работа в группах дала хороший результат: уровень рецидивной преступности среди правонарушителей, проходивших реабилитацию в группах M. Groder, оказался почти вдвое ниже, чем в контрольной группе.

            Трансактный анализ хорошо подходит для работы с подростками: это динамичная, оптимистичная и увлекательная форма групповой работы. Отчасти недостатком трансактного анализа является игнорирование (формальное, по крайней мере) процессов групповой динамики. Часто сеансы трансактного анализа проводят параллельно в группах детей и родителей. Это позволяет достичь взаимодействия, реконструирует семейные отношения.

Телесно-ориентированная терапия.

            Телесно-ориентированная терапия – широкое понятие. Различные формы терапевтической работы объединяются в это направление благодаря тому, что первичное внимание здесь уделяется реакциям со стороны тела пациентов. Особое внимание в ходе работы уделяется дыханию, позам, мышечному тонусу и двигательным упражнениям. В ряде случаев в ходе групповой работы применяют упражнения в парах, иногда группа выполняет упражнение, предложенное одним из участников. В выборе упражнения отражается зачастую скрытый символизм, поэтому у многих членов группы упражнение может вызвать глубокие переживания (Pierrakos J. C., 1978) [108]. В ряде случаев для снятия мышечного напряжения в процессе работы приходится использовать массаж или подобное массажу воздействие.

            В ряде случаев нам приходилось отказываться от форм групповой работы в пользу индивидуальных занятий (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004) [16]. Это случалось прежде всего в тех случаях, когда среди потенциальных участников группы уже заранее были выявлены подростки, имеющие органический дефект, либо с большим стажем употребления токсических веществ. В силу своей агрессивности, брутальности они изначально претендуют на роль лидеров и способны парализовать работу группы.

Индивидуальные занятия проводятся в уютном помещении, относительно изолированном от внешних раздражителей, не напоминающем обстановку класса или учительского кабинета. Ребенку предлагают сесть в мягкое кресло и чувствовать себя  непринужденно. После 10 - 15 минутного знакомства - разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях, приступают к занятию. Ребенка просят  максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2 - 4 минут.

После знакомства и выяснения проблемы подросткам объясняют, что их собственный организм обладает мощными ресурсными возможностями и поэтому в процессе психокоррекционного сеанса им необходимо довериться своему телу, своим ощущениям и просто наблюдать за ними. Таким образом, перед началом сеанса, осуществляется психотерапевтическое наведение, создающее установку на восстановление нарушенных  функций и общее укрепление организма. Данная процедура, по сути, является сочетанием внушения в бодрствующем состоянии и рациональной разъяснительной психотерапии.

            Дается инструкция удобно устроиться в кресле и закрыть глаза: «Внимательно прислушивайтесь ко всем своим ощущениям; описывайте все изменения в ощущениях, которые сейчас происходят сейчас. Внимательно наблюдайте за ними и рассказывайте. Какие образы возникают перед внутренним взором?  Какие чувства и эмоции возникают по этому поводу?»

            Одновременно большое внимание уделяется дыханию пациента. Предлагаем сосредоточиться на дыхании: «Как Вы ощущаете свое дыхание? Какие ощущения на вдохе, какие на выдохе? На что похожи эти ощущения? Внимательно наблюдайте и рассказывайте. Какие чувства они вызывают? Какие образы возникают при этом?»

            Работа проводится в спонтанно возникающем измененном состоянии сознания, которое наступает во время концентрации внимания пациента на своих телесных ощущениях, чувствах и эмоциях, вызванных этими ощущениями и мысленных образах, возникающих в связи с этими переживаниями.  

            Любые ощущения и переживания, возникающие во время сеанса, имеют значимый  характер, поэтому появляется возможность выявить травмирующие ситуации, являющиеся причинами проблемы; отреагировать «блокированные» эмоции и помочь организму «включить» ресурсные возможности.

Практически во всех наблюдениях отмечается усиление напряжения в отдельных мышечных группах и участках тела. Эти ощущения становятся все более полиморфными и интенсивными по мере сосредоточения внимания.

            В связи с этим возникает необходимость использовать приемы телесно-ориентированной терапии: легкий массаж воротниковой зоны и спины, наложение рук на участки мышечного напряжения, что,  как правило, вызывает ощущения тепла, чувства доверия к терапевту и происходящим при терапии изменениям. В ряде случаев возникает состояние возрастного регресса, что позволяет глубже войти в состояние измененного сознания.

            Если несовершеннолетний воздерживается от выражения своих образов-представлений, каких-либо мыслей или чувств, то он непроизвольно задерживает дыхание, так как это форма сопротивления. В этом случае предлагаем глубоко и медленно дышать животом, что, как правило, оживляет подавленные эмоции.

            Наблюдаются следующие формы реагирования:

(1) комплекс сенсорных ощущений;

(2) зрительно-образные представления, отражающие проблемы, и напоминающие трансперсональные переживания;

(3) смешаный тип реагирования.

            1. Комплекс сенсорных ощущений. При этом, как правило, возникают эмоциональные (чувство тоски, тревоги со слезами или чувство уверенности, эмоционального подъема, радости...) и мышечные (от легких форм мышечного напряжения до мышечных спазмов) ощущения. Одновременно наблюдается экспрессивная мимика, выразительность жестов, стереотипная повторяемость движений, например как при плавании или ходьбе. Тактильные ощущения характеризуются чувством жара, холода, реже ощущением «холодного потока», проходящего сквозь тело, покалыванием, жжением, онемением на определенных участках тела, ощущением «свинцовой» тяжести или легкости, как бы невесомости и так далее.

            2. Зрительно-образные представления - трансперсональные переживания, отражающие проблемы. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих один другой. Представления воспринимаются несравненно чувственнее, острее, чем при самом образном воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, сопровождаются живым личностным участием. Это поражает воображение пациентов, поэтому они активно начинают давать трактовку этих переживаний, связывая их с проблемами и событиями в своей жизни.

            3. Смешанный тип реагирования - комплекс сенсорных ощущений и ярких трансперсональных переживаний (экстатические переживания свободы, невероятной мощи, космических полетов; битв и сражений по  мифологическим сюжетам, ощущение перевоплощения себя в сказочные персонажи, в животных, в неодушевленные предметы и так далее). 

            Характер переживаний в основном зависит от исходного уровня тревожности и во многом ею определяется.

Задача специалиста - в измененном состоянии сознания оживить и усилить подавленные чувства, эмоционально выразить их и тогда через соматотелесное реагирование происходит восстановление функций организма, слом старых сложившихся стереотипов в поведении и  сложившихся психологических защит. Одновременно происходит скачкообразный выход на новые формы  адаптации к социуму.

*          *          *

            К сожалению, возможности психотерапевтической, психолого-педагогической коррекции не безграничны, во многих случаях психотерапия должна проводиться параллельно с психофармакологическим лечением. Для обеспечения комплексного лечения и реабилитации несовершеннолетних правонарушителей в условиях спецшколы, спецПТУ, коррекционной школы или социального приюта необходимо взаимодействие нескольких специалистов, между которыми с одной стороны, происходит распределение функций, а с другой стороны – взаимообмен информацией. В состав группы должны входить: педагог, патопсихолог, социальный работник, врач-психиатр (психотерапевт), юрист. В ряде случаев для диагностики необходимо приглашать дополнительных специалистов или пользоваться услугами дистанционного консультирования. Не следует забывать, что значительная нагрузка по работе с несовершеннолетними ложиться на плечи воспитателей, среднего и младшего медперсонала. Среди них не должно оказаться случайных людей.

         В качестве промежуточных выводов по материалам главы можно сформулировать следующие положения:

(1) на современном этапе развития социальной психиатрии возможно планирование и реализация дифференцированных по структуре и форме реабилитационных программ, направленных на предотвращение повторных правонарушений у подростков; использование той или иной программы зависит от нозологического и социального статуса подростка;

(2) в рамках психотерапевтической коррекции и лечения наиболее оправдано использование групповых форм терапии, однако в ряде случаев целесообразно прибегать к индивидуальной работе;

(3) наиболее часто для психотерапевтической групповой работы используются: тренинговые группы, гештальт-группы, группы арт-терапии, психодраматические группы, группы трасактного анализа, группы телесно-ориентированной терапии;

(4) для работы с подростками должны функционировать бригады специалистов, включающие по крайней мере: педагога, патопсихолога, социального работника, врача-психиатра и юриста.

ПОДРОСТКОВЫЙ ПСИХИАТР НА ДОМ 773-93-06 БЕСПЛАТНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ONLINE - Задавайте вопросы!