ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Социальная и психиатрическая помощь детям с риском безнадзорности и криминальной активности.

Методические рекомендации составлены: руководителем отдела социальной психиатрии детей и подростков ГНЦ социальной и судебной психиатрии, доктором медицинских наук Н.В. Вострокнутовым; научным сотрудником Отдела социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, кандидатом медицинских наук Л.О. Пережогиным; руководителем лаборатории детей ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, доктором психологических наук Е.Г. Дозорцевой; врачом психиатром-экспертом Амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы г. Воронежа В.В. Русиной

В рекомендациях раскрыты социально-психологические особенности и возрастная специфика безнадзорности и противоправного поведения детей и подростков с "социальным риском" нарушений возрастного психического и личностного развития. Представлено правовое поле, в котором осуществляется социально-психиатрическая работа с этими группами несовершеннолетних, описаны непатологические и патологические расстройства поведения с учетом их социального или психопатологического генеза, разработаны основные формы социально-психиатрической оценки нарушений поведения, организации комплексной психокоррекционной и реабилитационной помощи детям с безнадзорностью и криминальной активностью. Для детских и общих психиатров, судебных психиатров, школьных психологов и педагогов, юристов и социальных работников.

ВВЕДЕНИЕ.

Проблема оказания социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с нарушениями развития и поведения является социально значимой в связи с широкой распространенностью явлений семейной, школьной и социальной дезадаптации в детско-подростковой среде, а также тяжестью ее последствий в виде безнадзорности и повышенной криминальной активности детей и подростков. Безнадзорность как юридическое понятие, вошедшее в Федеральный закон «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» (1999), имеет определенное правовое содержание. Оно заключается в том, что безнадзорность – это не совершение правонарушений, а отсутствие надзора. Закон определяет понятие «безнадзорный несовершеннолетний» следующим образом. Безнадзорный несовершеннолетний - это несовершеннолетний, за поведением которого отсутствует контроль вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей по его воспитанию, обучению и (или) содержанию со стороны родителей или законных представителей, либо должностных лиц (Федеральный закон «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» (1999). Безнадзорность является социально-психологическим условием (фактором), которое объективно в силу образа жизни безнадзорного несовершеннолетнего определяет высокий риск противоправного поведения.

Анализ работ, посвященных методологическим аспектам социально-психиатрического и клинико-психопатологического подхода к психическим расстройствам и нарушениям возрастного психического развития у детей и подростков с безнадзорностью и криминальной активностью, показывает, что до настоящего времени отсутствует системная, комплексная оценка психических отклонений и расстройств поведения у ребенка с чертами безнадзорности и противоправным поведением. Это обусловлено особенностями возрастного психического развития детей и подростков из групп "социального риска", которые характеризуется:

незрелостью и мозаичностью личностных свойств;

трудностью выделения ведущих факторов риска, определяющих психические отклонения;

характером сопутствующих, чаще всего рудиментарных психических расстройств;

значительным влиянием нарушений социализации и отклонений возрастного психического развития на формирование безнадзорности и повышенной криминальной активности несовершеннолетних.

Поэтому необходима разработка основ комплексной оценки психического состояния и уровня возрастного развития несовершеннолетних с устойчивой социальной дезадаптацией в виде безнадзорности и повышенной криминальной активности. Эта разработка должна включать анализ социальной ситуации развития ребенка, выделение ведущих психосоциальных факторов, определяющих мотивацию поведения в зависимости от степени тяжести и выраженности сопутствующих психических расстройств, включая отклонения в онтогенетическом развитии.

На основе комплексного использования приемов и средств социально-психиатрического, клинико-онтогенетического и психопатологическогого методов определяются социально обусловленные нарушения возрастного психического развития и сопутствующие пограничные психические расстройства у детей и подростков с безнадзорностью и криминальной активностью. Это позволяет разработать меры социально-психиатрической помощи несовершеннолетним в группах "социального риска" для профилактики бродяжничества и правонарушений у детей и подростков, а также выбрать оптимальные меры психокоррекционного воздействия и социально- реабилитационной помощи.

Разработка мер социально-психиатрической помощи опирается на современные представления о средовой дезадаптации несовершеннолетних с нарушениями психического развития , на понятия о группах "социального риска", на оценку ведущих социопатогенных факторов, значимых для формирования у несовершеннолетних социально обусловленных психических расстройств, и на разработанную в Отделе социальной психиатрии дертей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского концепцию детской социальной психиатрии.

При характеристике форм и методов социально-психиатрической помощи в каждой из групп "риска" учитывались: этап возрастного онтогенеза/дизонтогенеза, особенности социальной ситуации развития ребенка, ведущие нарушения психического и личностного развития, включая динамику сопутствующих психопатологических расстройств, предпочтительных для каждого из возрастных этапов, и формы отклоняющегося поведения.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Предложен социально-психиатрический подход при оказании помощи детям и подросткам с нарушениями развития, поведения и сопутствующими психическими расстройствами, отличающийся тем, что консультативно-диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия оказываются в группах несовершеннолетних с высоким риском "социальной дезадаптации" в условиях безнадзорности и криминальной среды. Разработаны клинические критерии социально обусловленных дизонтогенетических нарушений и возрастных психических расстройств, определены признаки диссоциального расстройства личности в группах несовершеннолетних с безнадзорностью и высоким уровнем криминальной активности. Установлены клинически значимые признаки патологических состояний, при которых несовершеннолетний с нарушениями развития и поведения может быть направлен в специальное образовательное учреждение закрытого типа Министерства образования для осуществления принудительных мер воспитательного воздействия. Предложены необходимые средства терапевтического и психокоррекционного воздействия при медико-социальной реабилитации детей и подростков с нарушениями развития и поведения, которые обусловлены безнадзорностью и пребыванием в криминальной среде.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания:

1. Дети и подростки с нарушениями возрастного психического развития и патологическими формами поведения, которые длительно находятся в условиях безнадзорности и криминальной среды.

2. Пограничные психические расстройства у детей "социального риска", значимые для социотерапевтического воздействия и психокоррекционной помощи при медико-социальной реабилитации детей и подростков с безнадзорностью и криминальной активностью.

Противопоказаний нет.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА.

Разработка мер социально-психиатрической помощи опирается на современные представления о средовой дезадаптации несовершеннолетних с нарушениями психического развития, на понятия о группах "социального риска", о ведущих социопатогенных факторах, значимых для формирования у несовершеннолетних социально обусловленных психических расстройств, и на разработанную в Отделе социальной психиатрии дертей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского концепцию детской социальной психиатрии.

При характеристике форм и методов социально-психиатрической помощи в каждой из групп "риска" учитывались: этап возрастного онтогенеза/дизонтогенеза, особенности социальной ситуации развития ребенка, ведущие нарушения психического и личностного развития, включая динамику сопутствующих психопатологических расстройств, предпочтительных для каждого из возрастных этапов, и формы отклоняющегося поведения. На основе комплексного использования приемов и средств социально-психиатрического, клинико-онтогенетического и психопатологического методов определяются социально обусловленные нарушения возрастного психического развития и сопутствующие пограничные психические расстройства у детей и подростков с безнадзорностью и криминальной активностью. Это позволяет: выделить патологически отягощенные формы социально-педагогической запущенности, дать характеристику "диссоциальных личностных расстройств" у детей и подростков, находящихся в условиях безнадзорности и криминальной среды; определить влияние отклоняющегося психического развития и коморбидных психических расстройств на патологическое криминальное поведение; разработать диагностический алгоритм его оценки и выделить значимые "ключевые мишени" для психосоциальной коррекции при медико-социальной реабилитации подростков с такими расстройствами.

1. ПРАВОВЫЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ ОСНОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ БЕЗНАДЗОРНОСТИ И КРИМИНАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ.

Введением к рассмотрению проблемы является определение следующих общих понятий: правовые и социально-медицинские основания профилактики безнадзорности и асоциального поведения несовершеннолетних, группы риска детей и подростков как объект профилактической деятельности, правовая защита несовершеннолетних, относящихся к группам риска.

Синонимом термина, профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, является понятие предупреждение (превенция). Объектом предупреждения противоправных действий не могут быть только противоправные действия. Их профилактика называется в криминологии специальной и проводится правоохранительными органами в отношении подростков-правонарушителей. Кроме специальной профилактики существует так называемая ранняя профилактика, которая не вытекает непосредственно из совершения правонарушений, но имеет свои основания и условия, определяющие повышенный риск противоправного поведения. Именно к области ранней профилактики и относится оказание социально-психиатрической помощи детям с проблемами развития и поведения.

Объектом «ранней профилактики» в отличии от «специальной профилактики» является предупреждение таких социальных, психологических и медико-биологических условий, которые в силу своих особенностей обладают избирательным действием к определению высокого риска безнадзорности и правонарушений.

Социально-психиатрическая помощь детям и подросткам при наличии нарушений развития, психических расстройств и патологических нарушений поведения должна оказываться, во первых, в группе риска по безнадзорности.

1.1. Социально-профилактический аспект безнадзорности несовершеннолетних.

Содержанием ранней профилактики безнадзорности является предупреждение самого факта отсутствия попечения, надзора и должного содержания со стороны родителей или законных представителей. Следовательно, к несовершеннолетним, в отношении которых организуется система ранней профилактики безнадзорности с оказанием социально-психиатрической помощи, относятся дети, оставшиеся без попечения родителей по следующим, определяемым Законом, причинам:

смерть родителей;

лишение родителей родительских прав;

ограничение родителей в родительских правах;

признание родителей недееспособными;

отказ родителей взять своих детей из воспитательных, лечебных учреждений, учреждений социальной защиты;

уклонение родителей от воспитания детей или от защиты их прав и интересов (ст. 121. Семейный кодекс РФ).

Объединение законодателем разных правовых ситуаций под одной рубрикой безнадзорности определяет следующие признаки этого понятия:

безнадзорность, по отношению к которой требуется принятие профилактических мер, характеризуется стойкой утратой родительского попечения;

признаки стойкой потери родительского попечения не могут быть только правовыми – лишение родителей родительских прав, признание родителей недееспособными. Они являются и психологическими, например, воспитательная и педагогическая запущенность, отсутствие у ребенка сформированности необходимых социальных навыков, и медико-социальными, например, признаки истязаний, задержанного или искаженного психического, личностного развития, включая клинические симптомы психических расстройств, связанные с острым или хроническим дистрессом;

специальным органом, на который по закону возлагается защита прав и интересов детей, оставшихся без родительского попечения, являются органы опеки и попечительства (Семейный кодекс РФ).

Ранняя профилактика безнадзорности несовершеннолетних должна включать:

1.Срочные меры, связанные с экстренным изъятием детей и подростков, лишившихся родительского попечения, из экстремальной ситуации;

2. Долгосрочные меры, направленные на оздоровление угрожающей для здоровья и психофизического благополучия ребенка обстановки, на восстановление соматического и психического здоровья пострадавших детей, оставшихся без попечения родителей.

Ранняя профилактика безнадзорности в связи с этим должна быть комплексной и кроме мер социальной и правовой зашиты включать меры психологической, социально-психиатрической помощи и реабилитации. На сегодняшний день такая комплексная профилактическая деятельность в рамках действующего законодательства разрабатывается, организуется и осуществляется в первую очередь органами опеки и попечительства, а остальные службы – психологическая, медицинская, специализированная социально-психиатрическая используются как вспомогательные, рабочие службы, находящиеся под контролем органов опеки.

1.2. Социально-профилактический аспект криминальной активности несовершеннолетних

Реформирование российского общества в настоящее время сопровождается достаточно широкой криминализацией разных сфер общественной жизни. Вовлечение в противоправную деятельность больших социальных групп коснулось и несовершеннолетних, как наиболее чувствительной части населения по отношению к происходящим в обществе изменениям. В детской и подростково-молодежной популяции следует выделять:

детско-подростковую среду, ориентированную на семью, школу, позитивные социальные ценности и на необходимую для жизни успешность в личностном росте, уважение к общественному порядку и закону;

детско-подростковую маргинальную среду, ориентированную на установки и позиции малых подростковых и юношеских групп, организованных по типу дворовой, уличной общности, общности привязанной к определенному клубу, дискотеке, музыкальному жанру, спортивному занятию, увлечению. В этой среде устойчивые, социально ориентированные ценности, отношения и правила поведения отсутствуют и не приветствуются; более характерной является изменчивая ориентация в интересах в зависимости от ситуации, привлекательности установок лидера группы, от влияния определенной социальной "моды" на те или иные формы отношений и поведения:

подростковую и юношескую криминальную среду, устойчиво ориентированную на криминализацию или на криминальное поведение как способ обеспечения своего психосоциального статуса, или как способ решения эгоцентрических интересов, или реже, как выражение своеобразного протеста.

Рассматривая детско-подростковую популяцию и среду через признак криминализации, необходимо отметить наибольший рост числа детей и подростков, вовлеченных именно в маргинальную область отношений и поведения. Эта среда и связанные с ней отклоняющиеся ("девиантные") формы поведения несомненно являются "знаком" переживаемого обществом кризисного периода. Для этого социально-психологического явления характерно отсутствие или утрата устойчивых целей, разрушение эмоционально и личностно значимых общественных, в том числе семейно-родительских уз. При таком подходе маргинальную подростково-юношескую среду и характерные для нее ценности, установки, правила поведения, влияющие на них биологические и психосоциальные причины, целесообразно оценивать как своеобразное "предполье" криминальных отношений. Необходимо выделить следующие особенности детско-подростковой преступности.

В настоящее время в становлении личностного самоопределения, ценностей и установок детей и подростков из "маргинальной среды" переходит к асоциальным, криминальным субкультурам. Это оказывает существенное влияние на динамику преступности несовершеннолетних, которые продолжают оставаться криминально активной категорией населения. С социально-психологической стороны психическое состояние детей из этой группы социального риска существенно отягощено педагогической запущенностью. Каждый третий подросток-правонарушитель имеет лишь начальное образование, около 1О тыс. - не имеют начального образования.

Среди преступлений подростков основную долю составляют кражи (61,3%). Однако, в настоящее время происходит смещение криминального поведения несовершеннолетних в сторону корыстно-насильственных преступлений. Так, число убийств, совершенных несовершеннолетними, за 1 год (1999-2000 г.) увеличилось на 20,3% , случаев умышленного причинения тяжкого вреда здоровью - на 27,3%, разбоев – на 6,4% , мошенничеств – на 10,3%;

Продолжает оставаться высокой криминальная активность детей, не достигших возраста уголовной ответственности. В 2000 г. количество подростков, поставленных на учет за совершение общественно опасных деяний до достижения возраста уголовной ответственности, составило 66,7 тыс. человек, 7,9 тыс., или 11,9%, из них – женского пола. Ежегодно органами внутренних дел осуществляется подготовка материалов о направлении в специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа Министерства образования в отношении 6-8 тысяч несовершеннолетних. При направлении в эти учреждения дети и подростки, совершившие общественно опасные деяния и нуждающиеся в особых условиях воспитания, в соответствии с Законом должны проходить полное медицинское обследование, включая социально-психиатрическую оценку нарушений возрастного психического развития, сопутствующих психических расстройств и личностных отклонений;

Продолжается рост правонарушений, совершаемых девушками. Их число среди несовершеннолетних, совершивших преступления, за последние 3 года увеличилось на 18,4% (в 1998 г. – 12,9 тыс., в 1999 г. – 15,1 тыс., в 2000 г. – 15,2 тыс.). Увеличивается число девочек, состоящих на учете в подразделениях по делам несовершеннолетних: в 1998 г. – 52,6 тыс., в 1999 г. – 53,6 тыс., в 2000 г. – 54,1 тыс.;

Основная часть преступлений совершается несовершеннолетними в группе (64,2%). Общее количество подростков, совершивших противоправные деяния в составе групп криминальной направленности, составило в 2000 г. 102,0 тыс. (в 1998 г. – 88,3 тыс., в 1999 г. – 106,2 тыс.). Питательной средой для групповой преступности, как правило, являются неформальные группировки молодежи, нередко враждующие между собой. По данным МВД России, в 2000 г. насчитывалось 41,5 тыс. таких группировок (в 1998 г. – 38 тыс., в 1999 г. – 42,6 тыс.), в состав которых входило в общей сложности 119,3 тыс. подростков (в 1998 г. – 113,8 тыс., в 1999 г. – 124,7 тыс.);

Около 17% несовершеннолетних совершает правонарушения в состоянии алкогольного опьянения. При этом в 2000 г. продолжилось сокращение числа подростков, состоящих на учете в органах внутренних дел за немедицинское потребление наркотических средств: в 1998 г. их было 16,6 тыс., в 1999 г. – 15,4 тыс., в 2000 г. – 15,0 тыс. Уменьшается и количество несовершеннолетних, к родителям которых применены меры административного воздействия за употребление их детьми наркотических средств: в 1998 г. их насчитывалось 21,1 тыс., в 1999 г. – 15,8 тыс., в 2000 г. – 15,4 тыс.

2. РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С БЕЗНАДЗОРНОСТЬЮ (психопрофилактический и клинический аспекты).

Психическое состояние этих детей и выявляемые у них психогенные и депривационные нарушения во многом определяются характером предшествующей социализации. Особенности семейных отношений характеризуются следующими признаками:

неполная семья (51,4%), наличие мачехи или отчима(34,4%);

частые физические наказания (42,1%);

противоречивая направленность воспитательных мер: со стороны отца, отчима - физические наказания, со стороны матери - гиперопека с потаканием или оправданием поведения (39%).

Антиобщественное поведение формируется рано, как правило, в младшем школьном возрасте. Более чем в 65% случаев стойкие асоциальные нарушения поведения сформировались и закрепились в возрасте от 7 до 12 лет. Явлениям безнадзорности предшествовало самовольное оставление школы, частые уходы из дома, случаи ранней и систематической алкоголизации.

Проблемы этой группы социально дезадаптированных детей до настоящего времени усугубляется последствиями реализации Закона "Об образовании" (1992), а именно, необоснованным переводом трудных детей на индивидуальные программы обучения; отсутствием системы мер по содействию регулярному посещению школы и сокращению числа ее покинувших. В целом количество подростков, прекративших обучение в школе и не начавших работать выросло за последние 2 года по Российской Федерации с 27% до 38%. У детей со стойкой школьной не успешностью доминируют следующие мотивы оставления школы:

45% детей покинули школу из-за конфликтов с учителями;

24% - в связи с отставанием в учебе;

38% считали себя "выгнанными".

В этой группе детей и подростков наблюдаются следующие варианты отклоняющегося (девиантного) поведения:

1. самовольное и систематическое уклонение от учебы - 74,8%;

2. уходы из дома и бродяжничество - 42,3%;

3. аутоагрессивное поведение - 1О,6%.

Для оценки медицинских профилактических мер при характеристике психического состояния детей и подростков с безнадзорностью необходимо пользоваться критериям групп психического здоровья.

Первая группа психического здоровья (частота встречаемости до 9,0 - 10,0 %).

В этой группе детей и подростков не определяется признаков психических отклонений; в прошлом не устанавливается воздействие каких-либо патологических факторов с документально подтвержденными нервно-психическими расстройствами. Безнадзорность и отклоняющееся (девиантное) поведение связано с конфликтными семейными ситуациями, школьной дезадаптацией, ситуативными социально-средовыми обстоятельствами. Признаки устойчивой социально-психологической деформации личности отсутствуют.

Вторая группа психического здоровья (частота встречаемости до 35,0%).

На период освидетельствования клинически выраженные психические расстройства отсутствуют. По анамнестическим и медицинским данным в прошлом имеются указания на бытовые травмы, инфекции, интоксикации, рецидивирующие соматические заболевания с отклонениями психосоциального развития, эпизодами невротических, аффективно-поведенческих, гипердинамических, органических (эмоционально-лабильных, астенических) расстройств. На момент обследования констатируются признаки акцентуаций характера; психологического пубертатного криза; резидуальной церебрально-органической недостаточности без стойких нарушений психических функций; задержанного психосоциального развития с личностной незрелостью, легкими эмоционально-волевыми отклонениями, ограниченностью познавательных интересов и низким общеобразовательным уровнем. Отмеченные признаки в анамнезе и статусе недостаточны для клинического диагноза. Средовая дезадаптация с безнадзорностью преимущественно связана с формирующейся социально-психологической деформацией личности и педагогической запущенностью.

В связи с медико-социальными особенностями анамнеза профилактические мероприятия по второй группе должны включать консультативную помощь для исключения патологических форм отклоняющегося (девиантного) поведения. Данная форма консультативной психопрофилактической помощи может осуществляться по определению Суда или по указанию комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав в связи с направлением несовершеннолетнего с безнадзорностью и различными формами асоциальных действия в специальную школу или профессионально-техническое училище закрытого типа Министерства образования. Порядок и последовательность этих действий законодательно определены Федеральным законом "Об государственной системе профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" (1999)

Третья группа психического здоровья (частота встречаемости составляет до 30,0% случаев).

Средовая дезадаптация детей с безнадзорностью и девиантным поведением сочетается с психическими нарушениями пограничного уровня - резидуальная экзогенно-органическая патология, психический и дисгармонический инфантилизм, повторяющиеся патохарактерологические реакции и патохарактерологическое формирование личности. Отсутствуют признаки психического заболевания или клинически выраженной декомпенсации патологического состояния. Семейная, школьная дезадаптация сочетается с парциальной адаптированностью в микросоциальной среде асоциально ориентированных сверстников.

При устойчивой компенсации латентных, субклинических нервно-психических нарушений и парциальной средовой адаптации оказание консультативной и лечебно-профилактической помощи должно осуществляться с постановкой на консультативный учет в психоневрологическом диспансере. Сохраняется возможность применения мер принудительного воспитания в специальных образовательных учреждения (школы, ПТУ) закрытого типа для детей с девиантным поведением.

Четвертая группа психического здоровья (частота встречаемости составляет от 15 до 17,0% случаев).

Нарушения поведения с безнадзорностью носят патологический характер, определяется клинически выраженными состояниями (отдаленные последствия раннего органического поражения головного мозга, формирующаяся психопатия, патологический пубертатный криз). Средовая дезадаптация охватывает сферу и семейных, и школьных, и межличностных отношений.

Меры медицинской профилактики включают стационарное диагностическое обследование и коррекционное лечение в детском, подростковом психиатрических стационарах. При компенсации патологических расстройств возможно последующее направление в специальное образовательное учреждение закрытого типа для детей и подростков с девиантным поведением. При этом в направительной документации необходимы указания на рекомендации психопрофилактического и психокоррекционного характера для врачей-психиатров и психологов специальных коррекционных школ для детей с девиантным поведением.

Пятая группа психического здоровья (частота встречаемости составляет от 5,0 до 6,0%).

Патологические формы поведения с безнадзорностью сопровождаются клинически выраженной декомпенсацией патологического состояния, признаками патологического процесса с малопрогредиентным течением без признаков обострения и дефекта (органический процесс с малопрогредиентным или регредиентным течением) или с признаками обострения или с дефектом. По тяжести состояния применение мер принудительного воспитания невозможно; ведущими являются меры динамичного психиатрического наблюдения при вторичности мер социально-профилактического учета. Направление в специальные (коррекционные) школы противопоказано.

Следовательно, ранняя диагностика нервно-психического состояния детей и подростков с безнадзорностью и девиантным поведением выявляет достаточно высокий удельный вес психических отклонений (49,0 - 50,0 %). На первом месте по частоте выступают проявления резидуальной церебрально-органической недостаточности с компенсированными церебрастеническими расстройствами и парциальной интеллектуальной недостаточностью, редуцированным психоорганическим синдромом (35,0%); на втором - признаки аномально-личностных свойств с чертами возбудимости, волевой неустойчивости и гипертимности при формирующихся психопатиях, а также повторяющиеся патохарактерологические реакции (24,О%); на третьем - различные проявления задержки психического развития с выраженной когнитивной недостаточностью, парциальной эмоционально-личностной незрелостью и психофизическим инфантилизмом (20%). Частота встречаемости невротических расстройств (ночные страхи, астенические симптомы с энурезом, нейроциркуляторная дистония с гиперэстезией, раздражительной слабостью) составляет 10,0% - 11,0% случаев). Анализ медико-социальных данных позволяет отметить следующие особенности психической болезненности.

Во первых, полиморфизм психических отклонений, который включает и устойчивые патологические состояния, и проявления ретардированного, дисгармонического психического дизонтогенеза в сочетании с психогенными расстройствами непсихотического характера и аддиктивным (алкоголь, токсико-наркотические средства) поведением.

Во вторых, высокий уровень микросоциальной, педагогической запущенности (более чем в 2/3 случаев).

Таким образом, при клинико-психологическом исследовании у детей и подростков с безнадзорностью и девиантным поведением выявляются следующие личностно-психологические особенности, которые должны учитываться при психопрофилактической и психокоррекционной работе:

высокий уровень функциональной неграмотности с когнитивным дефицитом, неразвитостью познавательных способностей;

преобладание неустойчивого типа социально-психологической личностной деформации с антиобщественной направленностью поведения;

повышенный уровень агрессивных форм поведения со следующими особенностями:

а) высокая аффективная заряженность,

б) склонность к импульсивным реакциям на фрустрирующие ситуации;

в) низкий уровень стимулов, вызывающих агрессивные формы

реагирования;

г) малодифференцированная направленность реакций агрессивного типа.

Одновременно отмечаются черты гиперактивности, снижения самоконтроля, повышенной тревожности и неустойчивой самооценки. В

целом агрессивные формы поведения имеют преимущественно гетероагрессивную направленность. Выраженность микросоциальной и педагогической запущенности с признаками формирующейся социально-психологической деформации достигает 65 - 70% случаев.

Часто наблюдаемые психогенные расстройства проявляются в следующих типах нарушений: ситуационные аффективно-личностные реакции, невротические реакции и фиксированные невротические расстройства, повторяющиеся патохарактерологические реакции и формирующиеся патологические формирования характера (возбудимый, неустойчивый варианты).

3. РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С КРИМИНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ (психопрофилактический и клинический аспекты).

Среди подростков-правонарушителей число лиц с психической патологией, включая нарушения возрастного психического развития, составляет менее 50% случаев.

Структура психической патологии имеет следующие особенности:

на первом месте по частоте встречаются признаки резидуальной церебрально-органической недостаточности с редуцированным психоорганическим синдромом, включая симптомы церебрастенических расстройств и интеллектуальной недостаточности различной степени выраженности (30%- 34,0%);

на втором - полиморфные признаки задержки психического развития с парциальной интеллектуальной недостаточностью, эмоционально-личностной незрелостью, а также пограничные формы умственной отсталости (28,0%);

на третьем - признаки аномально-личностных свойств при формирующихся психопатиях и повторяющиеся патохарактерологических реакциях (20-21,0%);

на четвертом - ранняя алкоголизация с формированием первичного патологического влечения; смешанные варианты алкоголизации в сочетании с проявлениями наркотизма и токсикомании (17,0 - 20,0 %). Частота встречаемости невротических расстройств составляет менее 5,0% случаев.

При сравнительном анализе детей и подростков с безнадзорностью и детей и подростков с криминальной активностью необходимо отметить следующее:

отягощенность психического состояния в обеих группах симптомокомплексами, характерными для раннего органического поражения головного мозга;

большую отягощенность подростков-правонарушителей, проявлениями задержанного психического развития и пограничных форм умственной отсталости;

большую отягощенность второй группы по признакам симптоматического алкоголизма и аддиктивного поведения.

Комплексный анализ полученных данных позволяет отметить следующие особенности психической болезненности у детей и подростков с криминальной активностью:

полиморфизм психических расстройств, который включает и устойчивые патологические состояния, и проявления ретардированного, дисгармонического психического дизонтогенеза в сочетании с психогенными расстройствами непсихотического характера и аддиктивным (алкоголь, токсико-наркотические средства) поведением;

полиморфизм вариантов противоправного поведения;

социально-психологические личностные свойства у подростков-правонарушителей чаще включали черты личной активности, самостоятельности, инициативности и сочетались с устойчивыми негативными личными качествами с асоциальной направленностью установок. Для группы подростков-правонарушителей с психическими отклонениями более характерной оказалась структура личности с неустойчивостью личностных отношений и интересов, аморфностью ценностных ориентаций и мотиваций.

Социально-психиатрический анализ показывает, что вне зависимости от природы выявляемых психических расстройств (патология характера, отдаленные последствия органического поражения головного мозга, психозы) и коморбидных (параллельно существующих) симптомокомплексов нарушений возрастного психического развития у большинства детей и подростков с криминальной активностью наблюдаются черты личностной деформации по асоциальному типу. Для нее характерны следующие признаки:

отсутствие интереса к познавательной деятельности и, связанная с семейной и педагогической запущенностью, когнитивная дефицитарность, которая может при поверхностной оценке производить впечатление умственной отсталости, особенно, если эта дефицитарность осознанно или неосознанно утрируется. При этом, как правило, отмечается сохранная социальная ориентировка в сочетании с умением манипулировать другими людьми или использовать внешние обстоятельства в свою пользу;

отсутствие способности к эмпатии (сочувствию, сопереживанию), недостаточность глубины эмоциональных отношений, равнодушие к чувствам других людей в сочетании с неспособностью устанавливать и поддерживать эмоционально насыщенные, стабильные отношения;

стремление к получению простых удовольствий без определенного волевого усилия и труда. Эта особенность может сочетаться с повышенным стремлением к замещению чувства пустоты состоянием измененного настроения, вызываемого алкоголем, токсиконаркотическими средствами;

неустойчивое настроение со склонностью к раздражительности, гневливым реакциям, состояниям безмотивного внутреннего напряжения в сочетании с неадекватным, аффективно усиленным реагированием по агрессивному типу на конфликтные ситуации; наклонность к индивидуальной и особенно групповой жестокости;

индифферентное или пренебрежительное отношение к общечеловеческим ценностям, облегченное усвоение навыков асоциального поведения и общий социально-правовой нигилизм;

выраженная эгоцентричность с чувством правомерности своего асоциального поведения и постоянным стремлением к его оправданию или обвинению окружающих в последствиях своих поступков;

отсутствие глубоких личностных реакций с чувством вины за серьезные социальные последствия своих проступков;

повышенная подверженность влиянию взрослых правонарушителей или групповому воздействию.

Набор этих признаков в соответствии с критериями Международной классификации психических болезней 1О пересмотра (МКБ-1О) характеризует так называемое диссоциальное расстройство личности у взрослых. Опыт работы с детьми-правонарушителями позволяет констатировать формирование этих признаков у детей уже в возрасте 1О-11 лет.

В младшем школьном и подростковом периодах они имеют:

неустойчивый, факультативный характер;

значительно чаще, чем у подростков сочетаются с признаками когнитивной дефицитарности, а также задержанным психическим развитием с чертами психического инфантилизма.

4. ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ВОЗРАСТНОГО ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ПОВЕДЕНИЯ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ С БЕЗНАДЗОРНОСТЬЮ И КРИМИНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ.

В связи с тем, что нарушения поведения являются ведущей причиной для социально-профилактических воздействий и определения характера социально-психиатрической помощи, первым шагом должно являться разделение каждой из форм дисоциального поведения (девиантное с безнадзорностью, криминальное) на непатологические и патологические типы.

Непатологический тип не связан психическими расстройствами или нарушениями психического развития (психическим дизонтогенезом) и не является их следствием. Непатологическое асоциальное поведение обусловлено социальными факторами и формируются по психологическим и психосоциальным механизмам. Оно может также наблюдаться у детей и подростков с нетяжелыми последствиями ранних резидуальных органических поражений головного мозга, акцентуациях характера, дисгармонически протекающем пубертатном кризе, который сочетается с педагогической и социальной запущенностью.

Патологические формы поведения, как правило, болезненно мотивированны и возникают при измененной эмоциональности, истинных нарушениях влечений, выраженных личностных расстройствах. Патологическое диссоциальное поведение в соответствии с критериями МКБ-10 расценивается как расстройство социального поведения (F 91.0-3). При его диагностике используются следующие критерии:

стереотипность, повторяющийся характер асоциальных действий;

стойкость и неоднократное совершение их за определенный период (не менее 6 месяцев);

направленность поведения на нарушение основных прав окружающих и социальных норм, законов, включая такие действия, как физическая жестокость, использование опасных предметов, оружия, умышленное причинение вреда, насильственные действия, в том числе сопровождающиеся запугиванием, вымогательством, издевательством.

В соответствии с требованиями МКБ-10 необходимо разделение этих действий на три основные группы:

расстройства поведения, ограниченное рамками семьи (F91.0),

социализированные расстройства поведения (F91.1),

несоциализированные расстройства поведения (F91.2).

Выделенные расстройства поведения не являются собственно клиническими признаками, поэтому их оценка, особенно при решении диагностических и реабилитационных задач, должна опираться на многоосевую квалификационную систему. Это необходимо потому, что кроме клинических признаков существенным является выделение значимых социальных проблем, которые несовершеннолетний испытывал в семье, школе, своем окружении, а также проблем, связанных с отклонениями в возрастном психическом и личностном развитии, соматическом здоровье. Для того, чтобы объединить все эти данные, необходимо использовать многоосевую классификационную систему.

Первая ось – клинические психиатрические симптомы, исключая расстройства психологического развития, или собственно психические расстройства.

Вторая ось – общие и специфические расстройства психологического развития, включая нарушения развития речи, психомоторных, школьных, социальных навыков и расстройства поведения.

Третья ось – уровень интеллектуального развития с оценкой умственной отсталости и сопутствующими нарушениями поведения.

Четвертая ось – оценка соматического здоровья и дефектов, которые оказывают влияние на психические и поведенческие расстройства.

Пятая ось – оценка социальной ситуации развития, которая имела отношение к формирующимся психическим расстройствам и отклонениям психического развития.

Шестая ось – характер социального и психологического функционирования в последние шесть месяцев с оценкой нарушений межличностных отношений в семье, в школе, со сверстниками, которые причинно связаны с проблемами психологического развития или психическими расстройствами.

При формулировании многоосевого диагноза необходимо кроме нозологически-синдромологической оценки определить ведущую проблему ребенка и психосоциальные факторы, которые могут способствовать успеху при оказании лечебной или коррекционно-реабилитационной помощи. Указанный диагностический подход является первым шагом в алгоритме консультативно-диагностической и реабилитационной работы с детьми и подростками, имеющими диссоциальные расстройства. Вторым шагом следует считать проведение собственно коррекционно-реабилитационной работы. На этом этапе многоосевого многофункционального диагноза уже недостаточно, и он должен быть дополнен личностно-ориентированным подходом. При этом диссоциальное поведение уже понимается не как клинический признак, а как реакция личности ребенка на диссонанс его взаимоотношений с ближайщим окружением. Наиболее общими комплексными проблемами, которые одновременно выступают терапевтическими и реабилитационными «мишенями», являются:

несформированность «Я» со слабостью внутреннего контроля, внешней импульсивностью поведения;

низкий порог эмоционального реагирования с внутренним напряжением, тревогой, облегченным включением конфликтных психологических переживаний;

ограниченный и стереотипный набор реакций на любую фрустрацию или конфликт;

облегченное возникновение сопутствующих психосоматических расстройств или более полиморфных поведенческих нарушений, например, аддиктивное поведение со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, демонстративное суицидальное поведение.

В терапевтическую программу несомненно должны включаться и способы воздействия на коморбидные психопатологические нарушения, например, гипердинамические расстройства поведения, признаки редуцированного или развернутого психоорганического симптомокомплекса с органическими эмоционально-лабильными, когнитивными расстройствами, аффективные нарушения с сопутствующими сомато-вегетативными дисфункциями. Соотношение в диссоциальном поведении симптомов коморбидных психопатологических расстройств и личностной составляющей определяет соотношение лекарственных и психокоррекционных воздействий в терапевтической программе. Ограниченность диагностической установки на нозологически- синдромологическом принципе приводит к тому, что терапевтическое воздействие чаще не касается личностного аспекта и остается симптоматическим.

Психолого-педагогическая помощь детям и подросткам с диссоциальными личностными расстройствами должна осуществляться как совокупность социально-профилактических, психокоррекционных и реабилитационных мер. Она должна быть обращена к механизмам психологической защиты, повышения форм позитивной личностной активности, к организации социально-психологической поддержки и направлена на формирование навыков разрешения конфликтов неагрессивным путем, на расширение адаптивных возможностей ребенка и вторичную переработку диссоциальных личностных установок. Эти задачи не могут быть решены средствами краткосрочной психокоррекционной и реабилитационной помощи, так как относятся к необходимости изменения достаточно фиксированных личностных структур. Они также не могут быть решены без выведения ребенка с устойчивыми асоциальными формами поведения из среды, которая поддерживает у него асоциальные механизмы реагирования. Наиболее оптимальным методами и средствами для такой работы располагают в настоящее время работники специальных школ для детей с девиантным поведением Министерства образования РФ. Процесс коррекционно-реабилитационной помощи в этих учреждениях разделяется на следующие этапы:

1. Этап диагностики ведущих проблем ребенка с асоциальным поведением и нарушений возрастного психического развитиия с учетом личностных свойств и факторов риска нарушений социального функционирования.

2. Этап специальной психотерапевтической помощи для группы эмоционально травмированных детей и подростков.

3. Этап педагогической коррекции различных форм отставания в обучении.

4. Этап неспецифической психокоррекционной помощи и социально-психологической поддержки.

Указанные этапы представляют единую технологическую цепь психолого-педагогической и социальной реабилитации детей и подростков с асоциальным поведением. Она осуществляется на принципах междисциплинарного взаимодействия педагогов, школьных психологов, психиатров с психотерапевтической направленностью в своей работе и социальных работников. Личностно-ориентированный комплексный подход позволяет подойти к решению этой проблемы.

Эффективность метода.

Критериями отбора детей и подростков для обоснования предлагаемого социально-психиатрического подхода являлись следующие признаки: 1. совершение правонарушений до возраста достижения уголовной ответственности (14 лет); 2. стойкая социальная дезадаптация с постановкой на учет в отделениях профилактики правонарушений несовершеннолетних органов внутренних дел (ОППН); 3. наличие клинически выраженных признаков пограничных психических расстройств, обусловленных ранними церебрально-органическими поражениями резидуального характера (134 чел.; ср. возраст - 15,1 года); формирующимися психопатиями (77 чел.; ср. возраст - 17,6 года) и психогенными расстройствами, связанными с прямыми десоциализирующими влияниями - семейная депривация, насилие и жестокое обращение, дидактогеническая школьная среда (11О чел.; ср. возраст -16,8 года). Определяющий принцип подхода к изучению проблемы - социально-клинический. Для определения достоверности различия величин учитывались: одна стандартная ошибка - р (среднеквадратичное отклонение) выборочной частоты Р; одна стандартная ошибка коэффициента корреляции, 95% доверительный интервал для этих величин, коэффициенты парной корреляции, коэффициенты множественной корреляции.

Непрерывная и ступенчатая комплексная коррекционно-реабилитационная работа в условиях специальной школы в течение 2-3 лет дает результаты с эффективностью на уровне 65-7О% случаев с отсутствием рецидива правонарушений. Такая эффективность свидетельствует о тяжести проблем коррекции диссоциальных личностных расстройств у детей и подростков-правонарушителей. Поэтому так важен тезис: лучше предупреждать, чем исправлять.

Врач-психиатр, психотерапевт Пережогин Лев Олегович, к.м.н.
мобильный тел. 773-9306